Az antifibrinolitikumokat egyre gyakrabban alkalmazzák a nagy vérzésveszéllyel járó műtétek során. A véralvadás új kutatása és megértése, valamint az ellátási helyhez kötött véralvadás-monitorokhoz való hozzáférés lehetővé teszi a célzott perioperatív véralvadás-kezelési stratégiát. Bizonyos gyógyszerek, például az aprotinin és a hidroxietil-keményítő oldatok forgalomba hozatalát biztonsági aggályok miatt ideiglenesen felfüggesztették.
A legújabb transzfúziós irányelvek (1A osztályú) antifibrinolitikumokat javasolnak a szívműtétek során rutinszerű alkalmazásra, ha nincs ellenjavallat.
A fibrinolízis egy fiziológiás folyamat, amelyben az aktivált plazminogén eltávolítja a felesleges fibrint, és elősegíti a jobb fibrinrögképződést és a sebgyógyulást. A szöveti plazminogén-aktivátor (t-PA) és más plazminogén-aktivátorok a lízis terápia első vonalbeli hatóanyagai. E folyamat gátlói azon a lépésen hatnak, ahol a plazminogén plazminná alakul át, a plazmin lizin-kötőhelyeinek fordított blokkolásával vagy a plazmin aktív gátlásával a szerinproteáz gátlásán keresztül. A fibrinolízis gátlására használt gyógyszerek a lizinanalógok, a tranexaminsav és az ε-aminokapronsav, valamint a szerinproteáz-inhibitor, az aprotinin. Az aprotinin gátolja a kallikreint és a tripszint is, és csökkenti a neutrofilek és a vérlemezkék aktiválódását .
A fibrinolízis gátlása csökkenti a vérzést és a vérátömlesztést számos műtéti típusban. A kardiopulmonális bypass (CPB) és a kardiovaszkuláris műtétek aktiválják a gyulladásos útvonalakat, az alvadási kaszkádokat és a fibrinolízist. Ezenkívül a CPB alatti hemodilúció és hipotermia is káros hatással van a koagulációra. Az off-pump koronária bypass betegek egyharmada kap vérkészítményeket, és ez az arány csökkenthető az antifibrinolitikumok alkalmazásával. A nemrégiben leírt regionális hiperkoagulábilis állapot, amely tromboembóliás eseményekhez vezet, szintén megelőzhető az antifibrinolitikumok alkalmazásával .
Míg az antifibrinolitikumok hasznos gyógyszerek az optimális véralvadás kezelésében, nem minden célra használható gyógyszer. Választásos műtét esetén az első ambuláns kivizsgálás során fel kell tenni a kérdést az antitrombotikus szerek típusára és kombinációjára, a gyógyszerrel eluáló stentek jelenlétére, az öröklött vagy szerzett véralvadási zavarokra vagy szervi diszfunkciókra, a vérszegénység jelenlétére, sőt vallási megfontolásokra is. Meg kell beszélni a hosszú felezési idejű véralvadásgátló és trombocitaellenes gyógyszerek megszakítását és a perioperatív időszak rövid távú szerekkel való áthidalását. A sebészeknek biztosítaniuk kell a gondos vérzéscsillapítást és vérkímélő műtéti technikákat kell alkalmazniuk. Az antifibrinolitikumok helyi alkalmazása egyre gyakoribbá válik, de a Nemzetközi Minimálisan Invazív Szív- és Mellkassebészeti Társaság (ISMICS) 2011-es konszenzusos nyilatkozata szerint nem ajánlott. Az aneszteziológusoknak optimalizálniuk kell a vérkonzerválási és sejtmentési stratégiákat, valamint a farmakológiai szerek megfelelő adagolását és titrálását a koagulopátia elkerülése érdekében. Az intraoperatív folyadékkezelés optimalizálása a hemodilúció elkerülése érdekében szintén fontos. A point-of-care műszerek további információkat nyújtanak a véralvadási állapotról (aktivált alvadási idő, tromboelasztográfia). Ezek részletesebb információt nyújtanak a hemosztatikus rendszerről, támogatva a betegbiztonságot .
A protinint tartották a legjobb farmakológiai megközelítésnek a szívsebészeti vérkonzerválásban. Ennek következtében a témával kapcsolatos tanulmányok túlnyomó többsége aprotinint használt, és csak kevés beszámoló állt rendelkezésre a lizinanalógokról. 2008-ban az aprotinint kivonták a forgalomból, miután a Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial (BART) vizsgálat eredményeinek korai közzétételét követően az aprotinin alkalmazásával összefüggő megnövekedett mortalitást állapítottak meg. Egy nemzetközi konszenzuskonferencia ezt követően az aprotinint azon kevés gyógyszerek egyikeként azonosította, amelyek növelik a szívműtét utáni 30 napos halálozást . A közelmúltban az Európai Gyógyszerügynökség és a kanadai Egészségügyi Ügynökség egymástól függetlenül újraelemezte a BART-vizsgálat adatait, és mindkét ügynökség az aprotinin felfüggesztésének feloldását javasolta, azt sugallva, hogy az aprotinin alkalmazható a nem bonyolult szívműtétek során. Bár úgy tűnik, hogy az aprotinin előnyei nagyobbak lennének a bonyolultabb szívsebészeti beavatkozásoknál, a mortalitásra és a morbiditásra gyakorolt hatást ebben a magas kockázatú betegcsoportban nem határozták meg megfelelő statisztikai erővel rendelkező randomizált, kontrollált vizsgálatok.
A Cochrane adatbázis frissített újraelemzése nem talált különbséget a mortalitásban, amikor az aprotinint placebokontrollal hasonlították össze . Hasonlóképpen nem volt különbség a mortalitásban, ha az aprotinint sem a tranexaminsavval, sem az epsilon-aminokapronsavval hasonlították össze. Az aprotininnel kezelt betegek halálozási kockázata azonban mindkét lizinanalóggal összehasonlítva magasabb volt, ha a BART vizsgálat adatait is figyelembe vették (relatív kockázat 1,22; 95%-os konfidenciaintervallum: 1,08-1,39) .
Úgy tűnik, hogy a tranexaminsav és az ε-aminokapronsav nem növeli a tromboembóliás események előfordulását, de kevés vizsgálat tartalmazott releváns végpontokat a tervezés során, így a bizonyítékbázis hiányos . Az Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery (ATACAS) vizsgálatba 4600 szívsebészeti beteget vonnak be, hogy véglegesen felmérjék a trombotikus szövődmények kockázatát ebben a környezetben . Egy retrospektív vizsgálat a görcsös rohamok kétszeres növekedését mutatta ki a nyitott szívműtéten átesett betegeknél, még a propensity score kiigazítás után is. A tranexámsav alkalmazása nem ajánlott újszülötteknél és 12 hónaposnál fiatalabb csecsemőknél .
A legújabb irányelvek szerint az ε-aminokapronsav és a tranexámsav csökkenti az allogén vérátömlesztésnek való kitettséget a szívműtéten átesett betegeknél. Ezeket a szereket a vérmegtartási stratégia részeként rutinszerűen ajánlott alkalmazni, különösen a szívműtéti pumpán (I. osztály, A szint) és az off-pump koszorúér-bypass (OPCAB) műtéten (I. osztály, A szint) áteső, nagy kockázatú betegeknél. Fontos, hogy a tranexaminsav maximális összdózisát (50-100 mg/kg) nem szabad túllépni az időseknél és a nyitott szívműtéteknél fellépő potenciális neurotoxicitás miatt (IIb. osztály, C szint) .
.