Review
History
1880-ban Josef Kocks nevezte el először ezt a struktúrát kardinális szalagnak. Később, 1895-ben Mackenrodt nevezte el transzverzális nyaki szalagnak, és azóta gyakran viseli a névadót, a Mackenrodt-szalagot . A szakirodalomban különböző terminológiák és leírások találhatók a kardinális szalagról , bár a legfrissebb Terminologia Anatomica kifejezés erre a struktúrára a kardinális szalag. Érdekes módon egyesek még a kardinalis ligamentum mint különálló entitás létezését is megkérdőjelezik. Moritz például arról számolt be, hogy ez a szalag a parametrium folytatása, amely csak mesterségesen, boncolással különíthető el .
Anatomia
Bár a kardinális szalag azonosítását illetően számos eltérés van, abban egyetértés van, hogy ez a szalag funkcionálisan képes a medence alátámasztására. A kardinális szalagok nem szabályos, sűrű kötőszövetből álló vázszalagok, inkább laza kötőszövetből és simaizomzatból álló mesenteriális struktúrák . Range és Woodburne a kardinális szalagot laza areoláris kötőszövetből álló, erek, idegek és nyirokerek által körülvett mesenteriális tömörülésként írta le, amely csak akkor különböztethető meg vizuálisan, ha a méh a kontralaterális oldalra visszahúzódik. A kardinális szalagok az oldalsó medencefalból erednek, és az oldalsó méhnyakon és a hüvelyen rögzülnek. Ezek a szalagok együttműködnek a méhszalagokkal és a medence izomzatával a kismedencei szervek alátámasztása és a prolapsus megelőzése érdekében. A kardinális szalag függőleges irányú, míg a méhszalagok álló helyzetben dorzális irányúak, ami együttesen biztosítja a méh és a hüvely apikális alátámasztását. Mivel a méh erek és az alul elhelyezkedő húgyvezeték a kardinalis szalaghoz kapcsolódik, megsérülhetnek a kismedencei műtétek során, amikor a kardinalis szalagot manipulálják. Az ureter körülbelül 2 cm-rel laterálisan helyezkedik el a méhnyak supravaginális régiójától . Az inferior hypogastricus plexus hypogastricusból származó uterovaginális plexus rostjai a kardinalis ligamentumban haladnak, amely innervációt biztosít a klitorisz, a vestibularis mirigyek és a hüvelyfal számára . Egy holttesten végzett vizsgálat kimutatta, hogy a kardinalis ligamentum folytonos a vesicohypogastricus fasciával, és hogy a méhartéria a kardinalis ligamentum superior régiójában található, míg a méhvéna vagy a középső vesicalis artéria/véna annak inferior régiójában található . A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) segített olyan 3D modellek létrehozásában, amelyek elhatárolták a kardinális és a méhszalagot, és amelyek kimutatták, hogy a kardinális szalag hosszabb és ívesebb, mint az utóbbi .
Hisztológia
A kardinális szalag szövettani jellemzők alapján felosztható. Range és Woodburne mikroszkópos vizsgálat során a kardinalis ligamentum különböző régióiban a kollagénrostok változó elrendeződését és a sejtes és vaszkuláris komponensek következetlenségét mutatták ki. Egy másik szövettani vizsgálat a kollagén III és a tenaszcin fokozott expresszióját mutatta ki csökkent elasztin mellett a prolapsált méhű nők kardinalis ligamentumában . Másrészt néhány vizsgálat a kollagén csökkent szintjéről számolt be kismedencei szervprolapsusban és vizeletinkontinenciában szenvedő nőknél . Salman és munkatársai azt találták, hogy a kollagénrostok sűrűbben helyezkedtek el és vastagabbak voltak a méhprolapsus nélküli nőknél.
Kato és munkatársai kimutatták a kismedencei splanchnicus idegek ágainak jelenlétét a kardinalis szalag dorzális részén, amelyet az érszakasztól laza kötőszövet választott el. Egyes kutatók immunfluoreszcens technikával tudták kimutatni az idegtartalmat, és megállapították, hogy a kardinalis ligamentum sok szabad idegrostból áll, amelyek jelentős koncentrációja a ligamentum laterális harmadában található . Egy másik, méhnyakrákos betegek körében végzett vizsgálat összefüggést fedezett fel a magas kockázatú betegség és az áttétes betegség jelenléte között a kardinális szalag érrendszeri régiójában található nyirokcsomókban a kismedencei nyirokcsomókkal együtt . Ez arra utal, hogy a kardinalis ligamentum érrendszeri részének teljes eltávolítása javallott lehet.
Klinikai összefüggések
Bár a terminológiát illetően sok nézeteltérés van, el kell ismerni a kardinalis ligamentumnak a medencefenék rendellenességeivel és a méhnyak rosszindulatú daganataival kapcsolatos klinikai vonatkozásait. Fontos megjegyezni, hogy a medencefenék izomzata és a kismedencei fascia kölcsönösen hozzájárulnak a medencefenék stabilitásához . A levator ani izom támogatja a kismedencei szerveket, és a puborectalis, pubococcygeus és iliococcygeus izmokból áll . Egy tanulmányban a szerzők 3D-s MRI-modellek felhasználásával a levator ani avulziós patológiájának négy mintázatát dolgozták ki, amelyek kismedencei szervprolapsussal társultak. Ez a tanulmány azt is kimutatta, hogy a prolapsusos nőknél a kontrollcsoporthoz képest jelentős különbség volt a puborectalis és a pubococcygeus paramétereinek morfológiájában, míg a iliococcygeus izom morfológiájában nem volt különbség . Otcenasek és munkatársai hasonló vizsgálatot végeztek a kismedencei prolapsus okainak osztályozására, és kimutatták, hogy a prolapsus a fascia defektusa miatt fordulhat elő, és lehet részleges vagy teljes szakadás, míg az izomdefektusok változóak lehetnek. Egyes szerzők a kardinális szalagot az oldalsó parametriumból álló struktúraként azonosították, amelyet a szétválasztott paravesicalis térből figyeltek meg, míg a keresztirányú nyaki szalagot a szétválasztott pararectalis térből figyelték meg . Yabuki a kardinális szalagot és a keresztirányú nyaki szalagot két különböző struktúraként írja le, amelyek a medence tartórendszerét alkotják . Hangsúlyozza, hogy a kardinális szalag csak a tartórendszer mediális oldalát képviseli, míg a transzverzális nyaki szalag a kardinális szalag laterális folytatása, amely komplexet alkot a végbél laterális szalagjával és a köldökszalaggal .
Sebészeti szempontból a kardinális szalag még mindig létfontosságú tájékozódási pont, mivel a méheltávolítás során rögzítendő pedikulumok egyike. Cruikshank és Kovac szerint a kardinalis szalag húzása és átvágása a fő tényezők, amelyek befolyásolják az ureter mozgását a hüvelyi méheltávolítás során. Ez a húgyvezetéknek a műtéti mezőből való kimozdulásához vezet, ezáltal védve a húgyvezetéket az esetleges sérüléstől. Egy nemrégiben készült, különböző irányelvi protokollokat értékelő tanulmány azt javasolta, hogy a méheltávolítás utáni kismedencei prolapsus lehetősége csökkenhet a hüvelyboltozatnak a kardinális és az uterosacralis szalagokhoz való felfüggesztésével . Egy másik fontos műtéti szempont a méh anatómiájának előrejelzése a méhnyak pozíciója alapján, ami számos nőgyógyászati beavatkozásnál fontos szempont. Fidan és munkatársai kimutatták, hogy a méh és a szomszédos szövetek anatómiája kismedencei vizsgálattal előre jelezhető és ultrahangvizsgálattal megerősíthető. Ez a tanulmány kimutatta, hogy a méh az esetek 90%-ában antevertált volt, amikor a méhnyak hátsó fornix helyzetben volt, míg a méh anteverziója az esetek 64,2%-ában volt jelen elülső méhnyakkal .
A méhnyakrák miatt végzett radikális méheltávolításban a méhnyak nyirokelvezetése miatt a kardinális szalag is érintett. Girardi és munkatársai kimutatták, hogy mind a pozitív, mind a negatív kismedencei csomók változó helyen találhatók a parametrium mentén, még a kismedencei oldalfalhoz közeli legoldali régióban is. Ez a tanulmány azt is kimutatta, hogy a pozitív parametriális nyirokcsomók erősen összefüggnek a pozitív kismedencei nyirokcsomók jelenlétével és a méhnyakrák magasabb kiújulási arányával . Ez a kardinális szalag kiterjedtebb reszekcióját javasolhatja a betegségmentes állapot biztosítása érdekében. Figyelembe kell azonban venni az ezekben a szalagokban haladó kismedencei plexusok esetleges károsodását is, hogy elkerüljük a húgyhólyag, a végbél és a szexuális komplikációkat, amelyek akkor jelentkezhetnek, ha ezeket a szalagokat radikális méheltávolítás során reszekálják . Korábban arról számoltak be, hogy az idegtartalom változó a kardinális szalag hosszában; azonban a kismedence falától számított oldalsó harmadában megnövekedett az idegtartalom .
Ramanah et al. elemezte a szakirodalmat, és a kardinális és uterosacralis szalagokat “zsigeri szalagokként” írja le, amelyek ereket, idegeket, kötőszövetet és zsírszövetet tartalmaznak. Ezek a szerzők a belső csípőartéria eredetét proximális behelyezési pontként, a méhnyak és a felső hüvely pedig a kardinális szalag disztális behelyezési pontjaként írták le . Egy másik áttekintés is hasonló megállapításokat és következetlenségeket tárt fel a kardinális szalag leírásával és jellemzőivel kapcsolatban . Ez jelzi e szalagok következetes leírásának fontosságát a medencefenék patológiáinak jobb megértése érdekében.