Discussion
A Bechterew-kóros spondylitis kezelését bonyolítja a meghatározatlan etiológia, az exacerbációk és remissziók, valamint a betegség lineáris progressziója. A jelenlegi kezelési stratégiák közé tartozhatnak a gyógyszerek, a testmozgás és a diéta.
Az AS gyógyszeres terápiái közé tartoznak a NSAID-ok, a reumaellenes betegségmódosító gyógyszerek és az újonnan kifejlesztett, a tumor nekrózis faktor alfát célzó terápiák.22 Az irodalomban nincs egységes bizonyíték arra, hogy a NSAID-ok kedvezően hatnának a csontozat mobilitására23 , és nem bizonyított, hogy a gyógyszeres terápiák megelőznék a spondyloarthritis strukturális károsodását.24 Betegünk a gyomor-bélrendszeri mellékhatások miatt úgy döntött, hogy abbahagyja a vényköteles NSAID-használatot. Az akkoriban rendelkezésre álló egyéb gyógyszeres terápiák előnyösek lehettek volna ennek a betegnek, de ő kifejezte, hogy szeretné csökkenteni a gyógyszerektől való függőségét állapotának kezelésében.
A mozgást hagyományosan a rugalmasság, a mobilitás és a függőleges testtartás megőrzésére ajánlják.25 Egy tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a rendszeres testmozgás 5 éven keresztül megakadályozta a gerinc mobilitásának csökkenését.25 A mérsékelt és rendszeres testmozgás előnyös lehet mind a funkcionális állapot, mind a betegség aktivitása szempontjából, de a legfontosabb talán a mozgás következetessége és nem a mennyisége.14 A Dagfinrud által az AS-ben végzett fizioterápiás beavatkozások szisztematikus áttekintésében26 három megbízható, randomizált, kontrollált vizsgálatban használták a testmozgást fő kezelési beavatkozásként.27,28,29 E vizsgálatok eredményei vegyesek voltak, és a fájdalom, a merevség és a gerinc mobilitása tekintetében némi rövid távú előnyről számoltak be, de nem volt elegendő bizonyíték a fizioterápiás beavatkozások AS-ben való alkalmazásának támogatására vagy cáfolatára.26 A mi vizsgálatunkban szereplő beteg, amint azt korábban vázoltuk, saját maga által szabályozott edzésprogramot folytatott, amely változatlan maradt a kezelés előtt és a kezelés teljes időtartama alatt. Ebben a vizsgálatban a testmozgás esetleges előnyeit a beteg kezelésünk előtti és alatti következetes mozgásprogramja ellenőrizte.
Bár ebben az esetben nem kíséreltünk meg étrendi módosításokat, vannak beszámolók olyan betegekről, akik a reumatikus tünetek enyhítésére diétát alkalmaznak.30 Két konkrét esettanulmányban a vegán étrend,31 és az alacsony keményítő tartalmú étrend32 javulást eredményezett az AS tüneteiben. Mivel a mi vizsgálatunkban nem kíséreltek meg étrendi módosításokat, az étrendet nem tekintettük valószínű zavaró tényezőnek.
Ez az eset alátámasztja a kiropraktikus kezelés alkalmazását AS-ben. A beteg azt állította, hogy a kezelés röviddel a kezelés után a tünetek növekedését okozta, de ezt a kezelési terv során a tünetek hosszú távú csökkenése követte. Ezt a szubjektív megállapítást alátámasztották a BASFI és BASDAI pontszámai a 18 hetes kezelés során. A BASDAI hat vizuális analóg kérdésből áll, amelyek az AS öt fő tünetére vonatkoznak: fáradtság, gerincfájdalom, ízületi fájdalom/duzzanat, helyi érzékenység és reggeli merevség.21 A Spondylitis Disease Activity Index gyors, egyszerű, megbízható (r = 0,93; p < 0,001), változásra érzékeny és az AS teljes spektrumát értékeli.21 Emellett jó teszt-reteszt-megbízhatóságot és jó belső konzisztenciát mutat.33 A BASFI nyolc, a funkcionális anatómiával kapcsolatos tevékenységekre vonatkozó kérdésből és két, a beteg életvezetési képességét felmérő kérdésből áll.11 A kérdésekre egy 10 cm-es vizuális analóg skálán kell válaszolni, és a 10 kérdés átlaga adja a BASFI összpontszámát (0-10).11 A BASFI reprodukálhatósága jó (r = 0,89, p < 0,001)11 és a betegek funkcionális képességének javulását 3 hét alatt érzékenyen dokumentálja (átlagos pontszámváltozás = -1,07, p = .004).11 A betegek BASFI pontszámai jól összehasonlíthatóak a külső megfigyelő által végzett funkcionális tesztekkel.11 Ehhez az esettanulmányhoz a BASFI-t választották, mivel úgy gondolják, hogy jobban reagál, mint a Dougados-féle funkcionális index (DFI) és az egészségfelmérő kérdőív AS-specifikus változata (HAQ-S).34 Emellett a BASFI bizonyítottan jobb a funkcionális teljesítmény változásainak kimutatásában, érzékeny a betegség teljes spektrumában bekövetkező változásokra11 , valamint gyors és könnyen kitölthető. A mellkas tágulását és az ujjhegytől a padlóig terjedő távolságot is vizsgálták a betegség súlyosságának mérésére AS-ben.35 A BASFI és a BASDAI javulása mellett a mellkas tágulása és az ujjhegytől a padlóig terjedő távolság tekintetében is javulást tapasztaltak. Ezek a tesztek empirikus és objektív jellegűek, és alátámasztják a kiropraktikus terápia, beleértve a kiropraktikus manipulatív terápiát is, hatékonyságát a funkció növelésében és a betegség aktivitásának csökkentésében ennél az AS-ben szenvedő betegnél.
A kiropraktikus manipulatív terápia hatékony kezelési lehetőség lehet a fájdalom csökkentésére és az ízületi funkciók növelésére AS-ben szenvedő betegeknél. Az AS-ben szenvedő betegeket azonban az orvosuk vagy a támogató társaságuk lebeszélheti arról, hogy csontkovács-manipulációs terápiát keressenek.36,37 Számos kockázati tényezőt kell figyelembe venni a csontkovács-manipulációs terápia biztonságos alkalmazásának biztosításához az AS kezelésében. Az AS-ben szenvedő betegeknek akut gyulladt ízületei lehetnek, és a kiropraktikai gyakorlati irányelvek azt tanácsolják, hogy az akut gyulladt ízületek manipulációja ellenjavallt.38 A betegség korai szakaszában csontritkulás léphet fel, ami hajlamosítja a betegeket a csigolya kompressziós törések és a nyaki gerinc traumás töréseinek növekedésére.39 A gerincvelő traumás kompressziójának kockázata is megnő, ami a becslések szerint 11-szer nagyobb az AS populációban, mint a teljes populációban.40 Felvetették, hogy a hirtelen nyakmozgások megelőzése létfontosságú a nyaki gerincoszlopot érintő Bechterew-kórban szenvedő betegeknél.41 Egy esetről számoltak be, amikor egy Bechterew-kórban szenvedő betegnél végzett kiropraktikai manipulációt követően paraplegia lépett fel.42 Bár ezek a kockázati tényezők jelentősek, az AS-eseteknek csak egy kisebbségében fordulnak elő. Az AS szubakut és krónikus eseteiben azonban, a szalagok lazaságára, anatómiai szubluxációra vagy ankylosisra utaló helyi jelek nélkül, a csontkovács manipulációja nem ellenjavallt.38 A szerzők egyetértenek az ízületi manipuláció óvatos alkalmazásával AS-ben, azonban ebben az esetben a nem ellenjavallt ízületek gerincmanipulációját a 18 hetes kezelés során végig folytatták.
Nagyon fontos újraértékelni a nyaki gerincet azon AS-es betegeknél, akik nyaki gerincmanipulációban részesülnek. Az AS hatással lehet a nyaki gerincre, és a progresszió előrehaladtával a nyak mozgásának csökkenését és a nyaki kyphosis növekedését eredményezheti.43 Egy 61 marokkói AS-beteggel végzett vizsgálatban 70%-ban előfordult éjszakai nyaki fájdalom, amelyhez reggeli merevség társult.43 A nyaki gerinc radiológiai érintettsége 54%-ban volt megfigyelhető, leggyakrabban a csigolyatestek négyszögelése és a facettaízületek érintettsége fordult elő. A nyaki gerinc radiológiai és klinikai érintettsége az életkorral és a betegség időtartamával nőtt. A nyaki gerinc radiológiai rendellenességeinek előfordulási gyakorisága: 19,6% 5 év után, 29,9% 10 év után, 45,1% 15 év után és 70% 20 év után. A megfigyelt 61 marokkói AS-beteg közül 12 nyaki fájdalomban szenvedő betegnél nem voltak nyaki radiológiai tünetek, és két nyaki radiológiai tünetekkel rendelkező beteg nem számolt be nyaki fájdalomról. Mivel a nyaki fájdalom nem jelzi előre megfelelően a radiológiai elváltozásokat, szükség van az AS-ben szenvedő betegek nyaki gerincének gyakori újraértékelésére, hogy kizárják a nyaki gerinc manipulatív terápiájának helyi ellenjavallatait.
A spontán atlantoaxiális szubluxáció (AAS) súlyos szövődmény lehet reumatikus betegségeknél, beleértve a szeronegatív spondyloarthropathiákat, mint például az AS.44,45,46 Ez jelentős kockázatot jelent a felső nyaki manipuláció során. A transzverzális szalag instabilitása potenciálisan életveszélyes szövődmény, amelyet hagyományosan késői leletnek tartanak az AS-ben.45 A jelenlegi tanulmányok azonban ellentmondanak annak az elképzelésnek, hogy az AAS késői lelet a betegségben.44,47,48 és néhány AS-es betegnél korai szövődményként jelentkezik.47,48 Továbbá az atlantoaxialis szubluxáció jelenléte nem jár együtt a betegség időtartamának növekedésével.44 Az AAS prevalenciáját 103 egymást követő betegnél vizsgálták, akiknél az AS átlagos időtartama 10 év volt, és 21%-os volt az elülső AAS és 2%-os a vertikális AAS prevalenciája.44 Ez az eredmény magasabb, mint a korábban más tanulmányokban közöltek, amelyek 2-15%-os atlantoaxialis előfordulási gyakoriságról számoltak be.49,50,51 Az elülső AAS összefüggést mutatott a radiológiai sacroiliitis fokának növekedésével, míg más tényezők, köztük a betegség időtartama, a perifériás arthritis, az aktuális tünetek, a funkcionális index, a szteroidok használata és a HLA-B27 nem álltak statisztikailag összefüggésben az elülső AAS-szal.44 Úgy tűnik tehát, hogy a klinikai tünetek nem jelzik előre az ASS jelenlétét, és csak a radiológiai leletek bizonyultak robusztusnak. A Ramos-Remus52 által az AAS-ban szenvedő betegek kétéves követése során kiderült, hogy az AAS-ban szenvedő betegek 32%-a mutatott radiológiai progressziót neurológiai tünetekkel vagy azok nélkül.
Az AAS számos különböző neurológiai jelet és tünetet produkálhat, de a legtöbb AAS-ban szenvedő AS betegnél kevés vagy egyáltalán nincs neurológiai jel és tünet.44 Az AAS jelek és tünetek hiánya elfedheti az alapbetegséget, ami katasztrófa lehetőségét teremti meg, ha a csontkovács nem megfelelően kezeli. A szalagok instabilitása, mint például az AAS, helyi szinten abszolút ellenjavallata a nagy sebességű toló eljárásoknak.38 Jelenleg a szakirodalomban nincs egyetértés az elülső AAS diagnosztizálásához szükséges minimális távolságról. Az AAS-t akkor javasolták, ha az ADI 4 mm vagy nagyobb.44 Nemrégiben az AAS-t klinikailag 3 mm-es vagy annál nagyobb ADI-vel diagnosztizálták.43 Páciensünk, akinél az AS megerősítést nyert, a C5-C6-os nyaki gerinc valószínűsíthetően érintett, és az ADI 3 mm-es, AAS-ra utal. Ezért a C0-C1, C1-C2 és C5-C6 gerincszakaszok manipulációját ebben az esetben ellenjavalltnak tekintettük. A vizsgálatunkban szereplő beteg a szerzőknek való bemutatkozását megelőző egy éven belül felső nyaki manipulációban részesült. A nyaki gerinc oldalirányú, flexióban készült röntgenfelvételek elengedhetetlenek ahhoz, hogy ezt a klinikai problémát előtérbe helyezzük, és csökkentsük a beteg felső nyaki gerinc manipulációval kapcsolatos kockázatát. A transzverzális szalag érintettségének megnövekedett előfordulása és potenciálisan csendes jellege, kevés klinikailag jelentős neurológiai tünettel, valamint klinikai tapasztalataink rávilágítanak a nyaki gerinc laterális flexiós röntgenfelvételeinek fontosságára AS-ben szenvedő betegeknél. Az esettanulmány szerzői azt tanácsolják, hogy a felső nyaki gerincvelő manipulációja előtt minden AS-ben szenvedő betegnél fontolóra kell venni a flexiós röntgenfelvételek készítését, függetlenül a betegség időtartamától vagy az aktuális tünetektől. Az ADI növekedése helyi ellenjavallatot jelent a manipulációra, de ahogyan ez az eset is mutatja, a manipulációra helyi ellenjavallattal rendelkező betegek számára még mindig előnyös lehet más ízületek manipulációja. Így ezeket a betegeket nem szabad eltántorítani a kiropraktikus manipulatív terápia igénybevételétől.
Ez a vizsgálat korlátozott volt a mintanagyság, a kísérleti tervezés és a nem kontrollált változók miatt. Konkrétan a kiropraktikus gerincmanipuláció és mobilizáció mellett más modalitásokat is alkalmaztak, például lágyrészterápiát, bordamobilizációt és interferenciális áramot. A lágyszövet-terápia és az interferenciális áram a páciensek beszámolója szerint csökkentette a gerincmanipulációval járó kezdeti érzékenységet. Igyekeztek biztosítani, hogy a páciens edzésprogramja, étrendje és táplálékkiegészítő bevitele végig állandó maradjon, de a 18 hetes vizsgálat során némi eltérés előfordulhatott. A Bechterew-kórra jellemzőek az exacerbációs időszakok, ami tovább zavarhatja az eredményeket. Konkrétan nem lehet bizonyítani, hogy a BASDAI vagy a BASFI változása a kezelés hatása volt, és nem egyszerűen a tünetek javulása vagy enyhülése egy exacerbációt követően. A vizsgálatunkban szereplő beteg a kezelés megkezdése előtt magas szinten működött, amit az alacsony kiindulási BASFI-pontszám jelzett. Ez olyan helyzetet teremtett, amelyben kisebb volt a kezelési hatás mérésének tartománya. Így a BASDAI-val ellentétben a BASFI-értékek a skála alsó végére korlátozódtak, 0,52 és 0,08 között mozogtak a kezelés előtt és után. A kezelés fontos célja azonban az AS-ben szenvedő betegek funkciójának fenntartása és/vagy javítása, és a BASFI-pontszámban bekövetkező kis változás is kedvező eredménynek számít. A funkcionális fogyatékosság a legfontosabb eredmény a betegek számára az AS-hez kapcsolódó pénzügyi költségek csökkentése szempontjából.53 Visszatekintve, a folyamatos, esetleg 6 és 12 hónapos utánkövetéses vizsgálatok hasznosak lettek volna annak megállapításához, hogy ezek az előnyök tartósak-e. Az AS-hez kapcsolódó pénzügyi költségek csökkenése a legfontosabb eredmény. Ennek az esettanulmánynak az eredményei azonban azt sugallják, hogy a kiropraktikus manipuláció és mobilizáció javíthatja a funkciót, a betegség aktivitását és a tüneteket AS-ben szenvedő betegeknél.
A kiropraktikus manipulatív terápia jól támogatott hasznos kiegészítő kezelés a fájdalom korlátozására és a funkció javítására nem specifikus hátfájásban szenvedő egyéneknél.54 E beteg esetében a kiropraktikus manipulatív terápia szintén hasznos kiegészítő kezelésnek bizonyult a spondylitis ankylopoetica okozta specifikus hátfájás és tünetegyüttes kezelésében. A kiropraktikus terápia elősegítette a funkció növekedését és a betegség aktivitásának csökkenését ennél az AS-ben szenvedő betegnél. Ezért a kiropraktikus manipulatív terápia szerves és hatékony kezelési lehetőséget nyújthat e betegség klinikai kezelésében. További kutatásokra van szükség a csontkovács-manipulációs terápia és a Bechterew-kórban szenvedő egyének javulása közötti meggyőző ok-okozati összefüggés alátámasztásához.