Molecular and Clinical Oncology

Introduction

Amyloidosis is a rare progressive disorder thatincludes a group of diseases characterized by accumulation ofpathologic deposits of amyloids in the tissues. Az amiloidok azonos monomer egységekből álló fehérjepolimerek. A kóros amiloidok általában rosszul hajtogatott fehérjékből képződnek. Az intracellulárisan vagy extracellulárisan elhelyezkedő amiloidok lerakódásai károsítják a szervek normális működését. Több mint 23 olyan fehérje van, amely in vivo amiloidrostokat képezhet (1).

Az amiloidózisnak két fő típusa van, a szisztémás és a lokalizált. A lokalizált amiloidózis ritka, és általában a fej-nyaki régióban fordul elő, főként a gégében és a légcsőben (2,3). A nyelv érintettsége gyakori a szisztémás amiloidózisban, és lehet diffúz makroglossia formájában vagy lokalizált(4-7).A lokalizált nyelvi amiloidózis rendkívül ritka. Ez a tanulmány egy ritka esetet mutat be a nyelvalap szintjén lokalizált amyloidosisról, valamint áttekinti a lokalizált amyloidosisra vonatkozó fontos irodalmi szempontokat.

Egy 36 éves nőt, akinél a méh miómák miatt dysmenorrhea és menorrhagia fordult elő, eredetileg méheltávolítás céljából vettek fel a bukaresti “Queen Mary” kórházba (Románia).Panasza dysmenorrhea és menometrorrhagia volt. A méh ultrahangvizsgálata összhangban volt a 45/6/44 mm-es méh mióma diagnózisával. A nőgyógyászok nem végeztek műtétet. A beavatkozást nehézkes intubáció miatt befejezték. A méh elváltozásának biopsziája nem állt rendelkezésre.Az intubációs kísérlet során egy jobb oldali nyelvdaganatot észleltek, ami megnehezítette az intubációt, így a méheltávolítást megszakították. Ezt követően a beteget a bukaresti “Queen Mary” Kórház fül-orr-gégészeti (ENT) osztályára utalták további kivizsgálásra.

A bemutatáskor a beteg nem számolt be nehézlégzésről, dysphoniáról, dysphagiáról, hemoptysisről vagy dysartriáról. A beteg nem számolt be fogyásról, lázról, hidegrázásról, ízületi fájdalomról, bőrelváltozásokról, kiütésekről, zsibbadásról vagy paresztéziáról. A kórtörténet elemzése során 10 évvel korábban kezelt tüdőtuberkulózist (a tuberkulózis elleni kezelés befejeződött, és a beteg teljesen felépült), hiperkoleszterinémiát, gyomorfekélyt és méh miómát találtak. A fizikális vizsgálat a nyelvalapon, a jobb oldalon sárgás csomót mutatott ki. A massza nem volt letapadható és puha természetű. Rugalmas endoszkópiát végeztek, amely kb. 2-3 cm átmérőjű és kb. 1 cm vastagságú, a jobb völgycsontot elfoglaló tömeget mutatott ki (1. ábra).

A fej-nyaki MRI kontrasztanyaggal és anélkül egy polipoid, kiálló tömeget mutatott ki, amelynek hossza/szélessége/mélysége 20/7/17,8 mm volt a nyelv alján, a jobb oldalon, részben elfoglalva a jobb völgycsontot, az invázió nyilvánvaló jelei nélkül (2. ábra). A daganatból biopsziát végeztek egy biopsziás fogó segítségével, és több biopsziás töredéket nyertek a daganatból.

A durva vizsgálat több, változó méretű, 0,5/0,5/0,3 cm és 0,5/0,5/0,5/0,5 cm közötti, viaszos, keményítőszerű, áttetsző és szilárd állagú szövetdarabot mutatott ki. A hematoxilin és eozin festést követő mikroszkópos vizsgálat acelluláris, extracelluláris, eozinofil és homogén mátrixanyag szubepithelialis lerakódásait mutatta ki; limfocitákból és plazmasejtekből álló ritkás gyulladásos infiltrátumot azonosítottak. Kongóvörös festést végeztek, amely vörös homogén szubepithelialis lerakódásokat mutatott ki (3. ábra). A vörös homogén szubepithelialis lerakódások polarizált fényben (nagyítás, x40 és x4) almazöld kettőstöréssé változnak (4. ábra). Az immunhisztokémiai festés pozitív volt CD20-ra, ami B-limfocitákra és könnyűláncú lambda-amiloid lerakódásokra utal, és negatív volt amiloid lerakódásokra.

A konzultáló hematológus elvégezte az amiloidózis thorogén értékelését, beleértve a mellkasröntgent, 2Dechokardiogramot, NT-pro-brain natriuretic peptidet, májfibrózist, immunelektroforézist és Schirmer-tesztet. Mindezen tesztek eredményei a normál tartományon belül voltak, és nem mutattak rendszerszintű betegségre utaló jeleket. A beteg elutasította a zsírszöveti biopsziát.

Diszkusszió

Az amyloidosis osztályozása gyakran klinikopatológiai kritériumokon alapul. E séma szerint i) az elsődleges amiloidózis szisztémás, de nincs azonosítható oka (I. táblázat); ii) a másodlagos amiloidózis szisztémás, és gyakran krónikus betegség, például tuberkulózis vagy rheumatoid arthritis okozza; iii) a myeloma multiplexhez társuló amiloidózis multiszisztémás; és iv) a lokalizált amiloidózisra jellemző, hogy nincs bizonyíték a szisztémás amiloidózisra vagy az alapul szolgáló krónikus betegségre. Figyelemre méltó, hogy számos lokalizált amiloidózisos esetet társítottak Sjögren-szindrómával (8,9).

Az amyloidosis modern osztályozása kémiai és a lerakódott fehérje típusán alapul, és AA vagy AL amyloidosisnak minősül. Az “A” az amiloidot jelenti, amelyet a fibrilláris fehérje rövidítése követ. Például a könnyűláncú fibrilláris fehérjéket “L” rövidítéssel jelölik; így az ALamyloidosis a könnyűláncú amyloidosisra utal (10). Az AL-amyloidosis akkor fordul elő, amikor a csontnyíl kóros antitesteket termel, amelyeket nem tud lebontani. Az antitestek amiloidként rakódnak le a szövetekben, és zavarják a normális funkciókat. Az AA a szérum A amiloidózist jelöli.

A szisztémás amiloidózist az amiloidlerakódások különböző típusai határozzák meg, a következők szerint: i) Az AA amiloidózis, amelynek előfutára a szérum A amiloid, a leggyakoribb szisztémás amiloidózis, és általában a májat, a veséket és a lépet érinti(11). Számos reumatológiai betegségben, hematológiai malignus betegségekben, autoimmun betegségekben, hematológiai malignus betegségekben (Hodgkin-kór és nem-Hodgkin-limfóma és myeloma multiplex), reumatológiai betegségekben (rheumatoid arthritis, Bechterew-kór és juvenilisidiopathiás arthritis), autoimmun betegségekben (psoriasis és psoriaticus arthritis) játszik szerepet. A korábban kezelt tuberkulózist és a visszatérő légúti fertőzések miatti krónikus gyulladást tartották felelősnek az AA amiloidózisért (12). ii) Az AL (könnyűláncú) amiloidózis a szisztémás amiloidózis egy másik típusa, amelyben a prekurzor fehérje egy klonális immunglobulin könnyűlánc vagy könnyűláncú fragmentum. Az érintett szervek általában a szív, a vesék, a gyomor-bélrendszer, a légutak és a perifériás idegrendszer. iii) Az AHamyloidosis az immunglobulin nehézlánc-szekvenciáinak fibrillái által keletkezik. Létezik még transthyretin amyloidosis (ATTR),béta 2 mikroglobulin amyloidosis (Abeta2M) és aszisztémás amyloidosis egyéb típusai.

A lokalizált amyloidosis a különböző szövetekben lévő rostok helyi termelődésével és lerakódásával jön létre. A lokalizáltamyloidosisban a plazmasejtek könnyűláncú immunglobulinokat választanak ki, amelyek féloldalasak és helyileg rakódnak le (13-15).A lokalizált AL-amyloidosis (“amyloidoma”) valódi plazmasejtes daganatot és nem pszeudotumort jelent. Pontosabban, bár a lokalizált AL-amyloidosis a klasszikus definíció szerint tumornak tűnik, az alapvető elváltozás egy plazmasejt klonális expanziója formájában kialakuló neoplazma (3). A lokalizált amiloidózis kialakulási helyei közé tartozik a húgyhólyag, a légcső, a hörgők, a gége, a gyomor-bélrendszer, a szemüreg, a mandulák, a nyirokcsomók és a bőr. Az amiloidózis egyik legjobban tanulmányozott lokalizált típusa az Alzheimer-kórra jellemző, az agyszövetben lokalizált típus(16).

A lokalizált amiloidózis pontos etiológiája még nem ismert. Tekintettel arra, hogy az amiloidózis általában nyálkahártyákban alakul ki, azt feltételezik, hogy a szöveti plazmasejtek elhúzódó reakciója a környezeti antigénre az első lépés(17). Ezek a reaktív sejtek fokozzák az immunglobulin könnyű láncok termelését, amelyek amiloidogének. Úgy tűnik, hogy ezeknek az immunglobulin könnyűláncoknak a makrofágok általi átalakulása oldhatatlan fibrillákká kulcsfontosságú lépés az amiloidoma kialakulásában. Ezt az elméletet támasztja alá az a tény, hogy az óriássejtek gyakori leletnek számítanak a lokalizáltamyloidoma eseteiben (3).

A fej-nyaki lokalizált amyloidosisban a gége a leginkább érintett szerv. Szemben a szisztémás amiloidózissal, amelyben a nyelv érintettsége gyakori, ami a nyelv kiterjedt megnagyobbodásához, az úgynevezett makroglossiához vezet (5), a nyelv ritkán jelenik meg a lokalizált amiloidózisban, és kisszámú esetről számoltak be (7), és a fehérje lerakódások helyi felhalmozódásának csomóiban nyilvánulhat meg(18). A legkiterjedtebb esetsorozatot a Mayo Klinika publikálta 2013-ban; 42 év alatt 6 esetben számoltak be lokalizált nyelvi amiloidózisról(7).

Az amiloidózis klinikai gyanúja hisztológiai megerősítést igényel (19). A lokalizált orális amyloidózisok többsége könnyen biopsziázható helyi érzéstelenítésben. A szövetbiopszia és a mikroszkópos vizsgálat általában elegendő a diagnózis felállításához. A fénymikroszkópos hematoxilinnal és eozinnal festett amiloid homogén, eozinofil, amorf anyagként jelenik meg. Kongóvörössel történő festést követően és polarizált fénybe helyezve azonban almazöld kettőstörést mutat. Ha az eredmény pozitív, a következő lépés az amiloidózis altípusának megállapítása lenne.Ezt általában szérum vagy vizelet immunofixációs elektroforézissel vizsgálják, hogy klonális rendellenességet keressenek. Negatív eredmény esetén az immunhisztokémia hasznos a K orlamda fényláncok megtalálására a klonális rendellenesség – AL és az amiloid At – megerősítésére az AA megerősítésére. Mindazonáltal ez a fajta vizsgálat sem nem specifikus, sem nem pontos. A jövőbeni vizsgálatokat nagyobb betegcsoporton kell végezni a megbízhatóbb eredmények érdekében (20).

Az orális lokalizált amyloidosis könnyen megtalálható a nyelven, amely lehet diffúzan megnagyobbodott makroglossia miatt vagy csomós lerakódásként (21). Ha a rendellenesség kiterjedt, a nyelv általában elveszíti rugalmasságát és kemény, repedezett, fekélyes és esetenként vörös és fájdalmas lehet.A nyelv funkciózavara jelen van, ami zavarja a beszédet, a rágást és a nyelést. A makroglosszia ritka az AA típusban és gyakoribb az AL típusban, bár az amyloid típusának és a klinikai megjelenés típusának összekapcsolása nem ajánlott. A szövettani megerősítéshez szövetbiopszia kötelező.

Az amiloidózisdiagnózisra vonatkozó jelenlegi ajánlások a következők: i) a Congo-vörös festés jelenleg az arany standard az amiloid kimutatására; ii) az amiloid típusát mikroszkóposan vagy immunhisztokémiailag kell azonosítani, nem kizárólag klinikai vagy DNS-vizsgálatok alapján; iii) az immunhisztokémiát óvatosan kell végezni, és az amiloidózis gyanúját a beutalóközpontokban kifinomultabb módszerekkel kell kiegészíteni (22).

Az AL-amyloidosisban szenvedő betegek prognózisa a betegség kiterjedésével függ össze. A lokalizált amiloidózis prognózisa kiváló, és ritkán fejlődik szisztémás betegséggé. Egy 30 év alatt 606 lokalizált amiloidózisos esetet vizsgáló tanulmány kimutatta, hogy csak egy esetben alakult ki szisztémás AL(4,23). Ezért a lokalizált formában szenvedő betegek általában nem igényelnek szisztémás kezelést.A kezelés lehet szupportív vagy lokalizált. A leggyakoribb megközelítések közé tartozik a helyi kimetszés, abláció vagy klinikai megfigyelés. Az amyloidoma sebészi kimetszése vagy ablációja általában a választott kezelés, és tüneti kezelésre javallt a légutak átjárhatóságának biztosítása érdekében; azonban a kiújulás gyakori, és felülvizsgálatra lehet szükség (24).

A nyelvi amyloidoma a lokalizált amyloidosis ritka megjelenési formája. Korábban korlátozott számú lokalizált amiloidózisról számoltak be, amely a nyelvet is érintette(2,3), ellentétben a szisztémás amiloidózissal, amely gyakran érintheti a nyelvet (4-7).

Ez a tanulmány egy ritka lokalizált nyelvi amiloidomát mutat be. A kórtörténet, a fizikális leletek, a fej-nyaki MRI-leletek és a szövettani eredmények figyelembevételével, Congo-vörös festéssel a nyelvalap lokalizált lambdalánc-amyloidosisának diagnózisát állítottuk fel. Bár az aktív tbc szisztémás amiloidózissal jár együtt (2,12), mivel a beteg teljesen felépült, és a vizsgálatok nem mutatták ki szisztémás amiloidózis jeleit, az amiloidózist lokalizáltnak tekintették.

A lokalizált amiloidózis általában nem fejlődik szisztémás érintettséggé, és a prognózis kiváló. A választott kezelés a sebészi reszekció; azonban a klinikai követés is elvégezhető, ha a légutak nem veszélyeztetettek. A jelenlegi esetben az itt bemutatott terápiás terv eredetileg a tumor lézeres vagy elektrokauteres eltávolítása volt, szuszpenziós laringoszkópia mellett; a beteg azonban elutasította. Az eljárás előnyeit és hátrányait részletesen megvitattuk a beteggel. A beteg ekkor visszautasította a kezelést, és további klinikai megfigyelésre irányuló nyomon követést szerveztek. A beteg 2 éves nyomon követése nem mutatott semmilyen változást a daganat méretében vagy további tüneteket.

Összefoglalva: i) a nyelv lokalizált amiloidózisának esetei továbbra is ritkák; ii) a szisztémás vizsgálat diagnózisának bizonyítékokon kell alapulnia, és szükségesek a vizsgálatok az amiloidózis szisztémás okainak kizárására; iii) bár a lokalizáltamyloidomáknak lokális tömeghatása lehet, a prognózis összességében jó; és iv) a lokalizált amiloidózis etiopatogenezise még nem egyértelmű, és további vizsgálatok szükségesek.

Acknowledgements

Nem alkalmazható.

Finanszírozás

Nem kaptunk finanszírozást.

Az adatok és anyagok elérhetősége

A jelen tanulmány során keletkezett vagy elemzett valamennyi adat szerepel a közzétett cikkben, vagy indokolt kérésre a levelező szerzőtől elérhető.

A szerzők hozzájárulása

Minden szerző (GM, AE, DE, AOD, SGD, DPV, CN, DASés MM) részt vett a tanulmány kidolgozásában és tervezésében. GM, AEés MM közreműködött a mintavételben. DC, AOD, SGD és DPV végezték a statisztikai elemzést. DC, AOD, GM, SD, DPV és MMkészítette és írta a kéziratot. AOD, DC, DAS és CN tanácsot adtak a kísérleti tervezéssel kapcsolatban, értelmezték az eredményeket és kritikusan átdolgozták a kéziratot. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a kézirat végleges változatát.

Etikai jóváhagyás és hozzájárulás a részvételhez

Az adatbázishoz való hozzáférést e vizsgálat céljából a bukaresti “Szent Mária” Klinikai Kórház etikai bizottsága hagyta jóvá. Mivel a kórház, ahová a betegeket felvették, oktatókórház, a kórházunkba felvett valamennyi beteg írásos beleegyező nyilatkozatot írt alá, amelyben beleegyezik, hogy orvosi adataik felhasználhatók tudományos vizsgálatokban.

A beteg beleegyezése a közzétételhez

A vizsgálatban való részvételt a beteg jóváhagyta, és beleegyezését adta az itt bemutatott beteginformációk közzétételéhez.

Kompetitív érdekek

DAS a folyóirat főszerkesztője, de nem vett részt személyesen a bírálati folyamatban, és nem volt befolyása a cikk végső döntésének megítélésében.A többi szerző kijelenti, hogy nincs konkurens érdeke.

	Buxbaum JN: The systemic amyloidoses. CurrOpin Rheumatol. 16:67-75. 2004.PubMed/NCBI Cikk megtekintése : Google Scholar
	Kerner MM, Wang MB, Angier G, CalcaterraTC és Ward PH: Amyloidosis of the head and neck. A UCLA tapasztalatainak klinikopatológiai vizsgálata, 1955-1991. ArchOtolaryngol Head Neck Surg. 121:778-782. 1995.PubMed/NCBI Cikk megtekintése : Google Scholar
	Westermark P: Localized AL amyloidosis: Asuicid neoplazma? Ups J Med Sci. 117:244-250. 2012.PubMed/NCBI Cikk megtekintése : Google Scholar
	Mahmood S, Sachchithanantham S, Bridoux F,Lane T, Rannigan L, Foard D, Sayed R, Patel K, Fontanna M, WhelanC, et al: Risk of Progression of localised amyloidosis to systemicdisease in 606 patients over 30 years. Blood. 122(3143)2013.View Article : Google Scholar
	van der Wal N, Henzen-Logmans S, van derKwast WA és van der Waal I: Amyloidosis of the tongue: A clinicaland postmortem study. J Oral Pathol. 13:632-639. 1984.PubMed/NCBI Cikk megtekintése : Google Scholar
	Pentenero M, Davico Bonino L, Tomasini C,Conrotto D és Gandolfo S: Localised oral amyloidosis of thepalate. Amyloid. 13:42-46. 2006.PubMed/NCBI
	O’Reilly A, D’Souza A, Lust J és Price D: Localized tongue amyloidosis: A single institutional case series.Otolaryngol Head Neck Surg. 149:240-244. 2013.PubMed/NCBI Cikk megtekintése : Google Scholar
	Moon AO, Calamia KT és Walsh JS: Nodularamyloidosis: Review and long-term follow-up of 16 cases. ArchDermatol. 139:1157-1159. 2003.PubMed/NCBI Cikk megtekintése : Google Scholar
	Biewend ML, Menke DM és Calamia KT: Thespectrum of localized amyloidosis: A case series of 20 patients andreview of literature. Amyloid. 13:135-142. 2006.PubMed/NCBI Cikk megtekintése : Google Scholar
	Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, CohenAS, Frangione B, Ikeda SI, Masters CL, Merlini G, Saraiva MJ andSipe JD: A primer of amyloid nomenclature. Amyloid. 14:179-183.2007.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar
	Hazenberg BP: Amyloidosis: A clinicaloverview. Rheum Dis Clin North Am. 39:323-345. 2013.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar
	Balwani MR, Kute VB, Shah PR, Wakhare Pand Trivedi HL: Secondary renal amyloidosis in a patient ofpulmonary tuberculosis and common variable immunodeficiency. JNephropharmacol. 4:69-71. 2015.PubMed/NCBI
	Berk JL, O’Regan A és Skinner M: Pulmonális és tracheobronchiális amyloidosis. Semin Respir Crit CareMed. 23:155-165. 2002.PubMed/NCBI Cikk megtekintése : Google Scholar
	Charlot M, Seldin DC, O’Hara C, Skinner Mand Sanchorawala V: Localised amyloidosis of the breast: a caseseries. Amyloid. 18:72-75. 2011.PubMed/NCBI Cikk megtekintése : Google Scholar
	O’Regan A, Fenlon HM, Beamis JF Jr, SteeleMP, Skinner M és Berk JL: Tracheobronchiális amyloidosis. A BostonUniversity tapasztalatai 1984 és 1999 között. Medicine (Baltimore).79:69-79. 2000.PubMed/NCBI Cikk megtekintése : Google Scholar
	Hardy J és Selkoe DJ: The amyloidhypothesis of Alzheimer’s disease: Progress and problems on the road to therapeutics. Science. 297:353-356. 2002.PubMed/NCBI Cikk megtekintése : Google Scholar
	Krishnan J, Chu WS, Elrod JP és FrizzeraG: Tumoral presentation of amyloidosis (amyloidomas) in softtissues. Jelentés 14 esetről. Am J Clin Pathol. 100:135-144.1993.PubMed/NCBI Cikk megtekintése : Google Scholar
	Kubota K, Ito R, Furudate K, Kon T,Nakagawa H és Kobayashi W: Localized AL amyloidosis of the tongue:A case report and literature review. J Oral Maxillofac Surg MedPathol. 29:142-145. 2017. View Article : Google Scholar
	Thompson L és Bishop J: Head and NeckPathology. 3. kiadás. Egy kötet a sorozatban: Foundations inDiagnostic Pathology. Elsevier, 2019.
	Binmadi N, Intapa C, Chaisuparat R, AkeelS, Sindi A és Meiller T: Immunophenotyping Oral Amyloidosis forhe Precise Identification of the Biochemical Forms: ARetrospektív tanulmány. Open Dent J. 12:1036-1042. 2018. View Article : Google Scholar
	Picken MM: Amyloidosis-where are we nowand where are we heading? Arch Pathol Lab Med. 134:545-551.2010.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar
	Yamagata K and Bukawa H: Oral localisedamyloidosis. In: Amyloidosis – An Insight to Disease of Systems andNovel Therapies. IntechOpen, London, 2011. https://www.intechopen.com/books/amyloidosis-an-insight-to-disease-of-systems-and-novel-therapies/oral-localized-amyloidosis.Accessed 2011. november 16.
	Girnius S: A szisztémás éslokalizált amyloidózis áttekintése. Rev Health Care. 4:231-247. 2013.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar
	Wald MH: Clinical studies of secondaryamyloidosis in tuberculosis. Ann Intern Med. 43:383-395.1955.PubMed/NCBI View Article : Google Scholar