Diagnosztikai hibák a mozgásszervi ultrahangos képalkotás során és ezek elkerülése | SG Web

Az elmúlt 20 évben a mozgásszervi ultrahang (MSK US) alapvető diagnosztikai eszközzé vált olyan orvosi szakterületek számára, mint az ortopédia, a sportorvoslás, a reumatológia és más olyan orvosi területek, ahol mozgásszervi elváltozásokkal találkozunk. Előnyei a széles körű elérhetőségben, a biztonságban, a különböző klinikai környezetben való könnyű használatban és a hatalmas diagnosztikai potenciálban rejlenek, beleértve a valós idejű funkcionális értékelés és az azonnali eredmények lehetőségét.

Minden előnye és az ultrahangleletek egyre több diagnosztikai algoritmusba való beépítése ellenére nem szabad elfelejteni, hogy a mozgásszervi ultrahangvizsgálat nem könnyen elvégezhető vizsgálat a komplex MSK anatómia és patofiziológia miatt, beleértve a mozgáshoz kapcsolódó képi változékonyságot, ami a legfontosabb jellemzője. A funkcionális anatómia átfogó ismerete elengedhetetlen a helyes funkcionális értékeléshez, amely általában az MSK US szerves részét képezi. További kihívást jelentenek a gyakran előforduló leletek, különösen az ívelt, egyenetlen szövetek és a kicsi, felületesen elhelyezkedő ín- és ízületi struktúrák letapogatásakor. Másrészt a nagy izmok mély elhelyezkedése és a vastag zsírszövetréteg megköveteli az alacsony frekvenciájú, néha konvex (görbületi) transzducer használatát, amelyet jellemzően hasi szkennelésekhez használnak. Ez a felbontás, különösen a térbeli felbontás csökkenését eredményezi.

A gyorsan fejlődő ultrahangtechnológia folyamatosan javítja a képminőséget, beleértve az artefaktumok csökkentését, az egyetlen transzducer nagyobb használati tartományát és a berendezések egyszerűbbé tételét, így csökken a helyes szkennelési technika elsajátításához és a mindennapi munkában való alkalmazásához szükséges idő.

Mint minden képalkotó módszernek, az ultrahangnak is megvannak a maga korlátai és egyedi artefaktumai, amelyek esetleg téves diagnózishoz vezethetnek. Több tényező befolyásolja az MSK US helyes elvégzését és értelmezését, többek között:

• az US-készülék minősége,

• a megfelelő transzducer kiválasztása,

• a helyes készülékbeállítások,

• a helyes szkennelési technika, beleértve a transzducer megfelelő pozicionálását vagy szükség esetén ultrahangos távolságtartó párna használatát,

• a modalitás képességeinek és korlátainak ismerete, beleértve a tipikus artefaktumok ismeretét,

• a normál MSK anatómia, a funkcionális MSK anatómia és a MSK patofiziológia ismerete.

Az ultrahangkészülék és a transzducerek kiválasztása gazdasági tényezőktől, és részben az elvégzendő vizsgálat terjedelmétől függ. A legújabb ultrahangkészülékek, még az alapszintűek is, szélessávú ultrahanghullámokat generálnak és dolgoznak fel, széles alkalmazási területet biztosítanak a transzducerek széles választékával. Szinte minden új gép használható alapszintű MSK US vizsgálatra. A Doppler-technikával végzett szonográfia fontos eszközzé vált, mivel lehetővé teszi az ízületi gyulladás aktivitásának, a kóros kötőszövet kialakulásának kimutatását a szövetgyógyulás helyein, a gyulladásos reakciókat és a túlhasználati tüneteket, de korántsem ez az egyetlen modalitás, amely képes a patológiák kimutatására. Az elváltozások a Doppler-ultrahang használata nélkül is láthatóak, de megfelelő megkülönböztetésük nehézkes vagy lehetetlennek bizonyulhat. Az erek értékelését tartalmazó átfogó vizsgálathoz jó minőségű, érzékeny Doppler-lehetőségekkel rendelkező gépek használata szükséges. Az alap MSK US kiegészítheti a klinikai vizsgálatot, majd az alap ultrahangvizsgálat eredményeitől és a klinikai leletektől függően bővíthető a további diagnosztika Doppler US-sel.

Az ultrahangkészülék helyes beállítása lehetővé teszi a kép optimalizálását, hogy a különböző mélységben elhelyezkedő szövetek és a finom echogenitásbeli különbségek láthatóvá váljanak. Először is ki kell választani a megfelelő beállításokat az adott típusú vizsgálathoz. A legtöbb kapható készülék általános vagy részletesebb előbeállításokkal rendelkezik az MSK US számára, beleértve a képminőséget, a méretet és a fókuszmélységet. Ezek kiválasztása általában elegendő a vizsgálat helyes elvégzéséhez. Ennek ellenére a kép néha módosításokat igényelhet, hogy megfeleljen a szonográfus egyéni preferenciáinak. A módosítások a szürkeárnyalatot, a dinamikatartományt, az élkiemeléseket, a gammagörbét érintik. Az egyéni igényekhez igazított kép könnyen elmenthető minden gép memóriájában egyéni képalkotási előbeállításként.

A kezdeti beállítások után a következő funkciók további optimalizálására lehet szükség:

• erősítés,

• időerősítés-kompenzáció (TGC),

• fókuszmélység,

• kiegészítő képjavító szoftverek használata

A legújabb közép- és felső kategóriás ultrahangkészülékek mindegyike rendelkezik automatikus képoptimalizáló gombbal, ami megkönnyíti és felgyorsítja a szonográfus munkáját. Az ilyen automatikus beállítás azonban nem mindig elegendő.

A következő fontos lépés az ultrahangsugár fókuszának (pozíció, néha több fókuszmélység) gondos beállítása. A sugárszélesség és -vastagság csökkentése drámai hatással van a térbeli és kontrasztfelbontásra. A jelenleg használt dinamikus sugárfókuszálási rendszerek, amelyek a különböző transzducer szegmensek adott időközönkénti váltakozó aktiválását vagy a konverterek elé helyezett speciális Hanafy-lencséket foglalják magukban, a csúcskategóriás “prémium” US-gépekben elérhetőek, lehetővé téve a kibocsátott hullám és a fogadott visszhang fókuszának módosítását(1-3). Ezek a bonyolultabb rendszerek néhány gépben lehetővé teszik a fókuszzóna szélességének beállítását. A jobb fókuszálási minőség azonban a készülék magasabb költségével jár együtt.

A fókuszt a vizsgált struktúrák szintjén vagy kissé alatta kell beállítani. A vékony, felületesen elhelyezkedő szövetek (csukló, lábfej háti oldala, ujjak vagy lábujjak) pásztázása egyetlen, a legmagasabb szinten beállított fókuszt igényel. Vastagabb szövetrétegek vizsgálatakor további fókuszzónákat kell hozzáadni, az első fókuszzónát a legfelső szinten hagyva (1. ábra). Ha mélyebben elhelyezkedő szöveteket kell értékelni, és vastag felszíni zsírszövetréteg van jelen, a legfelső fókuszzóna áthelyezhető egy mélyebb rétegbe.

A fókuszmélység (nyíl) beállításának hatása a különböző mélységben elhelyezkedő szövetek képére. A nervus medianus (MN) az alkar alsó egyharmadában, a flexor digitorum superficialis és a flexor digitorum profundus között: A. a fókuszpont mélyre van állítva, az ideg és a felületesen elhelyezkedő izmok szerkezete kevésbé látható; B. a fókuszpont feljebb helyezve az ideg és a felületesen elhelyezkedő szövetek jobb láthatóságát eredményezi

A MSK US-ben használt alapvető transzducer egy lineáris tömbös transzducer, amelynek átlagos frekvenciája 7-8 MHz. Minél szélesebb a transzducer sávja, annál szélesebb az alkalmazási tartománya. A közép- és felső kategóriás gépekben jellemzően szereplő transzducerek frekvenciája 5-12 MHz, míg az alsó kategóriás készülékekben – akár 10 MHz.

A felszíni szövetek vastag rétegeinek jelenléte, különösen az alsó végtagokon belül a bőr alatti zsírszövet vastag rétege vagy a váll régiójában a vastagabb izomzat szükségessé teszi egy alacsonyabb frekvenciatartományú lineáris transzducer használatát (érrendszeri alkalmazásokhoz). A jellemzően hasi ultrahanghoz használt domború transzducer is használható, amennyiben a frekvenciatartománya 5-6 MHz-ig terjed (2. ábra). Ezenkívül a vékony és kicsi, felületesen elhelyezkedő szövetek (ujjak és lábujjak, különösen gyermekeknél) pásztázásához hasznos egy kisebb, hokibotos transzducer.

A hátsó keresztszalag szonogramja egy betegnél, akinek vastag szövetréteg van a poplitealis fossa-ban: A. 3-9 MHz-es lineáris transzducer, nagyon gyenge US-sugár, nem diagnosztikus kép; B. 3-9 MHz-es lineáris transzducer, nagyon gyenge US-sugár, nem diagnosztikus kép; B. 3-6 MHz-es konvex transzducer, kép ugyanarról a területről, a hátsó keresztszalag és a hátul elhelyezkedő szövetek jobban láthatók

Az ultrahangos képalkotás elvei szerint az optimális képhez az inzonáló sugár szögének merőlegesnek kell lennie a vizsgált szövetekre. A mozgásszervi szövetek gyakran tartalmaznak vékony, keskeny vagy ívelt struktúrákat. A szonda helyes pozícionálása az egyik legfontosabb előfeltétele az artefaktumok és a diagnosztikai hibák elkerülésének. A transzducer merőleges pozícionálása gyakran kihívást jelent, és jelentős erőfeszítést igényel. A transzducer kezelésének elsődleges elve, hogy fokozatosan mozgatjuk a szkennelt területen, miközben megtartjuk a merőleges orientációt, és elkerülünk minden olyan mozgást, amely oldalirányú vagy előre-hátra forgást eredményez. Néhány ultrahangkészülék rendelkezik a sugárirányítás funkcióval, amely lehetővé teszi a kép javítását a szonda helyzetének megváltoztatása nélkül. Kerülni kell az erős nyomás gyakorlását a szövetekre, mivel kemény csontháttér esetén előfordulhat, hogy egyes kórképek nem láthatóak vagy torzulnak, és az éráramlás nem látható. Tapasztalataink szerint a hüvelyk- és mutatóujj között tollként tartott transzducer, kissé előrenyúló kisujjal és néha gyűrűsujjal a legjobban működik. Ez lehetővé teszi a transzducer stabilizálását a szkennelt területen, és a nyomáserősség szabályozását. A transzducer tartásának hasonló módját írja le a Bianchi és Martinolli által szerkesztett tankönyv(2).

A szonda közvetlen alkalmazása a közvetlenül a bőr alatt elhelyezkedő vékony struktúrákra és a vékony bőr alatti szövetekre, az egyenetlen, kiálló szöveti kontúrokra a bőr és a transzducer határfelületén leleteket eredményez, ezért nehézségek merülnek fel a felszíni szövetek képalkotásában. Ilyen körülmények között a dinamikus kiértékelés is nehézségekbe ütközhet. Ilyenkor hasznos az ultrahangos távolságtartó párna, amely lehetővé teszi a bőr, a bőr alatti szövetek, a fascia és az inak kontúrjának pontos megjelenítését (3. ábra), és megkönnyíti a dinamikus értékelést. A távolságtartó párna használata külsőleg kiálló csomók esetén is ajánlott, valamint azokban a ritka esetekben, amikor a felületes szövetek vizsgálatához domború vagy szektoros transzducert kell használni. Elengedhetetlen a sebek vagy bőrelváltozások átvizsgálásakor. Állóbetétet használtunk olyan területek vizsgálatára, ahol a csontok kontúrjai egyértelműen kifejezettek (például a térd vagy a medialis és laterális malleolus), ahol a transzducer helyes pozicionálása nehézkes, és a megbízható kép készítése idő- és fáradságigényes.

A csukló háti oldalának szonogramja, transzverzális sík: A. ultrahangos állóbetét nélkül; B. ultrahangos állóbetéttel. Az állóbetéttel végzett vizsgálat tiszta képet ad az összes bőrrétegről, jobban meghatározott cisztaszegélyekről és a extensor carpi radialis brevis ín kontúrjáról (nyíl). A standoff-párna nélküli vizsgálat a transzducerrel kapcsolatos nyomás következtében fellépő szövetkompressziót mutatja, az ín területéről diszlokálódott folyadékkal, amelynek szélei rosszul láthatók

Az ultrahangvizsgálat helyes elvégzésének másik előfeltétele az ultrahangos képalkotás elveinek ismerete, és így annak ismerete, hogy mikor torzulhat a kép. Az MSK US elvei, ugyanazok, mint más szervek ultrahangdiagnosztikájában. A vizsgálatok többségénél nagyfrekvenciás hullámokat használnak, amelyek egyrészt nagy térbeli felbontást tesznek lehetővé, másrészt viszont elősegítik az artefaktumok kialakulását, és akadályozzák a mélyebben fekvő struktúrák megjelenítését, mind az anatómia, mind az éráramlás értékelése szempontjából.

A legújabb ultrahangtechnikák, mint például a szöveti harmonikus képalkotás, az összetett képalkotás (cross beam imaging), a sugárirányítás és más kiegészítő szoftverek, amelyeket a készülékgyártók különböző néven vezettek be, megpróbálják e problémák egy részét korlátozni vagy megszüntetni, és elsősorban a kontrasztfelbontást javítani. A különböző típusú impulzusokat használó új technikák és a visszatérő jelet elemző speciális szoftverek lehetővé teszik a behatolási mélység növelését az axiális felbontás veszélyeztetése nélkül(2,3).

Tradicionálisan az ultrahang-artifaktumokat diagnosztikailag hasznos és káros műtárgyakra osztják(4,5).

A helyes diagnózist elősegítő hasznos artifaktumok listája a következőket tartalmazza:

• a meszesedések mögött keletkező akusztikus árnyék,

• a folyadékkal teli struktúra mélyén gyakran előforduló, megerősített áthallás,

• a fémtárgy vagy nagy üvegdarab mélyén előforduló comet tail artifact.

Akusztikus árnyék jellemzően egy erős reflektor mélyén keletkezik. Klasszikus példa erre a meszes szövet (például kérgi csont vagy meszesedés) erős visszhangja (ultrahanghullámok visszaverődése), amely akusztikus árnyékot eredményez (4. ábra). Az erős visszhangot követő árnyék lehetővé teszi a meszesedés végleges diagnózisát, míg az árnyékot nem okozó erős visszhang csak kis meszesedéshez társulhat. Ezenkívül a mozgásszervi szövetekben az erős visszhang által okozott árnyék előfordulhat nagyobb idegen testek mögött (5. ábra). Az árnyék egy nagyobb gázgyűjtemény mélyén is kialakulhat (pl. az ízületben), azonban az instabil szerkezet miatt az árnyék képe is változó, és mint ilyen, az artefaktum nem feltétlenül látható (6. ábra).

Vállízület, supraspinatus izom ín. Az ínban lévő meszesedés jellegzetes képe erős visszhangként (CAL) és akusztikus árnyékként (nyíl). ACR – acromion, SS – supraspinatus izom ín

Egy idegen test – a csípőízület környékén, a lágyéktájékba ágyazott repeszdarab – által keltett erős visszhang, hasonlóan a meszesedéshez (nyíl). B – lövedékdarab, IL – csípőcsont

Gáz (G) által generált erős visszhang a térdízületben a combcsont kontúrja felett (C), visszhangokkal és szabálytalan árnyékkal (nyíl)

Az akusztikus árnyék nem meggyőző tünet a meszesedés jelenlétére, mivel a fénytörés (a hullám terjedési irányának megváltozása, az ultrahangbab szóródása görbült, egyenetlen szöveten) és a visszhang intenzitásának jelentős csökkenése következtében is előfordul ezen a helyen. Előfordulhat sérült és görbült rostos szövetek, például egy elszakadt szalag- vagy índarab, nagy rostos heg helyén. Érdemes megjegyezni, hogy a meszesedéssel szemben ekkor nem látható hiperechós fókusz (7. ábra). Azt is meg kell jegyezni, hogy a nagy frekvenciájú/felbontású transzducerek használata ennek az artefaktumnak a felerősödéséhez vezet. Az árnyék területén lévő reflexiók gondos értékelése lehetővé teszi ezen elváltozások megkülönböztetését és a meszesedés egyértelmű diagnózisát. Összességében nem szabad megfeledkezni arról, hogy nem minden akusztikus árnyék összhangban van a meszesedés jelenlétével, és az árnyék hiánya nem zárja ki a kis meszesedés jelenlétét.

Akusztikus árnyék (nyíl) egy részleges izomszakadásból eredő heg mélyén. Rostos heg (B) a meszesedésre jellemző erős visszhang nélkül

A folyadékkal töltött struktúra mélyén a hanghullámok gyenge csillapítása miatt az egyszerű folyékony, zselatinos struktúrában, valamint bizonyos mértékig a hullámok elhajlása miatt két közeg határfelületén, ami a határfelülettől hátrafelé egy lokalizált, fokozott visszhangú területet eredményez. A mélyebben áthaladó hullám nagyobb energiával rendelkezik, és a mélyebb szöveti rétegekről erősebben verődik vissza, ami a szomszédos szövetekhez képest erősebb visszhangot eredményez. E műtermék jelenléte alapján egy hipoechoikus vagy anechoikus elváltozásról nagyobb biztonsággal feltételezhető, hogy folyadékgyülem (8. ábra). Ritka esetekben a hipoechoikus vagy csaknem anechoikus fókuszok mögött is előfordulhat fokozódás, ami egy dúsan érző, laza lágyrész jelenlétére utal. Ez a tünet azonban ritkán fordul elő mozgásszervi struktúrákban.

A folyadékkal teli struktúra mögötti echóerősödés képe (nyíl), amely a flexor digitorum ín mellett elhelyezkedő kis zselatinos ciszta mélyén látható (FD)

Comet tail artifact jellemzően fémtárgyak mélyén fordul elő(5,6). Egy nagyméretű üvegtábla mögött is megfigyelhető. Sűrű, erős lineáris visszaverődésként jelenik meg a visszaverő felület mélyén. A visszhang intenzitása elvékonyodik, ezért az üstökös csóvájának alakja (9. ábra). Ennek a műtárgynak a vizualizálása általában a szövetbe ágyazott fémtárgy diagnózisára késztet.

Fixációs csavar (S) a felkarcsontban. Üstökösfarok lelet mélyen egy fémtárgy (nyíl)

A diagnosztikailag kedvezőtlen leleteket a következők jelentik:

• széles árnyék mélyen egy meszes szerkezetben, a hátsó szövetek fölé helyezve

• laterális (szélső) árnyékolás

• anisotrópia

• visszaverődések

• sugárszélesség artifaktum.

Még ha a meszesedés mögötti árnyékolás hasznos is, az árnyék, ha túl nagy, elfedheti az alatta elhelyezkedő szöveteket, és így akadályozza az olyan struktúrák, mint a medulláris üreg, az ízületen belüli szövetek vagy a nagy meszesedés mélyén lévő szövetek láthatóvá tételét.

A görbült (lekerekített) struktúrák oldalain oldalárnyék alakul ki, ahol a szövetek határfelületén nincsenek nagy különbségek az akusztikus impedanciában, de az inzonáló szög majdnem a szövet görbületéhez tapad, vagy 90°-tól eltérő. Ilyen struktúrák bőven előfordulnak a vázizomzatban, beleértve például az inakat vagy a cisztákat. Az oldalsó árnyék fedheti vagy néha imitálhatja az ínhüvelyben vagy a paratenonban lévő kis elváltozásokat vagy a sérülés utáni elváltozásokat. Kétséges esetekben a transzducert a terület fölé kell mozgatni, megváltoztatva az inzonáló szöget, annak ellenőrzésére, hogy az elváltozások láthatóak maradnak-e (10. ábra). Ilyen manőver nem minden ilyen helyen van. A keresztsugaras képalkotás vagy sugárirányítás alkalmazásával csökkenthető ez az artefaktum, bár jellemzően nem szűnik meg teljesen.

Laterális árnyék (nyilak) az Achilles-ín mellett (T): A. a transzducer merőleges pozícionálása; B. a transzducer ferde pozícionálása, ami csökkenti az árnyékot. Figyelje meg a transzducer helyes pozícionálását megkönnyítő standoff-párna használatát

Az anizotróp hatás az ultrahangvizsgálatban az, amikor a szövetek kóros echogenitást, jellemzően echogenitásvesztést mutatnak a ferde inzonációs szög miatt, ami kóros állapot jelenlétére utal(7). A mozgásszervi rendszerben ez a tünet gyakran fordul elő, ami potenciálisan téves diagnózishoz vezethet. Az anizotrópia által leginkább érintett struktúrák az inak és az izmok. A transzducer enyhe elforgatása anélkül, hogy a felülethez való tapadásának iránya megváltozna, az ín vagy az izom echogenitásának hirtelen csökkenését eredményezi. Ez az artifaktum az ín és a szalagok ívelt beékelődéseinél kifejezett (11. ábra). Az idegek anizotrópiája hasonló, de kevésbé intenzív hatás. Az izmokban szintén láthatók műtermékek ödémás vagy gyulladásos elváltozásokat imitáló hiperechós fókuszok formájában. Jelenleg számos készüléket felszereltek sugárirányítással vagy keresztsugaras képalkotó funkciókkal, amelyek lehetővé teszik az anizotrópiával kapcsolatos artefaktumok csökkentését, ha nem is kiküszöbölését. Az anizotrópia teljes kiküszöböléséhez a szondát a kérdéses anatómiához képest szigorúan merőleges helyzetben kell tartani, és a lehetséges elváltozást a második, merőleges síkban kell kizárni vagy megerősíteni. Az anizotrópia szem előtt tartása (különösen mivel azt a korrekciós szoftverek nem oldják fel teljesen) az MSK US során segít megelőzni a téves diagnózist.

Az anizotrópiával kapcsolatos artefaktum a quadriceps femoris ín (T) behelyezésénél látható a patella alapja (P) mellett: A. a behelyezés hipoechoikus fókusszal a keresztezett sugárral történő képalkotást követően (nyíl); B. az ín helyes képe a transzducer enyhe elmozdítását és a quadriceps femoris hajlítását követően

A refrakció két különböző ultrahangterjedési sebességű közeg, például a zsírszövet és az izom határfelületén jelentkezik. A hullám iránya megváltozik az egyik közegből a másikba való átjutáskor, ami miatt a határfelület mélyén lévő elváltozások elmozdulva jelennek meg. Az artefaktum részben kiküszöbölhető, ha a transzducert folyamatosan merőleges helyzetben tartjuk a vizsgált struktúrákra. Egyes, legújabb készülékekben lehetőség van a helyes ultrahanghullám-sebesség értékek kiszámítására, és a mérések beépítésével a kép korrigálására.

A visszaverődések akkor jelentkeznek, amikor az ultrahangnyaláb két erős, párhuzamos reflektorral találkozik, és ezek között oda-vissza visszaverődik, különböző idő alatt tér vissza a transzducerhez. Ez az egyik oka annak, hogy folyadékkal teli struktúrákban, csontkontúrhoz képest hátul, vagy tükörképben lineáris visszhangok alakulnak ki (12. ábra). Mozgásszervi szövetekben ez a hatás jellemzően az ultrahangot erősen visszaverő, ívelt kérgi csontszövet jelenléte miatt jelentkezik.

Tükörreflexiós lelet a sípcsont elülső oldala mellett (TIB). A csontkontúr felett a bőr alatti szövetben egy poszttraumás hematóma (HEM) látható. A csontkontúr mélyén látható hipoechoikus fókusz egy tükörreflexiós artefaktum (nyíl), amely a csonton belüli kóros állapotot imitálja

Az ultrahangnyaláb szélessége vagy térfogatátlagolási artefaktumok, akkor jelentkeznek, amikor a készülék a transzducer kialakításától és a vizsgált szövetek vastagságától függően egy adott szöveti térfogatból regisztrál visszhangokat. Ha a vizsgált struktúra kisebb, mint a sugárnyaláb szélessége, a képét a struktúráról és a szomszédos szövetekről visszaverődő visszhangokból kapja. Ez eredményezheti egy kis meszesedés mögötti árnyék eltüntetését, a folyadékkal teli struktúrán belüli visszhangok megjelenítését vagy szöveti rendellenességek kimutatását. A legújabb ultrahangkészülékek további lehetőséggel rendelkeznek az US-sugár fókuszálására annak keresztirányú síkjában (a sugár szűkítése), hogy csökkentsék ezt a hatást.

Az ultrahangos képalkotás, különösen az MSK US során a különböző normális szövetek és kóros állapotok hasonlóan nézhetnek ki, ami megfelelő differenciáldiagnosztikát igényel. Ilyen képek közé tartoznak az anechoikus és hipoechoikus fókuszok és terek, amelyek a következő szöveteket és elváltozásokat képviselhetik:

• hialinporc;

• különböző folyadékkal telt struktúrák, például synovialis bursa, folyadékkal telt hüvely, hematóma, ciszta, fertőzött folyadék (gennyes);

• gyulladásos fókuszok, ödéma;

• mucoid vagy hyalin lágyrész degeneráció a sérülés helyén;

• necrotikus szövet;

• gyulladásos elváltozások fokozott érképződéssel, bevonva e.pl. a synoviumot (ízületek, ínhüvelyek, bursae), az ínbeültetéseket és az izmokat;

• angiofibroblastikus hyperplasia;

• kompakt rostos hegszövet szabálytalan mintázatú, vastag, az ultrahanghullámot erősen szóró kollagénrostokkal.

A differenciáldiagnosztika első lépése a struktúra helyének azonosítása, mint a csontkontúr feletti porc vagy a synovialis mélyedésben, bursa vagy hüvelyben elhelyezkedő folyadékréteg esetében. A sérülés helyén észlelt visszhangos fókusz megfelelhet különböző típusú folyadékkal töltött struktúrának, valamint a degeneratív fókuszok egész sorának. Egy egyszerű kompressziós teszt segít a folyadékkal telt struktúrák és más elváltozások további megkülönböztetésében. A transzducerrel kifejtett nyomás hatására a folyadékkal telt struktúrák megváltoztatják alakjukat, a folyadék néha helyet változtat, vagy teljesen eltűnik a látómezőből. A teszt azonban negatív eredményt is adhat, ha a folyadékgyülem nagy nyomású, és az alakváltozás csak nagyon csekély mértékű. A magas nyomású folyadékkal töltött struktúra más elváltozásoktól való megkülönböztetésére a Doppler opció használható, mivel ez mutatja a folyadék ingadozását. A folyadékkal telt terület színes, Doppler-jel (a folyadék mozgásának képe) töltődik ki, különösen a nyomás elengedése közben (13. ábra).

Kiegészítő tünet, amely megkönnyíti a folyadékkal telt struktúrák megkülönböztetését kétértelmű lelet esetén: A. tipikus folyadékkal telt struktúra a fossa popliteában, amely megfelel a gastrocnemius izom megnagyobbodott synovialis bursa-jának; B. a power Doppler opció által mutatott fluktuációs tünet, amely a folyadékteret kitöltő színként látható a transzducerrel kifejtett nyomás által okozott folyadékmozgás miatt

A kompressziós vizsgálat segít a lágyabb kötőszövet (mucoid degeneráció, nekrózis, granulációs szövet) megkülönböztetésében is, amely némileg összenyomható és nyomás hatására ellaposodik, szemben a merev, nem összenyomható, kollagénrostokból álló szabálytalan hegekkel vagy a degeneratív hialin elváltozásokkal.

A diagnosztikai munka következő lépéseként színes vagy power Doppler opciót kell alkalmazni. Az érhálózat jelenléte az elváltozáson belül lehetővé teszi a gyulladásos elváltozások megkülönböztetését és a gyulladásos aktivitás értékelését (14. ábra), valamint a kórosan gyógyuló elváltozások azonosítását trauma vagy krónikus mechanikai túlterhelés előzményeivel (15. ábra A)(8). Ilyen elváltozások gyanúja esetén érzékeny Doppler-választékot kell alkalmazni.

Metacarpophalangealis ízület: A. megvastagodott ízületi tok, a synovium hipoechoikus ödémájával (nyilak,), amely folyadékra hasonlít; B. a power Doppler-vizsgálat számos, erősen aktív gyulladásos elváltozásnak megfelelő eret mutatott (3. fokozatú érrendszeri elváltozás)

Enthesopathia a patelláris szalag proximális behelyezésénél, túlhasználati sérüléssel járó elváltozások egy profi sportoló kórtörténetében: A. power Doppler-opció több eret mutat a patellaszalag proximális behelyezésénél, ami megfelel az angiofibroblastikus hiperpláziával járó kóros gyógyulásnak; B. a transzducerrel kifejtett erősebb nyomás hatására nem láthatóak az erek

A vázizomrendszer érrendszerének képalkotásának célja a fokozott szöveti vascularizáció (hyperaemia) vagy bármilyen érbetegség azonosítása, azaz annak megállapítása, hogy láthatóak-e erek, mennyi és hol helyezkednek el. Meg kell próbálni a legkisebb struktúrákban, például az idegekben lévő legkisebb ereket is láthatóvá tenni. Ezért a kevés, kis erek keresése, a Doppler üzemmód maximális erősítést igényel a kis mozgásartifaktumok szintjén. A helyes technika megköveteli a transzducer megfelelő immobilizálását a szövetek összenyomása nélkül (15. ábra B). Az artefaktumok jellemzően véletlenszerű színvillanásként jelentkeznek; nagyobb erek közelében perivaszkuláris szöveti pulzálás észlelhető.

A vizsgálónak feltétlenül tisztában kell lennie az általa használt berendezés technikai lehetőségeivel(8,9). A legújabb “prémium” ultrahangkészülékek további opciókkal rendelkeznek, amelyek javítják a kis erekben lévő éráramlás kimutatásának érzékenységét. Nem szabad elfelejteni, hogy e kiegészítő funkciók ellenére az érzékenység jelentősen csökken a vizsgált szövetek mélységének növekedésével. Az alacsony frekvenciájú, pl. domború transzducer nagyobb behatolási mélységet biztosít, ez azonban nem mindig elegendő a kis erek jelenlétének kizárásához. Azt is meg kell jegyezni, hogy a megnövekedett, abnormális érrendszer jelenléte nem feltétlenül áll összhangban a gyulladásos állapot diagnózisával. Az értékeléshez a szöveti morfológia (2D kép), az ér elhelyezkedése és a klinikai adatok gondos elemzése szükséges. A gyulladásos állapotoktól eltekintve a fokozott éresség megtalálható a normális gyógyulási folyamat korai szakaszában, fibroangioblastikus hiperpláziában(10), idegkompressziós szindrómában(11), tumorokban és érrendszeri malformációkban(12).

Az izom- és csontrendszer szonográfiája rendkívül érzékeny vizsgálat, amely lehetővé teszi a mozgásszervi szövetek nagyon kicsi elváltozásainak megjelenítését is. Ugyanakkor a vizualizált elváltozások képe gyakran alacsony specificitású. Több tényező befolyásolja a helyes US-diagnózist. Az MSK US alapelveinek megértésén, a technikai lehetőségek teljes kihasználásán és a fent tárgyalt buktatók ismeretén túlmenően szükség van az ultrahangleletek megbízható korrelációjára a klinikai tünetekkel és szükség esetén a kiegészítő vizsgálatok eredményeivel. Mindezek az elemek együttesen garantálják az ultrahangon észlelt tünetek átfogó értelmezését.