Nyomási fekélyek / dekubiti

I. Amit minden orvosnak tudnia kell.

A nyomási fekély a bőr és az alatta lévő lágyrészek elhalásának lokalizált területe, amelyet a csontos kiemelkedés és a külső felület közötti, hosszabb ideig tartó, csillapítatlan nyomás okoz.

A nyomási fekélyt három tényező kombinációja okozhatja: az extrinsic erők (nyomás, súrlódás vagy nyírás), a károsodott véráramlás és a szövetminőség romlása. Úgy vélik, hogy a hosszan tartó kompresszió okozta elégtelen véráramlás reperfúziós sérülést eredményez, amikor a vér újra bejut a szövetbe. A folyamatos nyomás első 30 percében hiperémia (bőrpír) alakul ki. Ha a nyomást nem csökkentik, 2-6 órán belül iszkémia következik, amely végül nekrózishoz vezet. A hiperémia visszafordulása körülbelül 1 órát vesz igénybe, az iszkémia azonban 36 órát igényel a változások megszűnéséhez.

Más néven is ismert: Decubitus fekély vagy felfekvés

II. Diagnosztikai megerősítés: Biztos, hogy a betegnek nyomási fekélye van?

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) – Staging of Pressure Ulcers:

1. stádium: A bőr sértetlen, felületes, nem hólyagosodó bőrpír.
2. stádium: A károsodás érinti a felhámot és kiterjed a bőrre; úgy néz ki, mint egy horzsolás vagy fekély, hólyag.
3. stádium: Teljes vastagságú bőrveszteség és kiterjed a bőr alatti szövetre, nem hatol be a fasciába vagy az izomzatba.
4. stádium: Teljes vastagságú bőrveszteség, kiterjedt izom-, ín- és/vagy csontsérüléssel.
Nem stádiumos: Szénfoltok (barna/fekete) vagy elhalt szövetek/elhalt hámréteg (sárga, szürke, zöld, barnásbarna, barna film) borítja.
Mély szöveti sérülés: Az ép bőr lila vagy bordó színű, lokalizált területe vagy vérrel teli hólyag a mögöttes szövet sérülése miatt. Úgy néz ki, mint egy mély zúzódás.

A. Előzmények I. rész: Mintázatfelismerés:

Nem fertőzött nyomási fekélyek:

Vörösödés a csontos kiemelkedések felett VAGY;
nyitott seb a csontos kiemelkedések felett;
fájdalom.

Fertőzött nyomási fekélyek:

Nyílt seb csontos kiemelkedések felett;
fájdalom;
szagos;
nagy mennyiségű vízelvezetés vagy genny;
láz;
hipotónia.

A tipikus betegünk:

Időskorú egyének több társbetegséggel (pl. koszorúér-betegség, cerebrovaszkuláris esemény maradék hemiparézissel, előrehaladott demencia, cukorbetegség, krónikus vesebetegség), vagy fiatalabb, neurológiai vagy pszichiátriai betegségben szenvedő egyének, akik csökkent orális bevitellel, megváltozott mentális állapottal (hyper- vagy hypo-delirium) és/vagy lázzal és a fertőzés egyéb jeleivel kerülnek kórházba.

B. Előzmények 2. rész: Prevalencia:

Évente körülbelül 2,5 millió nyomási fekélyt kezelnek, a prevalencia és az incidencia az ellátási környezettől függően változik. Az akut ellátásban a nyomásfekélyek előfordulása 0,4% és 38% között, a prevalencia pedig 10% és 18% között mozog az Egyesült Államokban. Egyes becslések szerint az Egyesült Államokban a nyomási fekélyek kezelésére fordított összes kiadás évente 11 milliárd dollárra tehető. A nyomási fekélyek különösen gyakoriak a törékeny, multimorbid betegeknél, akik általában idősek és mozgáskorlátozottak, valamint a fiatalabb, gerincvelő-sérült vagy bénult betegeknél.

C. Előzmények 3. rész: Versenyző diagnózisok, amelyek nyomási fekélyt utánozhatnak.

A bőrfekélyeknek számos különböző típusa létezik, különböző mögöttes patofiziológiai mechanizmusokkal. A nyomási fekélyekhez hasonlónak tűnő fekélyek közé tartoznak a diabéteszes fekélyek, az iszkémiás fekélyek, a vénás fekélyek, a rosszindulatú fekélyek, a hipertóniás fekélyek és az üszkösödés. A fekély elhelyezkedése hasznos tényező a fekélytípusok megkülönböztetésében. Definíció szerint a nyomási fekély tartós külső nyomás hatására keletkezik, ezért tipikus területeken, például csontos kiemelkedéseken kell előfordulnia. Más fekélyek különböző mechanizmusok révén jönnek létre:

A diabéteszes fekélyek leggyakrabban a lábon a neuropátia és az érelégtelenség miatt másodlagosan kialakuló ismételt traumás területeken fordulnak elő.

Az iszkémiás fekélyek/érelégtelenségi fekélyek leggyakrabban az alsó végtagokon fordulnak elő. Ezek a fekélyek fokozott fájdalommal járnak terheléskor, és a tünetek enyhülnek, amikor a végtag nyugalomban vagy függő helyzetben van. A sebet körülvevő bőr gyakran feszes, szőrhullással.
A vénás fekélyek leggyakrabban a térd és a boka között (különösen a medialis és lateralis malleoli között) fordulnak elő. Általában nem jár súlyos fájdalommal, hacsak nem fertőzött; és a seb körül a bőr hiperpigmentációjával járó dermatitis van.
A metasztatikus növekedésből származó rosszindulatú fekélyek az előrehaladott rák jelei. Néha nehéz lehet megkülönböztetni őket, és a vénás fekélyhez hasonlóan jelenhetnek meg. Bőrbiopszia indokolt lenne, ha a seb körülbelül 2-3 hónapos kezelés után sem mutatja a gyógyulás jeleit.
A hipertóniás fekélyek nagyon ritkák, és cukorbetegséghez és nem kontrollált magas vérnyomáshoz társulnak. Leggyakrabban közvetlenül a boka és/vagy az Achilles-ín oldalsó oldala felett fordulnak elő mindkét lábon.
A gangréna általában a test disztális területein/végtagjain található, ahol a vérellátás károsodik, ami nekrózishoz vezet. Az érintett területek zöldre, feketére vagy sárgásbarnára színeződnek.

D. Fizikális vizsgálati leletek.

Sebek értékelése:

Dokumentálja a seb helyét: Vizsgálja meg a nagy kockázatú helyeket –

hanyatt fekvő betegnél: a fej nyakszirtje, lapocka, könyök, fenék, sarok, lábujjak.
ülve fekvő betegnél: fej, lapocka, keresztcsont, fenék, sarok.
oldalon fekvő betegnél (oldalirányban): fül, váll, könyök (külső oldal), csípő, mindkét térd, boka, sarok.

A sebet az NPUAP irányelvei alapján osztályozza, és a következőket kommentálja –

Felület – a fekély hossza, szélessége és mélysége. Használjon szondát az aláásás vagy a szinuszjáratok mélységének meghatározásához.
A seb kinézete – nekrotikus szövet, szaruréteg, hámlás, granulációs szövet jelenléte.
Vérzés – mennyisége, szagának mértéke, típusa (gennyes, szerosangvinózus), színe, vérzés.
Cellulitis – a legtöbb gyógyuló seb körüli vékony erythemás perem megkülönböztetése. Keresse az érzékenységet, melegséget, bőrpírt, különösen, ha a sebkörnyék körül van progresszió.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat (ha van ilyen) kell elrendelni a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A nyomási fekély diagnózisa tisztán klinikai jellegű; a diagnózishoz nem szükségesek laboratóriumi vizsgálatok. A laboratóriumi vizsgálatok azonban értékesek lehetnek a társbetegségek hosszú távú kezelésében, amelyek befolyásolhatják a sebgyógyulást, valamint az olyan szövődmények kezelésében, mint a fertőzés. Ezek közé tartozhatnak:

teljes vérkép és differenciálvizsgálat (CBC) a vérszegénység vagy leukocitózis felmérésére;
alapanyagcsere-panel (BMP) a veseműködési zavarok felmérésére;
albumin/prealbumin a sebgyógyuláshoz szükséges tápláltsági állapot felmérésére;
hemoglobin A1c a glükózszabályozás felmérésére;
májfunkciós vizsgálatok (LFT) a májbetegség értékelésére;
Erythrocyte sedimentation rate/C-reaktív protein (ESR/CRP) az osteomyelitis értékelésére vagy monitorozására;
vér-, seb- vagy csonttenyésztés, ha fertőzés progressziójának gyanúja merül fel.

Milyen képalkotó vizsgálatokat (ha van ilyen) kell elrendelni a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A fekélyek diagnosztizálásához nincs szükség képalkotó vizsgálatokra. Ha a jelek és tünetek alapján felmerül a gyanú a mögöttes csontvelőgyulladásra, MRI-t, csontvizsgálatot vagy CT-vizsgálatot kell elrendelni az értékeléshez.

F. A diagnózishoz kapcsolódó túlhasznált vagy “elpazarolt” diagnosztikai vizsgálatok.

Sebtenyészetek – a sebekből vett tampontenyészetek gyakran nem segítenek a fertőzést okozó organizmusok meghatározásában, és gyakran polimikrobiálisak.

III. Alapértelmezett kezelés.

A nyomás enyhítése:

A nyomás enyhítése az első számú prioritás. A betegeket kórházi felvételkor ne helyezzük ágynyugalomra, hacsak nem feltétlenül szükséges. Rendeljen el fizikoterápiát a beteg számára. Ha a beteg ágyhoz kötött vagy mozgásában korlátozott (pl. szélütés hemiparézissel, előrehaladott demenciával), vegye igénybe az ápolók/segédek segítségét, hogy a beteget 2 óránként megfordítsák. Helyezzen párnákat a térd és a boka közé, hogy megakadályozza a csontos kiemelkedések dörzsölődését oldalfekvéskor. Hanyattfekvés esetén párnákkal emelje ki a sarkát az ágyból, vagy használjon sarokvédő csizmát. Rendeljen speciális ágyakat, amelyekben a nyomáscsökkentő matracok néhány percenként váltogatják a nyomást.

Debridement:

A debridementnek öt típusa van, és alkalmazásuk a nyomásfekély körülményeitől függ. A devitalizált szövetek eltávolítása megakadályozza a kóros organizmusok növekedését. Az alkalmazott debridement típusa a beteg egészségi állapotától, a fekély megjelenésétől és a fertőzés jelenlététől vagy hiányától függ, valamint attól, hogy a beteg képes-e tolerálni az eljárást.

A mechanikus debridement fizikai erők alkalmazása a devitalizált szövet eltávolítására (pl. nedves-száraz kötés, hidroterápia). Hátránya, hogy mind a vitalizált, mind a devitalizált szövetet eltávolítja, és fájdalmas lehet.
A sebészeti debridement a szike, olló vagy csipesz használata a devitalizált szövet (eschar/slough) eltávolítására, hogy új szövet nőhessen be. Ez egy gyors és egyszerű módja a seb kitisztításának, azonban fájdalmas lehet és vérzést okozhat.
Az enzimatikus (kémiai) debridement a helyi debridáló szerek használata a devitalizált szövetek feloldására. Hasznos a nem lokálisan fertőzött sebeknél, azonban károsíthatja a fekélyt körülvevő jó bőrt.
Autolitikus sebfertőtlenítés a szintetikus kötszerek használata, hogy a fekélynedvekben található enzimekből a devitalizált szövetek önemésztődjenek. Ez olyan betegeknél hasznos, akik nem képesek elviselni a debridement más formáit, de csak olyan betegeknél alkalmazható, akiknél nem gyanítható helyi fertőzés. Hátránya, hogy a gyógyulás hosszabb időt vehet igénybe.
A biorezonancia a lárvák (kukacok) alkalmazása a devitalizált szövetek megemésztésére. Nagyon gyors és hatékony, azonban az Egyesült Államokban kiesett a népszerűségéből, annak ellenére, hogy az FDA 2004-ben élő gyógyászati eszközként engedélyezte a használatát. Európában szélesebb körben alkalmazzák.

A seb bakteriális terhelésének kezelése:

Ha a seb fertőzöttnek tűnik, fontos a fokozott sebtisztítás és/vagy kötszercsere. A helyi antimikrobás szerek (ezüst-szulfadiazin, mupirocin vagy metronidazol) és a helyi antiszeptikumok (jód, klórhexadin, nátrium-hipoklorit vagy hidrogén-peroxid) segíthetnek a fekély biológiai terheltségének csökkentésében, de nem segíthetnek a fertőzés kezelésében. Ezért a cellulitisszel, bakteriémiával, osteomyelitisszel és szepszissel járó, nem gyógyuló fekélyek mind szisztémás antibiotikumokat igényelnek.

A seb megfelelő helyi kötésének kiválasztása a stádiumok alapján:

A sebgyógyulás optimális környezete nedves, szemben a túl nedves vagy száraz környezettel. Ez irányadó stratégiaként szolgálhat a különböző kötések közötti választásnál.

1. stádium: Sebtisztítás normál sóoldattal, és minden műszakban folyékony gátló fóliával vagy nedvességgátló krémmel (kereskedelmi nevek: A+D kenőcs, Baza Protect®, Dermagran®) történő fedés.

2. stádium: A seb tisztítása normál sóoldattal vagy bőrgyógyászati sebtisztítóval (kereskedelmi nevek: Saf Clens®).

Minimális vagy nincs vízelvezetés: Fedjük le hidrokolloiddal (kereskedelmi nevek: Duoderm®, Comfeel®, 3M© Tegaderm Hydrocolloid®) és cseréljük 3 naponta (vagy szükség szerint a szennyeződések miatt)

Drenázs: Fedjük le habszivaccsal (kereskedelmi nevek többek között Mepilex®, Allevyn®, Biatain®) és szükség szerint cseréljük 1-3 naponta

3. szakasz: Tisztítsuk meg a sebet dermális sebtisztítóval

Száraz/nedves alapozású sebek:

Mélységgel – hidrogéllel impregnált géz (a kereskedelmi nevek közé tartozik a Restore® vagy a Curafil®) és fedje le másodlagos kötéssel (hab, száraz steril géz és szalag, vagy géz és vékony fólia).
Mélység nélkül – Hidrogél (a kereskedelmi nevek közé tartozik a Woun’Dres®, Carrasyn® vagy Dermasyn®) és fedjük le másodlagos kötéssel. Szükség szerint 1-3 naponta cserélje

Drenázsos sebek:

Mélységgel – Hidroszál (kereskedelmi neve többek között Aquacel®) és fedje le másodlagos kötéssel (lehetőleg hab – jó felszívódás).
Mélység nélkül – Fedje le habbal. Szükség szerint 1-3 naponta cserélje.

4. stádiumú vagy stádium nélküli fekély: Tisztítsa a sebet dermális sebtisztítóval.

Sebészeti konzultáció vagy sebészeti konzultáció a debridementhez és a kezelés segítéséhez – sebészeti versus debriding enzimek (kereskedelmi nevek: Collagenase®, Accuzyme®).

Száraz/nedves alapon:

Mélységgel – Hidrogéllel impregnált géz és fedje le másodlagos kötéssel. Szükség szerint 1-3 naponta cserélje.
Mélység nélkül – Csak debriding enzim vagy hidrogél másodlagos kötéssel. Szükség szerint 1-3 naponta cserélje.

Drenázsos sebek:

Mélységgel – Hidroszál és fedje le másodlagos kötéssel (lehetőleg habszivacs). Szükség szerint 1-3 naponta cserélje.
Mélység nélkül – Csak debriding enzim és fedje le másodlagos kötéssel.

Táplálkozási támogatás:

Hivatalos táplálkozási konzultáció szükséges a gyógyulásban fontos szerepet játszó táplálkozási hiányosságok kezeléséhez. A megfelelő kalória- és fehérjebevitel segítheti a gyógyulást és megelőzheti a további nyomásfekélyek kialakulását. A fehérjebevitelnek körülbelül 1,2-1,5 gramm/testsúlykilogramm (g/kg) kell lennie naponta.

Megelőzés – lásd alább a Hosszú távú kezelésnél.

A gondozó oktatása – lásd alább a Hosszú távú kezelésnél.

A. Azonnali kezelés.

Sepszis, csontvelőgyulladás, tályog vagy cellulitis esetén teljes vérvizsgálatot (CBC, átfogó metabolikus panel, vértenyésztés), a sebes terület röntgenfelvételét és szisztémás antibiotikumokat kell elkezdeni.

B. Fizikális vizsgálat Tippek a kezelés irányításához.

A fekélyek gyógyulásához időre van szükség. A 2. stádiumú fekélyek gyógyulása körülbelül 6-8 hétig tarthat a megfelelő sebkezelés mellett, míg a 3-4. stádiumú fekélyek teljes gyógyulása akár egy évig is eltarthat. Kórházi környezetben előfordulhat, hogy nem látjuk a nyomási fekélyek feloldódását. A fekély rendszeres vizualizálása azonban ajánlott annak biztosítása érdekében, hogy a fekélyek ne romoljanak vagy ne fertőződjenek el. A PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) eszköz az egyik legszélesebb körben használt skála a sebgyógyulás objektív értékelésére, és elérhető az NPUAP weboldalán. Az egy héten belüli javulás hiánya a kezelési stratégia módosítását teheti szükségessé.

C. Laboratóriumi vizsgálatok a kezelésre adott válasz és a kezelés módosításának nyomon követésére.

A nyomási fekélyek esetében nincs szükség laboratóriumi megfigyelésre, kivéve, ha fertőzéssel szövődnek, amely esetben célszerű a CBC, BMP, ESR, CRP és a tenyészetek adatai. Rossz tápláltsági állapotú betegeknél hasznos lehet az albumin és a pre-albumin időszakos vizsgálata.

D. Hosszú távú kezelés.

A megelőzés a kulcs!

A beteg elhelyezése:

A fekvőbetegeknél a beteget 2 óránként át kell helyezni, hogy a súlyt áthelyezze és a csontos kiemelkedésekre (különösen a keresztcsontra, csípőre, térdre, bokára és sarokra) ne nehezedjen nyomás, és a keringést fenntartsa. Óvatosan forgassa meg, hogy elkerülje a súrlódást és a nyíróerőket. A betegeket 30 fokos szögben és nem magasabbra kell helyezni a csúszás és a súrlódás elkerülése érdekében. A térdek és bokák közé habot vagy párnát kell helyezni, hogy elkerüljük a nyomást ezeken a helyeken. Nagyon fontos a sarokvédő vagy egy párna elhelyezése az alsó lábszárak alá, hogy megemelje a sarkakat. A székhez kötött személyeknél óránként át kell helyezni őket az ülés megdöntésével.

Támasztófelületek:

A Centers of Medicaid and Medicare Services (CMS) által osztályozott speciális matracoknak 3 csoportja van.

Az 1. csoportba tartoznak a nem motoros matracok vagy fedőmatracok, és a nyomásfekélyek megelőzésére vagy az 1. stádiumú fekélyeknél használatosak.
A 2. csoportba tartoznak a motoros nyomáscsökkentő matracok, és olyan betegeknél használják, akiknek 2-3. stádiumú fekélyük van.
A 3. csoportba tartoznak a légáramoltatású ágyak, és olyan betegeknél használják, akiknek 3-4. stádiumú nyomásfekélyük van.

Kiterjedt kritériumintézkedések vannak, amelyeknek teljesülniük kell ahhoz, hogy a 2. és a 3. csoportba tartozó ágyak használata indokolt legyen.

Mobilitás:

A beteg ösztönzése az aktivitásra. Még ha a betegek mozgásképessége korlátozott is, a fizikoterápia csökkentheti a merevséget és erősítheti az izmokat.

Bőrápolás:

A bőr tisztán és szárazon tartása a túlzott kiszáradás nélkül nagyon fontos. Kerülje a forró vizet és használjon enyhe tisztítószereket. Hidratálja a száraz, pikkelyes bőrt testápolóval. A tisztítást rendszeresen kell végezni, hogy minimalizáljuk az inkontinenciából, izzadásból vagy sebelvezetésből származó nedvességnek való kitettséget. A széklet- és vizeletinkontinencia kezelése fontos a bőr leépülésének megelőzése érdekében. Esetenként a műtéti konzulens a fekáliával gyakran szennyezett, nem gyógyuló nyomásfekélyek esetén kolosztómia elterelését javasolhatja.

A gondozók oktatása:

Függetlenül attól, hogy az ápolási otthon személyzetéről vagy a családról van szó, fontos tájékoztatást nyújtani arról, hogyan és miért alakulnak ki a nyomásfekélyek, és hogyan lehet megelőzni a kialakulásukat.

E. A kezelés gyakori buktatói és mellékhatásai.

Sarki fekélyek stabil sebesedéssel – NE TÖRJÜK MEG! Hívja a podológiát segítségért.

IV. Kezelés társbetegségek esetén.

A krónikus vesebetegségben vagy hemodialízisre szoruló végstádiumú vesebetegségben szenvedő egyéneknél az urémiás állapot lelassítja a különböző szervrendszereket, beleértve a gyomor-bél traktust is. Ezek a betegek általában csökkent étvágyúak (anorexia) és összességében csökkent fehérjebevitelűek. Az ajánlott fehérjebevitel körülbelül 0,6 g/testsúlykilogramm/nap nem dializált betegnél és 1,2 g/testsúlykilogramm/nap. Nyomási fekélyek esetén nagyobb a fehérjeszükséglet.

B. Májelégtelenség.

A májbetegségben szenvedő egyéneknél is előfordulhat a krónikus vesebetegségben szenvedőkhöz hasonló urémiás állapot. Nekik is hiányzik az a képességük, hogy bizonyos, a gyógyuláshoz szükséges fehérjéket termeljenek.

C. Cukorbetegség vagy egyéb endokrin problémák.

A kontrollálatlan hiperglikémia megakadályozhatja a sebek megfelelő gyógyulását. Ezért az egyéneknek szigorúbban kell szabályozniuk a cukorbetegségüket, és ennek megfelelően kell beállítaniuk a gyógyszereiket.

D. Rosszindulatú daganatos betegség.

A rosszindulatú daganatos betegségben szenvedő egyének ki vannak téve a nyomásfekélyek kockázatának. A fájdalom kontrollálása és a mobilitás ösztönzése fontos ezeknél a betegeknél.

E. Immunszuppresszió (HIV, krónikus szteroidok stb.).

A szteroidok és immunszuppresszív gyógyszerek krónikus alkalmazása befolyásolhatja a bőr integritását és megakadályozhatja a fekélyek gyógyulását.

F. Primer tüdőbetegség (COPD, asztma, ILD).

A COPD vagy más tüdőbetegségek miatt alkalmazott szteroidok krónikus alkalmazása befolyásolhatja a bőr integritását és megakadályozhatja a nyomásfekélyek gyógyulását. A mobilitás fenntartása fontos ezeknél a betegeknél.

G. Gyomor-bélrendszeri vagy táplálkozási problémák.

A táplálkozás fontos a sebgyógyulás szempontjából. A megfelelő fehérje, C-vitamin és cink fenntartása megfontolandó, ha hiány van.

H. Vérképzőszervi vagy véralvadási problémák.

A vérszegénység csökkentheti a tápanyagok és az oxigén megfelelő átadását a szövetgyógyulás elősegítése érdekében.

I. Demencia vagy pszichiátriai betegség/kezelés.

A demenciában vagy pszichiátriai betegségben szenvedő egyének gyakran izgatottak és zavarodottak. Sokuknak táplálkozási nehézségeik is vannak, és segítségre van szükségük. A fizikai és kémiai korlátozásokat minimálisra kell csökkenteni ezeknél az egyéneknél, hogy elkerüljék az egy helyzetbe való lekötést. Jobb megoldás lehet, ha egy segítő van az ágy mellett, aki átirányítja és eteti a beteget.

A. Kórházi tartózkodás alatti kijelentkezési megfontolások.

Ha a nyomási fekélyek fertőzéssel szövődnek, naponta ellenőrizze a sebet. Ha súlyosbodik, szükség szerint módosítsa a kezelést.

Ha nem komplikált nyomásfekély, nincs szükség sürgős kijelentkezésre. A nyomási fekélyeket könnyen figyelmen kívül hagyják, és az elsődleges fekvőbeteg-ellátónak aktívan meg kell említenie, amikor átadja az ellátást a következő fekvőbeteg-csoportnak.

B. A tartózkodás várható hossza.

A tartózkodás hossza meghosszabbodhat, ha a nyomási fekélyhez szövődmények társulnak, mint például cellulitis, osteomyelitis, endocarditis vagy bakteriémia/sepsis. Ha azonban az akut betegséget kezelik és ellenőrzés alatt tartják, a beteg érdeke, hogy a lehető leghamarabb elbocsássák a kórházból, hogy megelőzzék a rezisztens kórházi baktériumok kolonizációját és ösztönözzék a mobilitást.

C. Mikor áll készen a beteg a hazabocsátásra.

A beteg orvosilag akkor áll készen a hazabocsátásra, ha a fertőzés, ha van, kontroll alatt van (lázmentes, a tenyésztés negatív) és a hosszú távú antibiotikumok logisztikája, ha szükségesnek ítélik, megoldott.

Mikor és kivel kell a klinikai követést megszervezni.

A kórházból elbocsátott beteg vagy hazamehet, vagy szakképzett ápolási intézménybe. A szakképzett ápolási intézményekben vannak sebellátó csoportok, amelyek általában egy sebellátó nővérből és/vagy orvosból (plasztikai sebész, általános sebész és/vagy belgyógyász) állnak, akik hetente sebészeti vizitet tartanak. A napi sebellátást végző ápoló személyzetet arra képezték ki, hogy figyelemmel kísérje a nyomási fekélyek progresszióját, és figyelmeztesse a sebellátó csapatot a kezelés kiigazítására.

Ha a betegeket hazaengedik, gyakran otthoni ápolást szerveznek, és egy látogató ápoló értékeli a beteget otthon. Az ápolókat megtanítják a nyomási fekély tisztítására és kötözésére is.

Ezek közül a betegek közül sokan mozgáskorlátozottak, és lehetőségként orvos házi viziteket kell biztosítani.

Milyen vizsgálatokat kell elvégezni az elbocsátás előtt a legjobb klinikai első látogatás lehetővé tétele érdekében.

Milyen vizsgálatokat kell ambulánsan elrendelni a klinikai vizitet megelőzően vagy annak napján.

E. Elhelyezési megfontolások.

Ha a nyomási fekély olyan állapotot eredményez, amely hosszú távú intravénás antibiotikum adását teszi szükségessé, például csontvelőgyulladás, a fogadó szakképzett ápolási intézményt időben értesíteni kell.

F. Prognózis és betegtanácsadás.

A nyomási fekélyeket általában másodlagos diagnózisként, nem pedig fődiagnózisként kódolják. A prognózist általában más társbetegségek határozzák meg. A 4. stádiumú nyomásfekélyből eredő csontvelőgyulladás várható kórházi tartózkodási ideje a becslések szerint körülbelül 6 naptól akár 12 napig is terjedhet. A 4. stádiumú fekélyben szenvedő betegek várható élettartama általában kevesebb, mint 6 hónap.

A. Alapmutató szabványok és dokumentáció.

A nyomási fekélyeket a felvételkor dokumentálni kell. A kórházban kialakuló 3. vagy 4. stádiumú fekélyek “soha nem történt eseménynek” minősülnek, és a CMS nem téríti meg őket.

B. Megfelelő profilaxis és egyéb intézkedések a visszafogadás megelőzésére.

Lásd fentebb a hosszú távú kezelésnél.

VII. Mi a bizonyíték?

“European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. A nyomási fekélyek kezelése: Quick Reference Guide”. 2009.

Fonder, MA, Lazarus, GS, Cowan, DA, Aronson-Cook, B, Kohli, AR, Mamelak, AJ. “A krónikus seb kezelése: gyakorlati megközelítés a nem gyógyuló sebek és sebgyógyító kötszerek ellátásához”. J Am Acad Dermatol. 58. kötet. 2008. pp. 185-206.

Bluestein, D, Javaheri, A. “Nyomási fekélyek: megelőzés, értékelés és kezelés”. Am Fam Physician. vol. 78. 2008. pp. 1186-1194.

“Nyomási fekélyek Amerikában: gyakoriság, előfordulási gyakoriság és a jövőre vonatkozó következmények. A National Pressure Ulcer Advisory Panel monográfiájának összefoglalója”. Adv Skin Wound Care. vol. 14. 2001. pp. 208-15.

Kaltenthaler, E, Whitfield, MD, Walters, SJ, Akehurst, RL, Paisley, S. “UK, USA and Canada: how do their pressure ulcer prevalence and incidence data compare”. J Wound Care. vol. 10. 2001. pp. 530-535.

Garcia, AD, Thomas, DR. “Az idősek krónikus nyomási fekélyeinek értékelése és kezelése”. Med Clin North Am. vol. 90. 2006. pp. 925-944.

Whitney, J, Phillips, L, Aslam, R. “Guidelines for the treatment of pressure ulcers”. Wound Repair Regen. vol. 14. 2006. pp. 663-679.

Reddy, M, Gill, SS, Rochon, PA. “Preventing pressure ulcers: a systematic review”. JAMA. vol. 296. 2006. pp. 974-984.

Thomas, DR. “A nyomásfekélyek kimenetelének javítása táplálkozási beavatkozásokkal: a bizonyítékok áttekintése”. Nutrition. vol. 17. 2001. pp. 121-125.

Cuddigan, J, Berlowitz, DR, Ayello, EA. “Nyomási fekélyek Amerikában: gyakoriság, előfordulási gyakoriság és a jövőre vonatkozó következmények: a Nemzeti Nyomási Fekély Tanácsadó Testület monográfiájának összefoglalója”. Adv Skin Wound Care. vol. 14. 2001. pp. 208

Russo, CA, Steiner, C, Spector, W. “Hospitalizations related to pressure ulcers among adults 18 years and older, 2006. HCUP Statistical Brief #64”. 2008.