Discussion
Orthopaedic conditions commonly present bilaterally . A klinikai vizsgálatokban az egyes végtagok adatait általában függetlenként kezelik . Vizsgálatunk eredményei azonban azt mutatják, hogy a kétoldali klublábbal rendelkező betegeknél a jobb és a bal láb között magas a korreláció a kiindulási súlyosság, a beavatkozásra adott válasz, beleértve a Ponseti gipszgipszek és Achilles-tenotómiák számát, a jobb és a bal láb visszaesését, valamint a kétoldali visszaesés korrigálásához szükséges beavatkozást illetően.
A vizsgálatnak vannak korlátai. Vizsgálatunkat a kis betegszám korlátozza; azonban még ennél a kis csoportnál is magas korrelációkat észleltünk. Nagyobb vizsgálatokra van szükség. Ezt a vizsgálatot korlátozza a retrospektív felépítés. Különösen a visszaesés definícióját nem határozták meg előre. Ezért nem ismert, hogy minden egyes esetben az egyik lábnál jelentősebb volt-e a visszaesés, mint a másik lábnál. Mivel azonban a kétoldali visszaesést mutató betegeknél mindkét lábon ugyanazt a beavatkozást végezték el, valószínű, hogy a lábak súlyossága hasonló volt. A prospektív vizsgálatok javítani fogják a megállapítások pontosságát. Bár a 24,9 hónapos átlagos követési idő nem biztos, hogy minden visszaesést lefedett, a kétoldali érintettség mintázata már ebben a rövid idő alatt is megfigyelhető volt; fontos lenne a hosszabb követés.
A vizsgálat eredményeit több torzító tényező is befolyásolhatta. Először is, a lábak elvakítása nélkül az értékelési torzítás befolyásolhatta a kiindulási Pirani-pontszámok és a kétoldali relapszus diagnózisának magas korrelációját. Kohorszunk 15%-ánál azonban mindkét lábon eltérő Pirani-pontszámok voltak, és kilenc betegből háromnál volt egyoldali relapszus. Másodszor, az átviteli torzítás okozhatta a magasabb korrelációt a Ponseti gipszgipszek és az Achilles-tenotómiák számában az egyes betegeknél. E kohorsz 12%-ánál dokumentálták, hogy a jobb és a bal láb nem ugyanannyi gipszgipszet igényelt. Továbbá egy betegnél csak az egyik oldalon végeztek Achilles-tenotómiát. Végül a szelekciós torzítás befolyásolhatta az eredményeket. Mivel a szindrómás és atipikus lábakról kimutatták, hogy ellenállóbbak a kezeléssel szemben, nem ismert, hogy e lábak bevonása hogyan befolyásolta volna az eredményeket. Jövőbeni vizsgálatokra van szükség ezen alcsoportok vizsgálatára.
A jelen tanulmány eredményei fontos kutatási következményekkel járnak, mivel a nem megfelelően elemzett korrelált adatok jelentősen befolyásolhatják a vizsgálatok eredményét. Először is, a kétoldali kulcscsontlábbal rendelkező betegek mindkét lábának bevonása mesterségesen felfújhatja a minta méretét. Gondoljunk egy vizsgálatban részt vevő betegre, akinek lázcsillapításra gyógyszert írnak fel. Helytelen lenne két helyről (pl. hónaljból és szájüregből) származó hőmérsékletméréseket bevonni, mert ezek valószínűleg nagymértékben korrelálnak. Azaz, ahogy a hőmérséklet csökken az egyik helyen, nagy valószínűséggel csökken a másik helyen is. Ebben a példában a mintanagyságot helytelenül megduplázták. Hasonlóképpen, ez a vizsgálat nagy korrelációt mutatott az egyes betegek két helye (mindkét lábfej) között. Ha a mintaméretet felduzzasztják, a szignifikáns eredmény kimutatásának képessége megnő. Ezért, ha a mintaméretet mesterségesen felduzzasztják, hamis (helytelen), szignifikanciára lehet helytelenül következtetni. A vizsgálat tervezése során a mintaméret kiigazításával figyelembe lehet venni az ismert korrelációkat, növelve a mintaméretet és megőrizve a teljesítményt.
Második, a biológiai tényezők egymásra utaltságot eredményeznek. Az olyan belső tényezők, mint a mögöttes szalaglazaság befolyásolhatják a manipulációra és a sorozatos gipszelésre adott választ, míg az olyan külső tényezők, mint a szülői megfelelés befolyásolhatják a merevítő protokollok követésének képességét. A vizsgálat tervezése során végzett rétegzés minimalizálhatja ezeket a hatásokat azáltal, hogy mindkét karban hasonló arányú kétoldali klublábú betegeket biztosít.
Harmadszor, az általános statisztikai tesztek feltételezik, hogy az egyes résztvevők több végtagja független. A korrelációk figyelembevétele nélkül előfordulhat a leletek túl- vagy alulbecslése. Egyszerű (pl. az egyik végtag adatainak kizárása) és kifinomult statisztikai modellek (pl. csizmapánt vagy általánosított becslő egyenletek) képesek figyelembe venni az ismert és ismeretlen korrelációkat, javítva a megállapítások pontosságát .
Ezt a problémát a testspecifikus kutatásokban azonosították, beleértve a szemet, a térdet és a lábat . Az ortopédiai szakirodalom szisztematikus áttekintésében Bryant és munkatársai megállapították, hogy a magas impaktfaktorú ortopédiai folyóiratokban megjelent klinikai tanulmányok 42%-a helytelenül használt fel több, egyetlen egyéntől származó megfigyelést. A klubláb-kutatásban Duffy és munkatársai egyesítettek több, egyéntől származó adatot, megjegyezve, hogy egy korábbi tanulmány nem figyelt meg különbséget a megállapításokban, amikor kétoldali klublábak esetében az egyik láb adatainak kizárása esetén; ez a tanulmány azonban olyan statisztikai módszereket alkalmazott, amelyek feltételezték, hogy minden egyes adatpont független. A francia funkcionális technikát és a Ponseti-technikát összehasonlító vizsgálatban Richards és munkatársai arról számoltak be, hogy a kétoldali klublábbal rendelkező betegek lábai szinte azonosak voltak. Ezek a tanulmányok azt mutatják, hogy nem lehet feltételezni, hogy egy vizsgálatban az egyes résztvevők több végtagja független egymástól. A függetlenség bizonyítása szükséges ahhoz, hogy magabiztosan következtetni lehessen az eredményekre azokban a vizsgálatokban, amelyek ezt a feltételezést teszik.
A kohorszunkban tapasztalt magas korreláció ellenére a betegek kis hányadánál észleltünk különbséget a lábak közötti eredményekben. A mi eredményeinkhez hasonlóan a lábak közötti különbségeket mutató betegek kisebbsége Charcot-Marie-Tooth betegségben szenvedő gyermekeknél volt . Annak ellenére, hogy magas korrelációt mutattak ki a lábak közötti lábigazodással kapcsolatban, Burns és munkatársai a betegek kis százalékáról számoltak be, akiknél nagy különbségek voltak a jobb és a bal láb között. Arra a következtetésre jutottak, hogy bár az esetek többségében magas korreláció áll fenn, ez a kisebbség szükségessé teszi, hogy klinikailag továbbra is minden lábat külön-külön kezeljenek. Eredményeink azt sugallják, hogy klinikailag ezt a gyakorlatot továbbra is folytatni kell a kétoldali klublábak esetében.
A mi kohorszunkban a kétoldali klublábak magas korrelációt mutattak a kezdeti súlyosság, a kezdeti deformitás korrigálásához szükséges Ponseti-gipszek száma, az Achilles-tenotómia szükségessége és a visszaesés aránya tekintetében. Ezeknek az eredményeknek fontos következményei vannak az olyan klublábvizsgálatokban, amelyekben kétoldali esetek adatai szerepelnek. A kétoldali klublábbal jelentkező betegek klinikai eredményeinek összevonása statisztikailag nem megfelelő, mivel ugyanazon beteg két végtagjának eredményei nem független megfigyelések. Ezek az eredmények alátámasztják a más szakterületeken és más ortopédiai állapotokban végzett analóg munkákat, amelyek azt sugallják, hogy a mozgásszervi állapotok kétoldali előfordulásában szenvedő betegek végtagjait nem szabad független adatpontokként elemezni, hacsak nem bizonyítottan függetlenek. A kétoldali prezentációk bevonását figyelembe kell venni a vizsgálat tervezése során, a mintaméret kiigazításával és rétegzéssel; valamint olyan statisztikai elemzés alkalmazásával, amely figyelembe tudja venni az ismert és ismeretlen összefüggéseket.