Diszkusszió
A vakbéleltávolítás továbbra is gyakran végzett sürgősségi beavatkozás, amelynek fő indikációja az akut vakbélgyulladás gyanúja. Bár az NCEPOD kissé eltérő vizsgálati módszert alkalmazott, amikor legutóbb vizsgálta ezt a kérdést,1 egyértelmű, hogy a sebész szakorvosok akkoriban sokkal ritkábban voltak jelen, különösen 18 óra után és hétvégén. Abban az időben a vezető háziorvosok a felnőtteknél végzett beavatkozások körülbelül egyharmadát végezték el anélkül, hogy a műtőben magasabb rangú segítséget kaptak volna. Ez a gyermekek esetében is így volt. Elfogadják, hogy amennyiben lehetséges, a vakbélműtétet reggel 8 és éjfél között lehet elvégezni; a betegek ritkán igényelnek éjszakai műtétet. A legtöbb vakbélműtétet ma már napközben és este végzik.
A jelenlegi vizsgálatban az 5 év alatti gyermekeket általában aneszteziológus szakorvos jelenlétében altatták, de meglepett bennünket azon 5-15 éves gyermekek száma, akiket viszonylag fiatalabb személyzet altatott. A felnőttek esetében az aneszteziológus szakorvos csak az esetek 28%-ában volt jelen, általában akkor, amikor a beavatkozást hétköznap napközben végezték. A legnagyobb valószínűséggel akkor van jelen szakorvos, ha a műtétre napközben kerül sor, és ez tükrözheti a juniorok képzését vagy a juniorok hiányát – az adatokból nem tudjuk megmondani, hogy melyik. A junior személyzet nagyobb valószínűséggel altat el betegeket konzulens jelenléte nélkül az esti és éjszakai órákban. Ez nem jelent problémát mindaddig, amíg megfelelő képzésben részesülnek. Kevés beteget altattak el szakorvosok. Ez azt tükrözheti, hogy ez a besorolási fokozat inkább a szülészeti és intenzív ellátási, mintsem az általános sebészeti sürgősségi feladatok iránt elkötelezett.
Érdekes megjegyezni, hogy a vezető háziorvosi besorolású sebészek ma már milyen ritkán végeznek vakbélműtétet felügyelet nélkül. Az elmúlt évtizedben jelentős változás történt a munkarendben, és az európai munkaidő-irányelv hatálybalépésével további változások következnek be. Az általános sebészetben a háziorvosi ranglétrán a képzés lerövidült, és számos régióban egyértelműbben kapcsolódik a képzési rotációhoz. Ennek következtében az orvosok kevesebb időt töltenek vezető háziorvosként az általános sebészetben, és ritkán érik el a felügyelet nélküli vakbélműtét elvégzéséhez szükséges kompetenciaszintet.
Egy 95 sebészeti vezető háziorvos körében végzett felmérésben az elvégzett vakbélműtétek száma a hagyományos ügyeleti beosztásról a műszakos beosztásra való áttérés után a felére csökkent.3 Az adatok arra utalnak, hogy a nyitott vakbélműtétre való látszólagos kompetencia a sebészeti rezidensképzés első éveiben érhető el. Ez a fokozat végzi az összes vakbélműtét közel felét, és lényegesen több vakbélműtétet végez az esti és éjszakai műtétek közül.
A műtétet ma már rezidensként tanulják, és sok konzulens ugyanazt a műtétet végzi, amit juniorként. Remélhetőleg ez olyan helyzetben lesz, amikor átadják készségeiket a junioroknak, de a junior orvosok óraszámának csökkenésével az a probléma, hogy a juniorok még mindig találnak időt a saját képzésükre. A rövidített képzéssel egyre fontosabbá válik az olyan eljárásokban való részvétel, mint a vakbélműtét, különösen azért, mert a sebészeknek meg kell tanulniuk a nehéz esetek mellett a rutinműtéteket is kezelni. Nem mindig lehetséges, hogy a képzés során elegendő esetet kapjanak. Ezt tovább súlyosbítja, hogy úgy tűnik, hogy a vakbélgyulladással történő felvételek gyakorisága jelentősen csökkent az elmúlt évtizedben.4
Az NCEPOD által gyűjtött adatokból nemcsak azt tudjuk meg, hogy ki és mikor végez vakbélműtétet, hanem azt is, hogy milyen sebészeti megközelítést alkalmaznak. A legtöbb vakbélgyulladásos beteget a szokásos “rácsos” vagy görbületi “Lanz” típusú megközelítéssel kezelték, de jelentős részüknél a vakbelet laparotomiás metszésen keresztül távolították el. A laparotomiás sebek nagyobb kockázattal járnak a metszéssérv és a megbetegedés szempontjából, mint a standard metszés, és valószínűleg kevésbé kozmetikusak, valamint hosszabb felépülési idővel járnak. Ha kétségek merülnek fel a diagnózissal kapcsolatban, esetleg hashártyagyulladás vagy a beteg életkora miatt, a klinikusoknak meg kell fontolniuk, hogy további vizsgálatok (például komputertomográfia) vagy diagnosztikus laparoszkópia segíthet-e a diagnózis felállításában. Valószínűleg ritkán van szükség laparotomiás metszésre vakbélgyulladásos betegnél, és kíváncsiak vagyunk, vajon hány ilyen esetet lehetett volna megfelelően kezelni egy hagyományos metszéssel, esetleg előzetes laparoszkópiával a diagnózis megerősítése céljából?
A bemutatott adatok azt mutatják, hogy jelenleg a legtöbb betegnél, akinél laparoszkópos vakbélműtétet végeznek, ezt szakorvos jelenlétében teszik, és csak kevés esetben végzik el felügyelet nélkül a kezdő orvosok. Ez azt jelentheti, hogy kevés rezidens válik képessé a laparoszkópos vakbélműtétre a képzés során, vagy nagyon kevés sebészt sikerült meggyőzni az előnyökről.
Az elmúlt években néhány sebész a laparoszkópos vakbélműtét felé való elmozdulást szorgalmazta.5 A laparoszkópos megközelítés hívei olyan előnyökre hivatkoznak, mint a biztosabb diagnózis és a sebészeti problémák minimalizálása. Egy 45 randomizált vizsgálatot vizsgáló Cochrane-áttekintés kimutatta a laparoszkópos megközelítés lehetséges előnyeit6 , de vitatható, hogy ezek minimálisak, és a legtöbb intézményben a laparoszkópos megközelítés valószínűleg drágább, mint a nyitott. A laparoszkópos megközelítés általánosabb alkalmazásának talán a legnagyobb akadálya az, hogy a képzés során nehézségekbe ütközik a kompetencia elérése.7 Például a jelentések szerint a gyermeksebészek 6 éves képzésük során évente átlagosan csak 1,6 laparoszkópos beavatkozást végezhetnek, és 2,3 esetben asszisztálhatnak. Ha a további kutatások alátámasztják a laparoszkópos vakbéleltávolítás felé való elmozdulást, a jelenlegi munkaerő nem lesz megfelelően kiképezve erre a megközelítésre.
Ez a cikk a vakbéleltávolítás műtétjére összpontosított, és nem tekintettük át azokat a betegeket, akiknél vakbélgyulladás gyanúja miatt diagnosztikus laparoszkópiát végeztek, és akiknél nem távolították el a vakbelet. A hasi fájdalom miatt végzett laparoszkópia8 egy nemrégiben készült retrospektív vizsgálata 1042 feltételezett beteg közül 910-nél igazolta az appendicitist. A normálisnak tűnő vakbelet eltávolították, ha a hasi fájdalom más okát nem találták, de arról nincs információ, hogy ezek közül hányat minősítettek később gyulladtnak a patológiai vizsgálat során. A szerzők elfogadják, hogy ez ellentmondásos. A diagnosztikus laparoszkópia minden bizonnyal olyan készség, amelyet tanítanunk kell a gyakornokainknak, de hogy elfogadható-e a normális vakbél eltávolítása kizárólag képzési céllal, az egy másik vita!
.