DISZCUSSION
A jelen adatok megerősítik az ICD-10 kódok érvényességét a kórházból tüdőgyulladás diagnózisával elbocsátott személyek retrospektív azonosítására. A tüdőgyulladás orvosi feljegyzését használva összehasonlítási alapként, 95%-nál kisebb érzékenységre, specificitásra, PPV-re és NPV-re vonatkozó becsléseket tudtunk kizárni. Tekintettel arra, hogy a kódoló személyzetet arra képezték ki, hogy a kórházi feljegyzéseket a lehető legtöbb információt rögzítő módon kódokra fordítsák, ahelyett, hogy az egyes tüneteket és jeleket keresnék, ezek az adatok megerősítik, hogy a kódolási folyamatot magas színvonalon végzik a két vizsgált kórházban.
Ez a tanulmány az ICD-10 kódolás mint a kórházból tüdőgyulladással elbocsátott személyek azonosítására szolgáló eszköz belső érvényességének valamivel magasabb szintjét találta, mint az ICD-9 kódokat alkalmazó, Ausztrálián kívül végzett korábbi tanulmányok. Az eredmények közötti különbségeket a tervezés (lásd alább) vagy a környezet (pl. a kódolási gyakorlat vagy a képzés) különbségei magyarázhatják. Victoria államban például a klinikai kódolók számára magas szintű képzést írnak elő, a kórházi finanszírozást a kódokhoz kötik, és független és/vagy kormányzati szervek évente ellenőrzik a kódolás pontosságát. Általánosságban elmondható, hogy a korábbi tanulmányok eredményei ennek ellenére kedvezőek voltak az ICD-kódok diagnosztikai eszközként való használata szempontjából.
Marrie és munkatársai az ICD-9-CM kódokat (011.6, 021.2, 136.3, 480-487, 506-507) vizsgálták 105 felnőtt, tüdőgyulladással kórházba került beteg prospektív vizsgálatában. A 480-487 kódok megfelelnek az ICD-10-AM J10-J18 kódoknak. A felhasznált összehasonlítási alap a felvételtől számított 48 órán belül az egészségügyi személyzet által diagnosztizált klinikai tüdőgyulladás, valamint a kutatók által megerősített, a tüdőgyulladással összhangban lévő új homályosság a CXR-en. A tanulmány 69%-os érzékenységet és 57%-os PPV-t becsült ezekre az ICD-kódokra, mint csoportra. Egy másik kis tanulmány az egyetértésről 144 ICD-9-CM szerint osztályozott, közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) esetet (480-487 kódok és 13 egyéb, a tüdőgyulladást esetleg megragadó kód ) hasonlított össze a tüdőgyulladás referenciastandardjával a klinikai feljegyzések és a CXR-jelentések retrospektív felülvizsgálatával . A CAP klinikai felülvizsgálat általi megerősítése a tüdőgyulladással összeegyeztethető tüneteket igényelt a felvételtől számított 24 órán belül, és a felvételtől számított 48 órán belül a CXR-felvételből származó, tüdőgyulladással összeegyeztethető jelentést. Amennyiben a CAP diagnosztikai kódja a fő diagnózis pozíciójában szerepelt, a klinikai feljegyzések áttekintésével összehasonlítva a kódok érzékenysége 84%-os, specificitása 86%-os, PPV-je 92%-os, kappa-értéke pedig 0-68 volt. Guevara és munkatársai egy másik tanulmánya nem közvetlenül összehasonlítható, mivel a vizsgálók a pneumococcusos tüdőgyulladás alkategóriájára vonatkozó ICD-9-CM kódok érvényességét vizsgálták különböző klinikai definíciókkal szemben . A kórházi kezelést igénylő CAP elemzésének felvételi kritériumai közé tartozott a ⩾18 éves kor, a felvételt követő 48 órán belüli CXR, amely a láz, a kóros fehérvérsejtszám, a hipotermia vagy a produktív köhögés bármelyikével rendelkező betegnél tüdőgyulladásnak felelt meg. A hat diagnosztikai kódcsoport közül a legszűkebbet (csak a pneumococcus szeptikémia kódja: 38-20) eltávolítva a pneumococcus pneumóniára utaló kódok kombinációjának érzékenysége (55-85%) és NPV-je (93-95%) volt. A hat diagnosztikai kódcsoport közül a legszélesebb (mind a hat értékelt kód: 38.20, 481.00, 38.00, 482.30, 518.81, 486.00) eltávolításával a specificitás és a PPV tartománya 96-100%, illetve 72-95% volt. Egy, a tanulmányunk befejezése óta végzett közelmúltbeli vizsgálat megerősíti a Marrie et al. és Guevara et al. által végzett vizsgálatokkal azonos tartományban lévő érvényességi becsléseket. Aronsky és munkatársai a 480-483 és 485-487 ICD-9 kódokat hasonlították össze egy olyan referenciastandarddal, amely megkövetelte: a tüdőgyulladással összeegyeztethető CXR-jelentést, a tüdőgyulladás ICD-9 kódját vagy az elbocsátás diagnózisát, a tüdőgyulladás legalább 1%-os valószínűségét egy döntéstámogató rendszerrel kiszámítva, a “tüdőgyulladás” feltüntetését az orvosi feljegyzésekben és három független orvos konszenzusos szavazását a tüdőgyulladásról mint diagnózisról. Az érvényességre vonatkozó becslések a következők voltak: érzékenység 55% (95% CI 48-61), specificitás 99% (95% CI 99-99), PPV 84% (95% CI 77-90) és NPV 96% (95% CI 95-97).
Az ICD-10-AM J10-J18 kódok kiválasztása a kórházi tüdőgyulladásos esetek azonosítására összhangban van az influenza vakcina és a 23vPPV tüdőgyulladás elleni VE-jét vizsgáló korábbi tanulmányokkal. A legtöbb kutató a 480-487-es ICD-9 kódokat használta, amelyek megfelelnek az ICD-10-AM J10-J18 kódoknak . Az ICD-9 kódok érvényességét vizsgáló két korábbi tanulmány szélesebb körű kódkészletet használt, ami részben magyarázatot adhat a becsült érvényesség alacsonyabb szintjére is.
Bár ez a tanulmány nem vizsgálta az összes résztvevő esetében a tüdőgyulladással összeegyeztethető egyéni jeleket és tüneteket, korábbi tanulmányok arra utalnak, hogy a tünetegyüttesek valószínűleg rosszabbak az ICD-10 kódoknál, mint a kutatók eszközei a tüdőgyulladásos esetek visszamenőleges azonosítására . A mi vizsgálatunkban a kórházi feljegyzések áttekintése a tüdőgyulladást jelölő alanyok esetében 84%-ban a hét érdekes tünet és jel közül legalább hárommal rendelkezett.
Ez talán nem meglepő, hogy a radiológiai jelentések referenciastandardként való használata a tüdőgyulladás retrospektív meghatározásához nem eredményezett szoros egyezést az ICD-10 kódokkal. Először is, gyakran használtak nem specifikus nyelvezetet. Az olyan szavakat, mint az “opacitás”, gyakran használták a CXR megjelenésének leírására, ahelyett, hogy végleges diagnózist jelentettek volna, és a tüdőgyulladástól eltérő patológiára utalhattak. Maguknak a mellkasi röntgenfelvételeknek a felülvizsgálatára nem tettünk kísérletet. Bár lehetséges, hogy a CXR-felvételek (és nem a hozzájuk tartozó jelentések) radiológus általi felülvizsgálata nagyobb diagnosztikai értékkel bír, a korlátozott adatok arra utalnak, hogy ez is tökéletlen. Egy vizsgálat 282, radiológus által megerősített tüdőgyulladásos betegnél azt találta, hogy az egyezés aránya további két radiológus által csak 79% volt. A felnőttek CXR-felvételeinek értelmezésére még nem áll rendelkezésre szabványosított megközelítés, azonban a jövőbeni fejlesztések javíthatják a radiológiai jelentések hasznosságát a tüdőgyulladás referenciastandardjaiban a jövőbeli vizsgálatok számára. Bár kidolgoztak egy standardizált megközelítést a gyermekkori CXR-ek értelmezésére, ezt még nem hozták összefüggésbe a klinikai betegséggel, és csak a felülvizsgálók speciális képzését követő prospektív vizsgálatokra érvényes.
A J18.9 kód “nem meghatározott tüdőgyulladás” a tüdőgyulladás miatt történt összes kórházi elkülönítés több mint 91%-át tette ki. Ezért míg az ICD-10 kódok érzékenyek és specifikusak a teljes tüdőgyulladás azonosítására, a tüdőgyulladás alkategóriáinak azonosításában – legalábbis ebben a környezetben – nem valószínű, hogy hasznosak.
A kutatás e területének fő korlátja az, hogy nincs olyan referenciastandard a tüdőgyulladás diagnózisára, amellyel az ICD-10 kódokat össze lehetne hasonlítani. Az elemzéseket azonban a szakirodalom áttekintése által javasolt három komparátor felhasználásával végeztük, és ez a vizsgálat elég nagy volt ahhoz, hogy kizárjuk, hogy a tüdőgyulladás ICD-10 kódjainak érzékenysége, specificitása, NPV-je és PPV-je 95%-nál kisebb legyen a tüdőgyulladás orvosi feljegyzésével összehasonlítva. Az egyezés Kappa-statisztikája nagyon magas volt. Kevés hiányzó adat volt bármelyik összehasonlító adat esetében, a radiológiai jelentések 97%-a állt rendelkezésre a megfelelő alanyok esetében, és a tüdőgyulladás jelölését három kivételével minden alany esetében meg lehetett határozni. A kiválasztási torzítást minimalizálták a kohorsz véletlenszerű kiválasztásával, a hónaponkénti gyakorisági mintavétellel és a nem viktoriánus lakosok kizárásával. A mérési torzítást csökkentettük az adatgyűjtők ICD-kódolt esetstátuszra való elvakításával, szigorú képzéssel és ellenőrzéssel, valamint a vizsgálat kísérleti alkalmazásával. Az összes tüdőgyulladásos epizód felhasználásával készült becslések gyakorlatilag megegyeztek a csak az első esetek felhasználásával készült becslésekkel, ami arra utal, hogy az ismételt eseteket nem kódolták másképp, és az elsődleges elemzésekből való kizárásuk valószínűleg nem torzította az érvényességi becsléseket. A Victoria államban kórházi kezelésben részesülő idősek szélesebb populációjára való általánosíthatóság korlátozott lehet, azonban a két résztvevő kórház nagyon nagy központi tercier központ volt, és valószínűleg reprezentatív erre a környezetre.
Összefoglalva, ha a tüdőgyulladás orvosi feljegyzéseit használják standardként, úgy találtuk, hogy az ICD-10 kódok érvényes módszert jelentenek a kórházi tüdőgyulladásos esetek retrospektív megállapítására, és valószínűleg jobbak, mint a tünetek és tünetek komplexeinek használata, vagy a radiológiai jelentések értelmezése.