Hypertension 2008
A legutóbbi vizsgálatok szoros kapcsolatot mutattak ki az agy és a vese mikrovaszkuláris károsodása és a pulzusnyomás vagy az artériás merevség között. A kis és nagy artériák károsodása közötti ördögi kör megtörésében nem minden anyag egyformán jó, ahogy Prof. Dr. Stéphan Laurent (Farmakológiai Tanszék és Inserm U872, Georges Pompidou Európai Kórház, Párizs, Franciaország), az ESH elnöke mondja az ESH elnöki előadásában.
Pulzushullámsebesség és központi nyomás
Az artériák merevsége és hullámvisszaverődése ma már elfogadott, mint az öregedő társadalmak növekvő szisztolés és pulzusnyomásának legfontosabb meghatározói. Az aorta merevségének noninvazív mérését a carotisfemorális pulzushullámsebesség (PWV) segítségével a 2007-es ESH/ESC irányelvek a magas vérnyomás kezelésére ajánlják az artériás károsodás mértékének értékelése és a vérnyomáscsökkentő kezelés intenzitásának adaptálása céljából.
A PWV mérése általánosan elfogadott, mint a legegyszerűbb, noninvazív, robusztus és reprodukálható módszer, amellyel az artériás merevség meghatározható. A carotis-femorális PWV közvetlen mérés, és megfelel az artériás rendszer széles körben elfogadott propagatív modelljének. A PWV-t általában a “lábtól lábig” sebesség módszerrel mérik különböző hullámformákból. A hullám “lábát” a diasztolé végén határozzák meg, amikor a hullámfront meredek emelkedése kezdődik. A tranzitidő a hullám “lábának” egy ismert távolságon való áthaladásának ideje. Ezeket általában transzkután nyerik a jobb közös nyaki verőéren és a jobb combartérián (azaz a “carotis-femorális” PWV-nél), és a két hullámforma lábai között mért késleltetési időt (Δt, vagy tranzitidő) mérik. A PWV-t a következőképpen számítják: PWV = D (méter)/Δt (másodperc).
Az aorta és az aorta-iliákiális pálya mentén mérve a klinikailag legjelentősebb, mivel az aortát és annak első ágait “látja” a bal kamra, és így ők felelősek az artériás merevség legtöbb patofiziológiai hatásáért. A karotisz-femorális PWV-t használták a legtöbb olyan epidemiológiai vizsgálatban, amely az aorta merevségének a CV eseményekre vonatkozó prediktív értékét bizonyította.
Az augmentációs index
Az artériás nyomás hullámformája a kamrai kontrakció által létrehozott előre irányuló nyomáshullám és egy visszavert hullám összetétele. A hullámok a perifériáról, főként az elágazási pontokon vagy az impedancia-eltérés helyein reflektálódnak. A fiatal alanyok rugalmas érrendszerében, mivel a PWV alacsony, a visszavert hullám diasztolé során hajlamos visszaérkezni az aorta gyökeréhez. Az idősebb személyek merev artériái esetében a PWV emelkedik, és a visszavert hullám korábban érkezik vissza a központi artériákhoz, hozzáadódva az előremenő hullámhoz, és növelve a szisztolés és pulzusnyomást. Ezt a jelenséget az augmentációs index (AIx) segítségével lehet számszerűsíteni, amelyet a második és az első szisztolés csúcs (P2-P1) közötti különbségként határoznak meg, a pulzusnyomás százalékában kifejezve.
A centrális augmentációs index és a centrális pulzusnyomás független prediktív értéket mutatott a végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegek összhalálozásának, valamint a CV eseményeknek a perkután koszorúér-beavatkozáson átesett betegek és a CAFÉ vizsgálat hipertóniás betegei esetében.
A helyi pulzusnyomás (PP) károsító hatását jól kimutatták a nagy artériákra, és kisebb mértékben a kis artériákra. Az emelkedett PP serkentheti a mikrocirkuláció hipertrófiáját, remodellezését vagy ritkulását, ami az átlagos áramlással szembeni ellenállás növekedéséhez vezet. A közelmúltban végzett vizsgálatok szoros kapcsolatot mutattak ki az agy és a vese mikrovaszkuláris károsodása és a pulzusnyomás vagy az artériás merevség között. Valóban, szignifikáns és független kapcsolatot mutattak ki a karotisz merevsége és a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) között enyhe vagy közepesen súlyos krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, a brachiális pulzusnyomás és a GFR között soha nem kezelt izolált szisztolés hipertóniában szenvedő idős betegeknél, valamint az artériás merevség és a kognitív károsodás között egy geriátriai ambulanciára járó idős személyeknél.
Egy megtörendő ördögi kör
A kis és nagy artériák károsodása közötti ördögi kör a következőkkel példázható:
- a kis artériák fal-lumen arányának növekedése és ritkulása az átlagos vérnyomás emelkedésének fő tényezői;
- a magasabb átlagos vérnyomás viszont növeli a nagy artériák merevségét, az artériafal merev komponenseinek magas vérnyomásszinteken történő terhelése révén;
- a megnövekedett nagy artériás merevség az egyik fő meghatározója a megnövekedett PP-nek, ami viszont károsítja a kis artériát, ahogy fentebb láttuk, és kedvez a bal kamrai hipertrófia, a carotis intima-media megvastagodás és a plakkrepedés kialakulásának.
A célszervi károsodás ezen különböző típusai összefüggést mutattak a CV eseményekkel. A vérnyomáscsökkentő kezelésnek meg kell törnie ezt az ördögi kört, hogy növelje a célszervi károsodás visszafordításának és a CV-események kockázatának csökkentésének lehetőségét. E tekintetben nem minden farmakológiai osztály egyenlő. Az ACE-gátlókról, az angiotenzin II receptor antagonistákról, a diuretikumokról és a kalciumcsatorna-blokkolókról többször kimutatták, hogy csökkentik az artériás merevséget, a centrális vérnyomás- és augmentációs indexet, valamint a kis artériák károsodását. Ezzel szemben a nem vazodilatáló béta-blokkolóknak ellentétes hatásuk van, azaz növelik a centrális BP-t és az augmentációs indexet, és nem csökkentik a kisartériák károsodását.
Ezek a farmakodinamikai adatok párhuzamba állíthatóak a nagy kimenetelű klinikai vizsgálatokkal. A LIFE és vizsgálatokban a lozartán-, illetve amlodipin alapú kezelések hatékonyabbnak bizonyultak az atenolol-alapú kezeléseknél a CV-események csökkentésében. Ezek az adatok együttesen arra is utalnak, hogy a brachiális artériás felvételeken alapuló terápia túlbecsülheti a bétablokkoló gyógyszerek központi aorta szisztolés BP-re gyakorolt hatását, és alábecsülheti az ACE-gátlók, az angiotenzin II receptor antagonisták, a diuretikumok és a kalciumcsatorna-blokkolók hatékonyságát.