A Critical Care e számában Hendriks és munkatársai a nebulált vagy endotracheális DNase alkalmazásáról számolnak be a gyermekkori atelektázissal küzdő betegeknél. A tüdőatelektázis az egyik leggyakoribb mellkasi röntgenfelvételen észlelt rendellenesség, amelyet számos folyamat okozhat. Ezek közé tartoznak: a légutakat elzáró elváltozásoktól distalisan elhelyezkedő alveoláris levegő felszívódása által okozott reszorpciós atelectasis; a megnövekedett felületi feszültségből és a szurfaktáns hiányából eredő adhéziós atelectasis a lélegeztetőgép-asszociált tüdőgyulladás után; a rekeszizom működési zavarai vagy hipoventilláció által okozott passzív atelectasis; a térfoglaló intrathoracalis elváltozások vagy hasi puffadás által okozott kompressziós atelectasis; és a tüdőfibrózis által okozott cicatrizációs atelectasis . Ezért az atelektázissal küzdő betegek értékelésekor fontos megérteni az atelektázis mechanizmusát, okát és funkcionális jelentőségét az adott betegnél, mielőtt lehetséges kezelési stratégiákat dolgoznánk ki, mivel egyetlen terápia sem lehet sikeres az atelektázis minden formájánál.
A szakirodalom áttekintése során nyilvánvalóvá válik, hogy teljesen hiányoznak az e gyakori probléma kezelését irányító, bizonyítékokon alapuló tanulmányok. A leírt kezelési módok közé tartozik a mellkasi fizioterápia , a hörgőtágítók , a száloptikás bronchoszkópia , a DNáz , a pozitív véglégzési nyomás és a szurfaktáns.
A mellkasi fizioterápia az atelektázis hagyományos első vonalbeli terápiája ; azonban még erre az alapvető terápiára vonatkozóan is hiányoznak a bizonyítékok: mindössze két publikált tanulmány létezik. 57 lélegeztetett gyermeknél a mellkasi fizioterápia sóoldatos mosással és szimulált köhögéssel a betegek 84%-ánál sikeresen javította a tüdőtágulást . Ha a fizioterápia sikertelen, a mellkasi röntgenfelvétel további vizsgálata a léghörgők szintjének azonosítása érdekében hasznos lehet annak megállapítására, hogy légúti elzáródás az oka, és annak meghatározására, hogy a proximális lobáris vagy a disztális hörgők érintettek-e . A proximális légúti elzáródás kezelésében a váladék aspirálására szolgáló száloptikás bronchoszkópiát alkalmazták, és 35 gyermekintenzív terápiás betegből 26 esetben (74%) sikeresen oldotta meg az atelektázist . Egy kis randomizált kontrollvizsgálatban azonban a fibreoptikus bronchoszkópia nem javította a térfogatvesztés feloldásának arányát a mellkasi fizioterápiához képest, és káros hatással lehet az intrakraniális nyomásra . Az atelektázis kezelésére hagyományosan a porlasztott hörgőtágítókat javasolják . Akut hörgőszűkületben szenvedő betegeknél a hörgőtágító növelheti a légutak átmérőjét, és ezáltal javíthatja a szekréciós clearance-t, de nincsenek publikált tanulmányok, amelyekben értékelték volna az atelectasis kezelésében való alkalmazását asztmás vagy nem asztmás betegeknél. Bronchiolitisben szenvedő csecsemőknél és gyermekeknél a légúti nyálkahártyaödéma csökkentésére és ezáltal a légutak átmérőjének növelésére alkalmazott nebulált adrenalin (adrenalin) előnyösebb lehet, mint a hörgőtágítók .
A DNáz nebulált vagy közvetlen tracheális alkalmazása csökkenti a gennyes légúti váladék viszkoelasztikus tulajdonságait a magasan polimerizált dezoxiribonukleinsav lebontásával . A váladék viszkozitásának csökkentése megkönnyíti a váladék kiürülését, és a DNáz így csökkentheti a légutak nyálkás eltömődését, és ezáltal javíthatja az atelektázist. Ismét nem állnak rendelkezésre randomizált kontrollvizsgálatok az atelektázis kezelésében való alkalmazásáról, de van egy randomizált vizsgálat 75 légúti szinciális vírus okozta bronchiolitiszben szenvedő csecsemővel, amely a mellkasi röntgenfelvételek pontszámainak javulását mutatta ki azoknál a betegeknél, akik DNáz-nebulázist kaptak. Az atelektázis kezelésére vonatkozóan öt kisebb publikált esetsorozat ismerteti a DNáz sikeres alkalmazását egy-öt betegnél .
Hendriks és munkatársai most ismertetik a DNáz alkalmazását az eddig publikált legnagyobb retrospektív esetsorozatban, amely 25 olyan gyermeket érintett, akiknél a fizioterápia és a hörgőtágítók ellenére is fennállt az atelektázis. Ebben a vizsgálatban a betegek 68%-a javult a DNáz beadása után. A javulás elmaradása minden betegnél részben a különböző etiológiájú és hajlamosító tényezőknek tudható be, amelyek között légúti malacia, pszichomotoros retardáció, neuromuszkuláris betegség, kardiovaszkuláris betegség, bronchiectasis és krónikus tüdőbetegség is szerepelt. A DNáz nagyobb valószínűséggel javítja a légutak nyálkahártyaelzáródása miatti aelektázist, és e betegek némelyikénél az aelektázist más mechanizmusok, például passzív és adhéziós eredetű aelektázis okozta. Figyelemre méltó az a megfigyelés is, hogy a DNáz közvetlen légcsőbeadása három betegnél romlást eredményezett a nagyobb adag következtében feltehetően gyors nyálkahártya-mobilizáció miatt. Ez nem következett be a DNáz nebulizált beadása után, ami arra utal, hogy közvetlen légcsőbeadás esetén kezdetben kis dózissal kell próbálkozni.
A nem a légutak nyálkás eltömődése miatt kialakuló aelectasis esetében a légúti véglégzési nyomás növelését alkalmazták, ami négy betegnél a lobáris aelectasis teljes megszűnését, kísérleti vizsgálatokban pedig az aelectasis újbóli kiterjedését eredményezte. Az atelektázist 12 lélegeztetett felnőttnél a bronchoalveoláris mosófolyadékban megnövekedett összfehérje, gyulladásos markerek és csökkent szurfaktáns jelenlétével társították, ami fokozott alveoláris-kapilláris áteresztőképességre, súlyos szurfaktáns-rendellenességekre és helyi gyulladásos reakció jeleire utal . Ez a szurfaktáns lehetséges szerepére utal, és azt sikeresen alkalmazták a bal lebenyi atelektázis újbóli kitágítására egy asztmás felnőttnél . Érdekes, hogy a surfactantot nem alkalmazták szélesebb körben az atelectasis kezelésében; azonban a hagyományosan alkalmazott mennyiségek (4 ml/kg) nagyok, ami megnövekedett költségeket eredményez. A kis mennyiségek ugyanolyan hatékonyak lehetnek: 0,5 ml/kg fluorocarbon megkönnyíti a tüdő rekrutációját a felületi feszültség csökkentésével és a tapadó tüdőfelületek feloldásával sóoldatos nyulakban .
Összességében azonban egyértelmű, hogy nagyon kevés publikált tanulmány áll rendelkezésre a lobáris atelektázis kezeléséhez, amely gyakori szövődmény a kritikusan beteg betegeknél; sürgősen további tanulmányokra van szükség. Hendriks és munkatársai dicséretet érdemelnek, hogy megpróbálják betölteni ezt az űrt.