Egy eset
Egy 65 éves férfi idősek otthonának lakója produktív köhögéssel, lázzal és alacsony vérnyomással kerül a sürgősségi osztályra, és közösségben szerzett tüdőgyulladást diagnosztizálnak nála. A kórtörténetében dohányfogyasztás, magas vérnyomás és jobb oldali középső agyi artériás stroke szerepel. Felvételi laboreredményei 9,0 g/dl-es hemoglobinszintet mutatnak. A felvételt követő napon hipotenziója megszűnt, és két liter intravénás folyadék és antibiotikum után sokkal jobban érzi magát. A hemoglobinszintje azonban 7,9 g/dl. Vérzésre utaló jelek nincsenek. Kell-e transzfúziót adni ennek a kórházi betegnek?
Áttekintés
A kórházi orvosok gyakran találkoznak azzal a klinikai kérdéssel, hogy mikor adjunk vörösvérsejt-transzfúziót. Akut vérveszteségben, krónikus vérveszteségben, krónikus betegség okozta vérszegénységben és hemolitikus anémiában szenvedő egyének gyakran kapnak transzfúziót. A konzulensként dolgozó kórházi orvosoktól megkérdezhetik, hogy mikor kell perioperatívan transzfúziót adni a betegeknek.
A becslések szerint az Egyesült Államokban transzfundált vörösvértestek akár 25%-a nem megfelelő.1-4 Sok orvos a transzfúziót nem objektív leletek, hanem egy szám alapján végzi. A túlhasználat gyakori a vörösvérsejtek széles körű elérhetősége, a szövődmények ritkaságának hite és a beteg nem transzfúziója esetén fellépő káros kimeneteltől való alaptalan félelem miatt.
A tachycardia, az alacsony vérnyomás és a csökkenő oxigénszaturáció olyan jelek, amelyeket a klinikusok felhasználhatnak a transzfúzióról szóló döntés meghozatalakor. A szöveti hipoxiához társuló elektrokardiográfiás változások <5 g/dl hemoglobinszint mellett is előfordulhatnak egészséges felnőtteknél. Vizsgálatok szerint a mortalitás és a morbiditás <5,0 és 6,0 g/dl közötti szinteknél gyorsan nő.5 Jelenleg nem létezik diagnosztikus szerológiai teszt a szöveti hipoxiára, ami a vörösvértestek adásának fiziológiai oka.
A vörösvérsejt-transzfúzió életmentő terápia lehet, azonban nem jóindulatú beavatkozás. Becslések szerint a transzfúziós reakciók 10%-a jár valamilyen mellékhatással.6 A vörösvérsejtek alkalmazása a betegeket hemolitikus transzfúziós reakcióknak, fertőzéseknek és a transzfúzióval összefüggő akut tüdőkárosodásnak teszi ki.7,8 Emellett szükségtelen gazdasági kiadások merülnek fel, és egy szűkös erőforrást vonnak el más betegektől.
A kórházi orvosoknak képesnek kell lenniük a vörösvérsejt-transzfúzió indikációinak leírására, és érteniük kell az alkalmazás mellett és ellen szóló bizonyítékokat. Azok az orvosok, akik tisztában vannak a vörösvértestek használatának kockázataival és előnyeivel, általában kevesebb vért transzfundálnak, mint azok, akik kevésbé tájékozottak. 9, 10
Az adatok áttekintése
Általános eredmények: A vörösvérsejt-transzfúzió hosszú története ellenére, amely 1818-ig nyúlik vissza, amikor James Blundell sikeresen megmentett egy szülés utáni vérzésből kivérző nőt, kevés bizonyíték gyűlt össze annak megfelelő alkalmazásáról. Az 1980-as években a humán immunhiányos vírus felfedezése a vérkészítmények biztonságával kapcsolatos aggodalmakat váltott ki. Ez kutatásokat és vitát serkentett a vörösvérsejt-transzfúziós gyakorlatról, és a szakirodalom egyre nagyobb része nem támogatta az önkényes kiváltó okból történő transzfúziót, például a “10/30-as szabályt”, amely 10 g/dl hemoglobinra vagy 30%-os hematokritra vonatkozott.9
A megfigyelési tanulmányok aggodalmat keltettek azáltal, hogy a vörösvértestek használatához morbiditást és mortalitást kapcsoltak. Az 1 958 sebészeti beteg között, akik vallási okokból elutasították a vértranszfúziót, a mortalitás növekedett, ha a hemoglobinszint <6,0 g/dl volt. A 7,0 g/dl-nél magasabb hemoglobinszintek nem mutattak megnövekedett mortalitást.11 Egy nemrégiben készült átfogó áttekintés 272 596 sebészeti, traumás és intenzív osztályos beteget vett figyelembe 45 megfigyelési tanulmányban. Az áttekintés végpontokat tartalmazó tanulmányokat tartalmazott, beleértve a mortalitást, a fertőzéseket, a többszervi diszfunkciós szindrómát és az akut légzési distressz szindrómát, és arra a következtetésre jutott, hogy a transzfúzió magasabb megbetegedési és halálozási kockázattal jár.12 (lásd 1. ábra, 20. o.)
A transzfúzióval kapcsolatos magasabb fertőzési arányok a műtét utáni traumás, akut sérült, gasztrointesztinális rákos betegeknél, akiket műtenek, a koronária bypass műtét, csípőműtét, égés, kritikus betegség, valamint a lélegeztetést igénylő betegeknél fordultak elő. (lásd 2. ábra, 21. o.)12 A megnövekedett fertőzési kockázat valószínűleg a vörösvérsejt-transzfúzió által kiváltott átmeneti immunrendszeri depressziónak köszönhető. A posztoperatív kolorektális műtéti betegek és az intenzív osztályon fekvő betegek hosszabb kórházi tartózkodása összefüggésbe hozható a transzfúzióval.13
kattintson a nagy verzióért
1. ábra: A vértranszfúzió és a halálozás kockázata közötti összefüggés (esélyhányados és 95%-os konfidencia
A kevés randomizált, kontrollált vizsgálat metaanalízise a vörösvértestek korlátozó alkalmazását támogatja. A bizonyítékok túlnyomó része a Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC) vizsgálatból származik.14 Ez a kritikus állapotú orvosi és sebészeti betegek körében végzett randomizált kontrollvizsgálat a restriktív stratégiát (transzfúziós trigger <7,0 g/dl) bizonyította, és ugyanolyan hatékony volt, mint a liberális transzfúziós stratégia (transzfúziós trigger <10,0 g/dl). (lásd 3. ábra, 22. o.) Sőt, a vizsgálat restriktív ágában a kevésbé beteg és 55 év alatti betegek halálozási aránya alacsonyabb volt, mint a liberálisan transzfundált betegeké.15 A mai napig nincs olyan kórházi alapú randomizált kontrollvizsgálat, amely az anémiás, nem intenzív orvosi betegek kimenetelét értékelte volna.
Ezek a bizonyítékok egyre nagyobb konszenzust hoztak létre arról, hogy a vér restriktív felhasználása jobb betegkilátásokat eredményez. A nem szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegek esetében a bizonyítékok arra utalnak, hogy a legtöbb beteg tolerálja a 7,0 g/dl-es hemoglobinszintet.5
Szívbetegek
A kísérleti és klinikai bizonyítékok arra utalnak, hogy a szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegek kevésbé tolerálják az anémiát. A koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki kedvezőtlen kimenetel, mint a koszorúér-betegségben nem szenvedő betegeknél, ha nem kapnak vörösvérsejt-transzfúziót.11,16.
kattintson a nagy verzióért
2. ábra: A vérátömlesztés és a fertőző szövődmények kockázata közötti összefüggés (esélyhányados )
A szívizomnak a szöveti oxigénkivonási arányhoz képest magasabb az oxigénkivonási aránya, ezért érzékenyebb az anaemiára.17,18. A szívbetegség jelenléte magasabb küszöbértéket igényelhet a vérátömlesztéshez; a pontos ajánlott küszöbérték azonban továbbra is ellentmondásos. A restriktív vörösvérsejt-transzfúziós stratégia (a hemoglobinszint 7,0 g/dl és 9,0 g/dl között tartása) biztonságosnak tűnt a legtöbb kritikus állapotú, szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegnél.14
Az adatok ellentmondásosabbak az akut koronária szindrómában (ACS) szenvedő betegek esetében. Egyes tanulmányok a mortalitás növekedését találták, egy másik pedig arra a következtetésre jutott, hogy az ACS csökkent a vörösvértestek használatával.19-21 További kutatásokra van szükség annak meghatározására, hogy mikor kell vörösvértesteket adni koszorúér-betegségben szenvedő betegeknek.
Gasztrointesztinális vérzés
A gyomor-bélrendszeri (GI) vérzés esetén a transzfúzióról szóló döntésnél figyelembe kell venni a vérzés helyét és etiológiáját, a kezelések elérhetőségét és a vérzés folytatódásának kockázatát. Miután a vérveszteséget kontrollálták, döntést kell hozni a vérszegénység kezeléséről. Jelenleg egyetlen tanulmány sem vizsgálta azon betegek kimenetelét, akik akut vagy krónikus GI-vérzés miatt kaptak és nem kaptak vért.
Azt sem vizsgálták, hogy a krónikus GI-vérvesztés esetén mikor kell transzfúziót adni a betegeknek. Az akut GI-vérzésben és kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegek vizsgálatai a mortalitás növekedését mutatták ki, de nem ismert, hogy a specifikus transzfúziós kiváltó okok alkalmazása befolyásolja-e az eredményeket ebben a csoportban.
kattintson a nagy változathoz
3. ábra: Kaplan-Meier becslések a túlélésre az intenzív osztályra való felvételt követő 30 napban a korlátozó stratégiájú és a liberális stratégiájú csoportokban
A GI-vérzéses betegeknél a szakértők szerint a vörösvértestek alkalmazását a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján kell meghatározni. Szívbetegséggel nem rendelkező betegek esetében a definitív kezelést és a vérveszteség megszűnését követően ritkán van szükség vörösvérsejt-transzfúzióra, kivéve, ha a hemoglobin <7,0 g/dl.22
vissza az esethez
Az esetünkben leírt betegnél nem szabad transzfúziót végezni, kivéve, ha a szöveti hipoxémia klinikai jelei vagy tünetei vannak. Vérszegénységének megfelelő kivizsgálását kell kezdeményezni, és ha etiológiát azonosítottak, végleges kezelést vagy beavatkozást kell alkalmazni.
Végeredmény
Hacsak nincsenek szöveti hipoxia klinikai jelei, tüneti vérszegénység vagy <7,0 g/dl hemoglobin, vörösvérsejt-transzfúzió nem javasolt, kivéve, ha a betegnek aktív ACS-e vagy jelentős alapbetegsége van. TH
Dr. Dressler az atlantai Emory Egyetemi Kórház általános belgyógyászati osztályának programigazgató-helyettese, az orvostudomány adjunktusa. Dr. VanderEnde az Emory Egyetemi Kórház atlantai Általános Belgyógyászati Osztályának orvostudományi adjunktusa.
4. Palermo G, Bove J, Katz AJ. A vérhasználat mintái Connecticutban. Transfusion. 1980;20(6):704-710.
5. Carson JL, Reynolds RC. A transzfúziós küszöbérték keresése. Hematology. 2005;10(Suppl 1):86-88.
6. Walker RH. Különjelentés: transzfúziós kockázatok. Am J Clin Pathol. 1987;88(3):374-378.
7. Blajchman MA, Vamvakas EC. A transzfúzióval terjedő fertőzések folyamatos kockázata. N Engl J Med. 2006;355(13):1303-1305.
8. Spiess BD. A transzfúzió kockázatai: outcome focus. Transfusion. 2004;44(Suppl 12):4S-14S.
10. Wilson K, MacDougall L, Fergusson D, Graham I, Tinmouth A, Hebert PC. A nem megfelelő transzfúzió orvosok általi csökkentésére irányuló beavatkozások hatékonysága: mit lehet megtudni a szakirodalom szisztematikus áttekintéséből. Transfusion. 2002;42(9):1224-1229.
12. Marik PE, Corwin HL. A vörösvérsejt-transzfúzió hatékonysága a kritikusan beteg betegeknél: az irodalom szisztematikus áttekintése. Crit Care Med. 2008;36(9):2667-2674.
14. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicentrikus, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat a transzfúziós igényekről a kritikus ellátásban. Transfúziós követelmények a kritikus ápolásban vizsgálók, Canadian critical care trials group. N Engl J Med. 1999;340(6):409-417.
16. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al. A hemoglobinszintek és a klinikai kimenetel összefüggése akut koronária szindrómákban. Circulation. 2005; 111(16):2042-2049.
19. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. A vérátömlesztés és a klinikai kimenetel kapcsolata akut koronária szindrómás betegeknél. JAMA. 2004; 292(13):1555-1562.
21. Hebert PC, Fergusson DA. Eljutnak-e a transzfúziók a lényeghez? JAMA. 2004;292(13):1610-1612.
22. Hearnshaw S, Travis S, Murphy M. A vérátömlesztés szerepe a felső és alsó bélrendszeri vérzések kezelésében. Best Pract Res Clin Gastroenterology. 2008;22(2):355-371.