Discussion
A több mint 60 000 kórházi beteg 48 michigani kórházban végzett vizsgálatában azt találtuk, hogy a Caprini RAM lineárisan összefügg a VTE kockázatával 10-es pontszámig. Amint a Caprini-pontszám meghaladta a 10-et, a becsült kockázat és a VTE-események közötti kapcsolat nem volt egyértelmű a VTE-események és az ezekben a rétegekben lévő betegek csekély száma miatt. Azoknál a betegeknél, akiknél VTE alakult ki, a VTE személyes vagy családi anamnézise, a rák, az immobilitás és a központi vénás katéter jelenléte a felvételkor a VTE-vel kapcsolatos legerősebb kovariánsok közé tartozott. A Caprini RAM többváltozós elemzése után a farmakológiai profilaxis mellett a VTE esélyének 15%-os határértékkel való csökkenését találtuk. Még ha ez a szerény kockázatcsökkenés okozati összefüggésben is állna a profilaxissal, az ebben a vizsgálatban megfigyelt nagyon alacsony általános VTE-arány és az egyes Caprini-vágási pontoknál a kezeléshez szükséges nagyon magas számok kérdéseket vetnek fel a VTE-profilaxis általános előnyeivel kapcsolatban a nem intenzív osztályos betegeknél.
Vizsgálatunk számos fontos módon egészíti ki a jelenlegi irodalmat. Először is, korlátozott számú tanulmány értékelte a Caprini RAM képességét a VTE előrejelzésére kórházban kezelt egészségügyi betegeknél. Például a Caprini RAM egy korábbi változatát egy retrospektív eset-kontroll vizsgálatban értékelték egyetlen központban, elbocsátási számlázási kódok és kórlapok áttekintése alapján. A szerzők arról számoltak be, hogy a Caprini-pontszámok növekedésével több mint 2-szeresére nőtt a VTE-kockázat esélye.11 Ezt az egyközpontú vizsgálatot azonban korlátozta az esetek kis száma (65 betegnél történt VTE-esemény). Egy újabb retrospektív kínai vizsgálatban a Caprini RAM-ot olyan orvosi és sebészeti betegeknél értékelték, akiknél képi úton megerősített VTE alakult ki.15 Bár a Caprini RAM gyakorlatias és hatékony eszköznek bizonyult a VTE kockázatának előrejelzésére, az elemzést jelentősen korlátozta a kórházi VTE nélküli párhuzamos kontrollcsoport hiánya. A nem sebészeti, nem intenzív osztályon fekvő, orvosi betegek nagy, több helyszínből álló mintájának felhasználásával, valamint a folyamatos Caprini RAM és a 90 napos VTE-események közötti összefüggést vizsgáló korszerű elemzésekkel munkánk számos ilyen korlátozást megkerül, és újszerű módon fejleszti a tudományt.
Másrészt elemzésünk segít megvilágítani a csoportalapú VTE-profilaxis stratégiák alkalmazhatóságát a kórházi orvosi betegeknél. Bár ez a megközelítés sebészeti populációkban (pl. ortopédiai és baleseti sebészet) ajánlott, mivel kevésbé nehézkes és könnyebben operacionalizálható, mint az egyéni beteg kockázati pontszámok becslése16 , adataink azt sugallják, hogy nem sebészeti, általános orvosi betegeknél, ahol a VTE aránya nagyon alacsony, ez nem biztos, hogy hasznos. Még az ≥ 5 Caprini-pontszámú, farmakológiai profilaxisban nem részesülő betegek körében is kevesebb mint 2,0 volt a VTE 90 napos aránya 10 000 betegnaponként. A VTE-nek ez az alacsony megfigyelt aránya valószínűleg erre a betegpopulációra jellemző; nevezetesen a nem intenzív osztályos és nem műtéti betegekre, akiknél eleve alacsonyabb lehet a VTE kockázata. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy ez a betegcsoport teszi ki az amerikai kórházak legtöbb fekvőbetegét, és számos tanulmány is hasonlóan alacsony VTE-arányról számolt be ebben az alcsoportban.17,18 Ezen adatok ismeretében a csoportalapú VTE-profilaxis stratégiák nem biztos, hogy értékesek a heterogén és általában a VTE szempontjából alacsonyabb kockázatú kórházi betegek esetében. Továbbá, mivel a VTE aránya ilyen alacsony, eredményeink kérdéseket vetnek fel a meglévő VTE-megelőzési stratégiákkal kapcsolatban, amelyek gyakran a farmakológiai profilaxis rutinszerű alkalmazását javasolják a kórházi betegeknél.2,19-21
Harmadszor, a növekvő Caprini kockázati pontszám és a VTE közötti általános kapcsolat értékelése során modelleztük az adatok rugalmas illeszkedését, de nem találtunk lényeges eltérést a növekvő Caprini kockázat és a VTE előfordulása közötti viszonylag lineáris összefüggéstől. Ez a megállapítás klinikailag fontos, és rávilágít a VTE kockázat előfordulási szintjeinek szilárdságára az általános orvosi betegek nagy kohorszában a Caprini RAM kontinuumában. A VTE alacsony általános aránya és a lineáris kockázati összefüggés miatt azonban nem tudtunk olyan egyértelmű Caprini-küszöbértéket azonosítani, amely hatékonyan elkülöníti azt a betegalcsoportot, amely számára előnyös lehet a farmakológiai VTE-profilaxis. Bár a farmakológiai profilaxissal kezelt betegek körében összességében csökkent a VTE esélye, ez a szerény csökkenés viszonylag magas kezelési számot (NNT) jelent az orvosi betegek VTE-profilaxisához. Például a farmakológiai profilaxis beadása közel 500 nem sebészeti, nem intenzív osztályon fekvő, ≥ 5 Caprini-pontszámú betegnek lenne szükséges egyetlen VTE-esemény megelőzéséhez az elemzésünk szerint. Bár e vizsgálat megfigyeléses felépítése nem védi meg annak lehetőségétől, hogy az orvosok a Caprini RAM-ot alkotó kockázati tényezőktől eltérő okokból dönthetnek a profilaxis alkalmazása mellett, eredményeink kérdéseket vetnek fel a Caprini RAM alkalmazhatóságával kapcsolatban annak meghatározásában, hogy mely orvosi betegeknél indokolt a profilaxis.
Hogyan kellene tehát a szolgáltatóknak a Caprini RAM-ot operacionalizálniuk a kórházi orvosi betegek ellátásában? Eredményeink rávilágítanak a VTE megelőzéséből származó előnyök és az antikoagulációval járó kockázatok (pl. fokozott vérzésveszély, költségek és a betegek kényelmetlensége) közötti egyensúlyozás fontosságára. Bár elemzésünkben nem volt kimutatható a profilaxisból leginkább profitáló Caprini-pontszám alcsoport, az a megközelítés, amely a profilaxist az ≥ 5 Caprini-pontszámú orvosi betegekre korlátozza (~500 beteggel járó NNT-vel), egyesek számára elfogadható stratégia lehet. Fontos, hogy ez a küszöbérték változik, és a beteg kockázat/haszon arányának megfelelően kell beállítani. Vizsgálatunkban a kórházi betegek körülbelül 20%-ának Caprini-pontszáma < 5 volt, és így nem kaptak volna farmakológiai profilaxist. Függetlenül attól, hogy milyen Caprini-értéket választunk a kórházi betegekre, adataink azt mutatják, hogy a VTE általános prevalenciája alacsony, és hogy a gyakran idézett “a kevesebb több lehet” mondás nagyon is helyénvaló lehet erre a betegcsoportra.
Vizsgálatunknak számos korlátja van. Először is, ez egy megfigyeléses vizsgálat, amely ki van téve a velejáró torzításoknak, beleértve a nem mért zavaró hatásokat, a szelekciót és a megállapítási torzítást. Így eredményeinket nem szabad ok-okozati összefüggésként értelmezni. Bár hasonló Caprini kockázati kategóriákba tartozó betegeket hasonlítunk össze, a fent leírt szelekciós hatások elméletileg kisebb kezelési hatást eredményezhetnek, mint amit akkor tapasztalnánk, ha a betegeket randomizálták volna farmakológiai profilaxisra. Másodszor, a fokozatos kompressziós harisnyák vagy intermittáló pneumatikus kompressziós eszközök használatát nem vettük figyelembe ebben az elemzésben. Bár az ilyen mechanikus profilaxis stratégiák hatékonyságára vonatkozó publikált adatok kórházi betegeknél korlátozottak, ha e módszerek használata széles körben elterjedt és hatékony, lehetséges, hogy csökkentik a VTE arányát és megváltoztatják a Caprini RAM és a kimenetel közötti kapcsolatot. Harmadszor, nem vettük figyelembe a farmakológiai profilaxis ellenjavallatait (pl. aktív vérzés). Bár a legtöbb ellenjavallat valószínűleg nem befolyásolja a VTE kockázatát, egyes ellenjavallatok (pl. trombocitopénia vagy koagulopátia) az előrehaladott betegség markerét jelenthetik, és így összezavarhatják elemzésünket. Negyedszer, a hazabocsátás utáni orvosi nyilvántartás nyomon követése a hazabocsátó kórházra és a kapcsolódó klinikákra korlátozódott. Ezért lehetséges, hogy egyes VTE-események más intézményekben történtek, és a kórházi elbocsátás után kimaradtak. Ennek ellenére 90 napon belül minden betegnél teljes körűen átnézték a kórlapokat, és a betegek 58%-ánál a telefonos nyomon követést is elvégezték. Végezetül, bár a különböző VTE kockázati tényezőkhöz a Caprini RAM-ban1 meghatározott súlyoknak megfelelően rendeltünk pontokat, néhány kockázati tényezőhöz (pl. stroke) olyan súlyokat rendeltünk, amelyek ellentétesek voltak a mi adatainkban megfigyelt kétváltozós összefüggésekkel. Mivel azonban az volt a szándékunk, hogy a Caprini RAM meghatározott teljesítményét értékeljük, nem pedig az eredmények alapján új súlyokat származtassunk, megközelítésünk ebből a szempontból megfelelő.
Ezek a korlátok ellenére tanulmányunknak számos erőssége van. Tudomásunk szerint ez a legnagyobb tanulmány, amely egy bevált RAM teljesítményét vizsgálja a VTE előrejelzésére nem műtéti, nem intenzív orvosi betegeknél. Mivel adatainkat képzett absztraktorok által standardizált módon, egyéni orvosi feljegyzések áttekintésével gyűjtöttük, és valós betegeket képviselnek különböző kórházi környezetben, megállapításaink nagymértékben általánosíthatók és fontosak az amerikai kórházak számára. Ezen túlmenően eredményeink kiegészítik azokat a növekvő bizonyítékokat, amelyek arra utalnak, hogy a legtöbb kórházi betegnél alacsony a VTE kockázata. A farmakológiai profilaxis alkalmazása ebben a kohorszban közvetlen előnyök nélkül is kockázatnak teheti ki a betegeket, és a nagy NNT-k ezt a jelenséget illusztrálják. Ez rávilágít arra, hogy a VTE-profilaxis széles körű alkalmazását szorgalmazó stratégiák a kórházi betegek esetében rossz irányt vehetnek, függetlenül attól, hogy a kockázatot hogyan számszerűsítik ebben az alcsoportban. Szükségesnek tűnik az ilyen stratégiák újragondolása, amely figyelembe veszi a betegek e nagy alcsoportjának alapjául szolgáló alacsony incidenciát, kockázatot és heterogenitást.
Összefoglalva, lineáris összefüggést találtunk a Caprini RAM és a VTE incidenciája között a kórházi betegeknél. A VTE általános előfordulása azonban ebben a populációban rendkívül alacsony volt. A Caprini RAM hasznossága annak a kockázati küszöbértéknek a meghatározásában, amely felett egyértelmű előnye van a profilaxis beadásának, így korlátozottnak tűnik a nem sebészeti, nem intenzív osztályos, orvosi betegek esetében. Annak ellenére, hogy a kórházi betegek legnagyobb hányadát teszik ki, az általános orvosi betegek nagymértékben alulreprezentáltak a VTE-vizsgálatokban, ami olyan megközelítésekhez vezetett, amelyek – bár jó szándékkal – túlzott farmakológiai profilaxisra ösztönözhettek ebben az alcsoportban. Szükségesnek tűnik a VTE-profilaxis alkalmazását ösztönző klinikai kockázatok és előnyök újragondolása ebben a betegpopulációban.