Szakértői kommentár: “
Köszönöm a lehetőséget, hogy hozzászólhattam ehhez a figyelemre méltó esethez. Dicséret a sürgősségi ellátónak, aki ezt a fontos diagnózist figyelembe vette a differenciáldiagnózisában, és ágy melletti ultrahangos képességeiket használta a gyanú megerősítésére. (Jedi-szerű!) Nagyon lenyűgöző, több okból is: az aorta disszekciót ritkán említik az akut mentális állapotváltozás differenciálásakor (mivel a disszekciós lebenyek nem mindig befolyásolják a koponya véráramlását); az ultrahangképeket ebben az esetben nehéz megszerezni, és fejlett szolgáltatói készségeket képviselnek; és az újraélesztés szokásos tevékenységi üteme, mint amilyen ebben az esetben elképzelhető, általában nem alkalmas a gyors, jó minőségű, kihívást jelentő ultrahangképek megszerzésére. Mindezen okok miatt üdvözlöm a rezidenseket ebben az esetben a csodálatos klinikai éleslátásukért és diagnosztikai képességükért. Egy igazi, kiemelkedő eset.
Malcolm Gladwell Outliers című könyvében felteszi a kérdést, hogy “mi különbözteti meg a magasan teljesítőket”. Ebben az esetben a szolgáltató esetében egyetérthetünk azzal, hogy ő egy kiemelkedő teljesítményt nyújtó személy a fent felsorolt nyilvánvaló okok miatt: szokatlanul átgondolt differenciáldiagnózis + fejlett ultrahangkészség + a képesség, hogy másokat félreállítson az útból, hogy az újraélesztés közepette elvégezze az ultrahangot. Szélesebb körvonalakkal festve, ez egy szokatlan betegség szokatlan kezelését jelenti, amelynek szokatlan megjelenése van.
Az aorta disszekció önmagában is, egy kiugró eset. Az aorta disszekció előfordulási gyakorisága valahol a 100 000-ből 1 az 1 000 000-ből nagyságrendben van, ami nem mindennapi betegséggé teszi (ilyen alacsony előfordulási gyakoriság mellett megdöbbentő, hogy társadalmunkban olyan sok kiugró személy halt meg aorta disszekcióban, mint Lucille Ball, King George II, James Holbrook, John Ritter és Alan Thicke).
A sürgősségi orvosok büszkék arra, hogy a nem mindennapi betegségeket figyelembe veszik a differenciáldiagnózisainkban. Mindig leszakad az ég, hacsak nem bizonyítjuk az ellenkezőjét, igaz? Sürgősségi osztályunkon naponta több tucat beteg jelentkezik mellkasi fájdalommal, és minden egyes ilyen beteg esetében figyelembe vesszük a mellkasi fájdalom hat olyan okát, amelyeknél 24 órán belül a legmagasabb a halálozási arány: akut koszorúér-szindróma, tenziós pneumothorax, tüdőembólia, szívtamponád, nyelőcsőrepedés és… aorta disszekció. Ezek közül több nem gyakori betegség, de mindegyiket figyelembe kell vennünk minden mellkasi fájdalommal küzdő betegünknél, mert mind a hat diagnózis potenciálisan kezelhető az akut helyzetben.
A probléma nem az, hogy elfelejtjük figyelembe venni az aortadisszekciót, hanem inkább az, hogy elfelejtjük, hogy az aortadisszekció nem gyakori megjelenési formája van. Igen, mindannyian korán megtanuljuk az orvosi egyetemen, hogy az aorta disszekció “klasszikus” megjelenési formája a magas vérnyomású betegnél a hátba sugárzó, szakító mellkasi fájdalom. De ennél a betegségnél a “klasszikus” nem jelenti azt, hogy “gyakori”. Ehelyett arra hívnám fel a figyelmét, hogy az aorta disszekció gyakran a “klasszikus” megjelenési formától jelentős eltérésekkel jelentkezik: ha úgy tetszik, egy szokatlan megjelenési formával.
Mint a rezidens fenti hozzászólásában, egy nagy tanulmány szerint a betegek 2/3-ánál inkább éles, mint szakító fájdalom jelentkezik, a betegek 2/3-ánál a fájdalom nem sugárzik a hátba, és 5-ből majdnem 1 betegnél szubakut fájdalom jelentkezik. A radiológiai szakirodalomban számos tanulmány található, amely dokumentálja a “klasszikus” mellkasröntgenleletek szokatlan megjelenését, amelyek többsége utólag, a mellkas CT elvégzése után derül ki. Néhány (de nem minden) betegnek neurológiai panaszai vannak, néhány (de nem minden) betegnek rendellenes perifériás véráramlás van legalább egy végtagban… érti, mire akarok kilyukadni. A 15 éves gyakorlatom során úgy gondolom, hogy a “klasszikus” prezentáció – vagy a szokatlan prezentáció – variációi a normálisak.
Itt van néhány módszer a szokatlan prezentáció problémájának leküzdésére:
Koponyafájdalom + magas vérnyomás…#thinkaortadissectio.
Mellkasi fájdalom + alacsony vérnyomás…#thinkaortadissectio.
Mellkasi fájdalom + rendellenes pulzus…#thinkaortadissectio.
Mellkasi fájdalom + neurológiai tünetek…#thinkaortadissectio.
Súlyos mellkasi fájdalom + rossz válasz a fájdalomcsillapítókra…#thinkaortadissectio.