DISZKURZUS
Számos tanulmányok szerint a calcaneus tuberositas avulziós törései osteoporoticus eredetűek.7,8.) Ezeket a töréseket cukorbetegeknél is fokozott gyakorisággal figyelték meg a perifériás neuropátiához társuló elégtelenségtörések miatt.9,10) Ez a leírás azonban csak az I. típusú törések osztályozását magyarázza vizsgálatunkban, és nem magyarázza a fiatal férfi betegeknél észlelt egyéb törésmintákat. Ezt a problémát az Achilles-ín beidegződésének anatómiai variációinak és a különböző sérülési mechanizmusoknak a vizsgálatával vizsgáltuk. Bár az Achilles-ín kiterjedt behelyeződésének valódi gyakorisága nem jól ismert, Lowy6) közelmúltbeli tanulmánya tíz boncolt példányból kettőnél mutatta ki ezt az anatómiai változatot. A mi vizsgálatunkban az összesen húsz avulzált sarokcsonttörésből tizenöt esetben találtunk kiterjedt behelyeződést. Feltételezésünk szerint a kiterjedt behelyeződéssel rendelkező egyének fokozottan ki vannak téve az esetleges avulziós törések kockázatának.3) Az egyik lehetséges magyarázat magában foglalja az Achilles-ín széles és széles behelyeződése által kifejtett közvetlen erőt ezeknél az egyéneknél, és az avulziós törések fokozott kockázatát eredményezheti. Mi azonban azt találtuk, hogy műtéti és MRI-elemzésünk szerint az Achilles-ín rostjainak részleges érintettsége révén is előfordulhatnak avulziós törések (2. ábra). Konkrétan, a III. és IV. típusú avulziós törések kiterjedt behelyeződésű betegeknél fordultak elő, de csak akkor, ha a rostok részben érintettek, ép Achilles-ín mechanizmus mellett. Érdekes, hogy a részleges avulziós törések magyarázatára már Lowy is felvetett egy mechanizmust.6) Egy lehetséges magyarázat az, hogy az ín néhány mélyen fekvő rostja, és esetleg a soleusból eredő rostok megdönthetik a fragmentumot, míg a többi distalisan rögzítve marad. Amikor a térd hajlított helyzetben van a gastrocnemius elengedésével, a soleus izom összehúzódása a sarok felé a IV. típusú törést idézheti elő. Feltételezhetjük, hogy a III. típusú törés sérülési mechanizmusa hasonló. A III. típusú törés feltehetően akkor következik be, ha az ín felületes rostjai érintettek (2. és és33. ábra).
A calcaneus tuberositas avulziós törésének jellemzői és a javasolt kezelés.
A sérülés mechanizmusa is különbözik az egyes leírt törésosztályoknál. Az I. típusú törés nagyobb valószínűséggel következik be kisebb trauma, például botlás következtében. A III. és IV. típusú törések azonban valószínűleg súlyosabb trauma, például elesés következtében következnek be. Ez azt jelzi, hogy az I. típusú törés elégtelen törés, a III. és IV. típusú törések azonban főként erős izomösszehúzódás következtében következnek be, miközben a sarok a talajhoz rögzül. Ha az izomösszehúzódás erős ereje közvetlen ütés okozta sérüléssel párosul, akkor általában II. típusú törések keletkeznek.
Vizsgálatunk során több olyan korlátozást találtunk, amelyekkel foglalkozni kell. Először is, ez a jelentés retrospektív, és ezért olyan torzításokat tartalmazott, amelyek egy prospektív vizsgálatban kevésbé valószínűsíthetőek. Ezenkívül a mintaszámunk kicsi volt a calcaneus tuberositas avulziós töréseinek alacsony előfordulási gyakorisága miatt. Az avulzív calcaneustöréssel kapcsolatos szakirodalom nagy része azonban esetjelentéseket és a törésminták magyarázatát tartalmazza, amelyek nagymértékben függnek az egyes szerzők véleményétől. Eredményeink azt mutatják, hogy a törésképet a csont minősége, a sérülés mechanizmusa és az erőt továbbító Achilles-ín rostjai határozzák meg. Úgy véljük, hogy újszerű osztályozási rendszerünk hasznos, mivel a kezelési lehetőségek a konkrét töréstől függnek (3. ábra). Az I. és II. típusú törés kezelésére a csavaros rögzítés jó választás, mert a csonttöredék megfelelő méretű marad ehhez a kezeléshez.4) A II. típusú töréseknél azonban gyorsan értékelni kell a sarok hátsó bőrét, és ha azt sátorosnak vagy elágazónak észleljük, a törést reponálni és rögzíteni kell. Ezeknél a betegeknél fennáll a kockázata a sarok hátsó részének bőrelhalásának, ha nem kezelik azonnal.11) A III. és IV. típusú törések az Achilles-ín megőrzött funkciója miatt konzervatívan kezelhetők. Mivel azonban ezek a törések gyakran fiatal egyéneknél fordulnak elő, a műtéti kezelés ajánlott a sportképesség megőrzése érdekében. A III. típusú töréseknél a kis csonttöredékek jelenléte miatt a varróhorgony rögzítés a csavaroknál jobb kezelést biztosít.5) A vizsgálatba bevont két betegnél a IV. típusú sérüléseknél a műtétet varróhorgonyok alkalmazásával végezték el. A műtét nehézkes volt a mély rostok megközelítése és az érintett töredékek kezelése tekintetében, ami a IV. típusú töréseknél a III. típusú törésekkel szemben rosszabb kezelést eredményezett. Megfigyeléseink alapján a IV. típusú törések konzervatív kezelését javasoljuk.
Összefoglalva, az avulzált sarokcsonttörések négy típusát figyeltük meg, és kritériumokat dolgoztunk ki a további osztályozáshoz. A törésmintákat a csontritkulás, a sérülés mechanizmusa és az Achilles-ín erőátvivő rostjai hozzák létre.