Perkutan cholecystostomia

A perkután cholecystostomia az epehólyag lumenébe képvezérelten elhelyezett drénkatéter. Ez a minimálisan invazív eljárás segítheti a beteg stabilizálását, hogy lehetővé tegye a megfontoltabb műtéti megközelítést, amely időt ad a terápiás tervezésre.

Egy 2018-as tanulmány 11 nem mutat különbséget a mortalitásban a perkután cholecystostomia és a laparoszkópos cholecystectomia között a magas kockázatú, akut calculusos cholecystectomiás betegeknél, azonban a laparoszkópos cholecystectomiánál a szövődmények aránya jelentősen alacsonyabb volt, mint a perkután cholecystostomiánál.

Indikációk

  • gyenge műtéti jelölt / magas szintűakut calculosus vagy acalculosus cholecystitisben szenvedő rizikóbetegek 3
  • kritikusan beteg betegek megmagyarázhatatlan szepszise (diagnosztikus cholecystitis, mint a szepszis etiológiája, ha a cholecystostomia után klinikai javulás következik be)
  • hozzáférés vagy az epeutak drénezése sikertelen ERCP és PTC után

Kontraindikációk

Abszolút kontraindikációk
  • általában nincs
Relatív kontraindikációk
  • vérzéses diathesis: Minden kísérletet meg kell tenni a koagulopátia
  • korrigálására:
  • golyhóhólyagdaganat, amely esetleg beültetett
  • golyhóhólyag, amely tele van a katéter behelyezését akadályozó kővel

eljárás

előzetes értékelés
  • vizsgálja át az összes rendelkezésre álló képalkotó eljárást az eljárás indikációjának megerősítése érdekében; a korábbi képalkotó vizsgálatok segítenek az epehólyag anatómiájának felmérésében és az epehólyaghoz való biztonságos hozzáférési útvonal megtervezésében
  • a teljes vérkép és a véralvadási profil ellenőrzése a vérzés kockázatának felmérése érdekében
  • informált beleegyezés beszerzése az eljáráshoz
  • megfelelő perifériás vénás hozzáférés biztosítása
  • széles spektrumú vénás antibiotikumok beadása 1-4 órával az eljárás előtt; a szeptikus betegek gyakran már parenterális antibiotikumokat kapnak
  • a fájdalomcsillapítást és a szedációt a beteg komfortérzetének és az intézményi protokolloknak megfelelően rendezzük
A biztonságos eljárás laboratóriumi paraméterei

A perkután eljárásoknál ezen mutatók biztonságos értékeiről igen eltérőek a vélemények. Az alább javasolt értékeket a szakirodalmi áttekintés alapján vettük figyelembe, amelynek hivatkozásait alább idézzük.

Teljes vérkép: trombocita >50 000/mm3 (Egyes intézmények más értékeket határoznak meg 50 000-100 000/mm3 között) 6,8.

Véralvadási profil: Egyes vizsgálatok szerint a normális INR vagy prothrombinidő nem biztosíték arra, hogy a beteg nem fog vérezni az eljárás után 7. Az INR vagy a prothrombinidő normális.

  • nemzetközi normalizált arány (INR) ≤1,5 8
  • normális prothrombin idő (PT), parciális tromboplasztin idő (PTT)
Helyzet és a szoba berendezése

A beavatkozást a beteg háton fekvő helyzetben végzik. Az eljárás során ajánlott az életjelek rendszeres ellenőrzése megfelelően képzett személyzet által. A bőrt fertőtlenítő oldattal tisztítsa meg, és az eljárás sterilitásának fenntartása érdekében drapériázza le.

Készüléklista

Az eljárást gyakran ultrahangos irányítással végzik, amelyet ebben a cikkben az eljárás leírására választottunk. Alternatívaként olyan modalitások is alkalmazhatók, mint a fluoroszkópia vagy a CT, a klinikai helyzettől, a rendelkezésre állástól és a helyi szakértelemtől függően:

  • ultrahangkészülék
  • steril ultrahangszonda fedő és steril ultrahanggél
  • lokális érzéstelenítés jellemzően 1%-os lidokainnal
  • trocar technika:
    • 8-10 francia záró copfkatéter trokárral (sűrű vagy gennyes epe esetén szükség lehet >8 Fr katéterre)
  • Seldinger technika:
    • 18 gauge tű
    • 0.035″ vezetődrót 3 mm-es J-véggel
    • 7-9 francia tágító
    • 8-10 francia záró copfkatéter
Technika
  • tisztítsa meg a bőrt előkészítő oldattal
  • helyezzen steril drapériát a steril terület elkülönítésére
  • alkalmazzon 1%-os lidokain helyi érzéstelenítőt; transzhepatikus útvonal alkalmazása esetén érzéstelenítse a májkapszulát
  • készítsen bőr “bevágást” #11-es pengével
  • helyezze be a katétert trokár vagy Seldinger-technikával
  • rögzítse a katétert a bőrhöz (kereskedelmi rögzítő rendszer használható)
  • rögzítse a gravitációs drénzsákot a katéterhez
  • küldjön epét gramfestésre, tenyésztésre és/vagy sejtszámlálásra
Seldinger-technika

Az epehólyagot 18 vagy 19-es tűvel ultrahangos irányítás mellett szúrják meg. Az epe ezután mikrobiológiai vizsgálatokhoz leszívható. Egy 0,035-ös vezetődrótot használnak a tű tágítóra cserélésére, és egy 8 francia vagy nagyobb méretű copfdrótot helyeznek el az epehólyagban. A drén gyakran ultrahanggal láthatóvá tehető. A drénből származó epe/törzs leszívása megerősíti a megfelelő pozíciót.

Trokar technika

Töltsön 8 francia záró copfkatétert a trokarra. Szonográfiás irányítással tolja be a katétert az epehólyag lumenébe; a csúcsot az epehólyag lumenében láthatóvá lehet tenni. Az epe/törzs leszívása a drénből megerősíti a megfelelő pozíciót. Csavarja le a trokart a katéterről; tolja a katétert a trokarból az epehólyagba, majd távolítsa el a trokart és rögzítse a copfot.

Postprocedurális ellátás

A beavatkozást követő első néhány órában rutinszerűen ágynyugalom (általában 2-4 óra), az életjelek rendszeres ellenőrzése és megfelelő fájdalomcsillapítás biztosítása javasolt. A katétert rendszeresen (6-8 óránként) sóoldattal öblítik és szívják le. A beteg stabil állapotában végzett cholecisztogram (kontrasztanyag beadása a bentlakásos katéterbe fluoroszkópia mellett) segít a katéter megfelelő helyzetének és az epehólyag állapotának megállapításában. Lehetővé teszi továbbá az epeutakban visszamaradt kövek felmérését. A katéter eltávolítható, amint a traktus érett (általában 3-4 hét). A katéter eltávolítása előtt általában 24 órán át tartó szorítópróbát végeznek.

Az életkor és a társbetegségek figyelembevételével az epehólyaghurut megszűnése után általában cholecystectomiát végeznek a kiújuló epehólyaghurut megelőzése érdekében. 9

Szövődmények

  • katéter elmozdulás/migráció (leggyakoribb)
  • epeszivárgás és epeúti peritonitis (ld: Biloma)
  • vérzés
  • bélsérülés (transperitoneális punkció)
  • bradycardia és hypotensio az epehólyag manipulációtól

Sz. továbbá

  • perkután transzhepatikus kolangiográfia (PTC)
  • egyéb máj- és epeúti beavatkozások
  • hólyaghurut

.

Szólj hozzá!