A perkután cholecystostomia az epehólyag lumenébe képvezérelten elhelyezett drénkatéter. Ez a minimálisan invazív eljárás segítheti a beteg stabilizálását, hogy lehetővé tegye a megfontoltabb műtéti megközelítést, amely időt ad a terápiás tervezésre.
Egy 2018-as tanulmány 11 nem mutat különbséget a mortalitásban a perkután cholecystostomia és a laparoszkópos cholecystectomia között a magas kockázatú, akut calculusos cholecystectomiás betegeknél, azonban a laparoszkópos cholecystectomiánál a szövődmények aránya jelentősen alacsonyabb volt, mint a perkután cholecystostomiánál.
Ezeken az oldalakon:
Indikációk
- gyenge műtéti jelölt / magas szintűakut calculosus vagy acalculosus cholecystitisben szenvedő rizikóbetegek 3
- kritikusan beteg betegek megmagyarázhatatlan szepszise (diagnosztikus cholecystitis, mint a szepszis etiológiája, ha a cholecystostomia után klinikai javulás következik be)
- hozzáférés vagy az epeutak drénezése sikertelen ERCP és PTC után
Kontraindikációk
Abszolút kontraindikációk
- általában nincs
Relatív kontraindikációk
- vérzéses diathesis: Minden kísérletet meg kell tenni a koagulopátia
- korrigálására:
- golyhóhólyagdaganat, amely esetleg beültetett
- golyhóhólyag, amely tele van a katéter behelyezését akadályozó kővel
eljárás
előzetes értékelés
- vizsgálja át az összes rendelkezésre álló képalkotó eljárást az eljárás indikációjának megerősítése érdekében; a korábbi képalkotó vizsgálatok segítenek az epehólyag anatómiájának felmérésében és az epehólyaghoz való biztonságos hozzáférési útvonal megtervezésében
- a teljes vérkép és a véralvadási profil ellenőrzése a vérzés kockázatának felmérése érdekében
- informált beleegyezés beszerzése az eljáráshoz
- megfelelő perifériás vénás hozzáférés biztosítása
- széles spektrumú vénás antibiotikumok beadása 1-4 órával az eljárás előtt; a szeptikus betegek gyakran már parenterális antibiotikumokat kapnak
- a fájdalomcsillapítást és a szedációt a beteg komfortérzetének és az intézményi protokolloknak megfelelően rendezzük
A biztonságos eljárás laboratóriumi paraméterei
A perkután eljárásoknál ezen mutatók biztonságos értékeiről igen eltérőek a vélemények. Az alább javasolt értékeket a szakirodalmi áttekintés alapján vettük figyelembe, amelynek hivatkozásait alább idézzük.
Teljes vérkép: trombocita >50 000/mm3 (Egyes intézmények más értékeket határoznak meg 50 000-100 000/mm3 között) 6,8.
Véralvadási profil: Egyes vizsgálatok szerint a normális INR vagy prothrombinidő nem biztosíték arra, hogy a beteg nem fog vérezni az eljárás után 7. Az INR vagy a prothrombinidő normális.
- nemzetközi normalizált arány (INR) ≤1,5 8
- normális prothrombin idő (PT), parciális tromboplasztin idő (PTT)
Helyzet és a szoba berendezése
A beavatkozást a beteg háton fekvő helyzetben végzik. Az eljárás során ajánlott az életjelek rendszeres ellenőrzése megfelelően képzett személyzet által. A bőrt fertőtlenítő oldattal tisztítsa meg, és az eljárás sterilitásának fenntartása érdekében drapériázza le.
Készüléklista
Az eljárást gyakran ultrahangos irányítással végzik, amelyet ebben a cikkben az eljárás leírására választottunk. Alternatívaként olyan modalitások is alkalmazhatók, mint a fluoroszkópia vagy a CT, a klinikai helyzettől, a rendelkezésre állástól és a helyi szakértelemtől függően:
- ultrahangkészülék
- steril ultrahangszonda fedő és steril ultrahanggél
- lokális érzéstelenítés jellemzően 1%-os lidokainnal
- trocar technika:
- 8-10 francia záró copfkatéter trokárral (sűrű vagy gennyes epe esetén szükség lehet >8 Fr katéterre)
- Seldinger technika:
- 18 gauge tű
- 0.035″ vezetődrót 3 mm-es J-véggel
- 7-9 francia tágító
- 8-10 francia záró copfkatéter
Technika
- tisztítsa meg a bőrt előkészítő oldattal
- helyezzen steril drapériát a steril terület elkülönítésére
- alkalmazzon 1%-os lidokain helyi érzéstelenítőt; transzhepatikus útvonal alkalmazása esetén érzéstelenítse a májkapszulát
- készítsen bőr “bevágást” #11-es pengével
- helyezze be a katétert trokár vagy Seldinger-technikával
- rögzítse a katétert a bőrhöz (kereskedelmi rögzítő rendszer használható)
- rögzítse a gravitációs drénzsákot a katéterhez
- küldjön epét gramfestésre, tenyésztésre és/vagy sejtszámlálásra
Seldinger-technika
Az epehólyagot 18 vagy 19-es tűvel ultrahangos irányítás mellett szúrják meg. Az epe ezután mikrobiológiai vizsgálatokhoz leszívható. Egy 0,035-ös vezetődrótot használnak a tű tágítóra cserélésére, és egy 8 francia vagy nagyobb méretű copfdrótot helyeznek el az epehólyagban. A drén gyakran ultrahanggal láthatóvá tehető. A drénből származó epe/törzs leszívása megerősíti a megfelelő pozíciót.
Trokar technika
Töltsön 8 francia záró copfkatétert a trokarra. Szonográfiás irányítással tolja be a katétert az epehólyag lumenébe; a csúcsot az epehólyag lumenében láthatóvá lehet tenni. Az epe/törzs leszívása a drénből megerősíti a megfelelő pozíciót. Csavarja le a trokart a katéterről; tolja a katétert a trokarból az epehólyagba, majd távolítsa el a trokart és rögzítse a copfot.
Postprocedurális ellátás
A beavatkozást követő első néhány órában rutinszerűen ágynyugalom (általában 2-4 óra), az életjelek rendszeres ellenőrzése és megfelelő fájdalomcsillapítás biztosítása javasolt. A katétert rendszeresen (6-8 óránként) sóoldattal öblítik és szívják le. A beteg stabil állapotában végzett cholecisztogram (kontrasztanyag beadása a bentlakásos katéterbe fluoroszkópia mellett) segít a katéter megfelelő helyzetének és az epehólyag állapotának megállapításában. Lehetővé teszi továbbá az epeutakban visszamaradt kövek felmérését. A katéter eltávolítható, amint a traktus érett (általában 3-4 hét). A katéter eltávolítása előtt általában 24 órán át tartó szorítópróbát végeznek.
Az életkor és a társbetegségek figyelembevételével az epehólyaghurut megszűnése után általában cholecystectomiát végeznek a kiújuló epehólyaghurut megelőzése érdekében. 9
Szövődmények
- katéter elmozdulás/migráció (leggyakoribb)
- epeszivárgás és epeúti peritonitis (ld: Biloma)
- vérzés
- bélsérülés (transperitoneális punkció)
- bradycardia és hypotensio az epehólyag manipulációtól
Sz. továbbá
- perkután transzhepatikus kolangiográfia (PTC)
- egyéb máj- és epeúti beavatkozások
- hólyaghurut
.