A végtag akut rekeszszindrómája olyan műtéti vészhelyzet, amelyet egy nem engedékeny osteofasciális rekeszben kialakuló fokozott nyomás jellemez. A szöveti nyomás tartós emelkedése a szövet életképességéhez szükséges szint alá csökkenti a kapilláris perfúziót, és órákon belül visszafordíthatatlan izom- és idegkárosodás léphet fel. Okai közé tartozik a trauma, a revaszkularizációs eljárások, az égési sérülések és a testmozgás. Az okoktól függetlenül a megnövekedett intrakompartmentális nyomást sebészi fasciotómiával azonnal csökkenteni kell. A diagnózis elmulasztása és a késői dekompresszió jelentős morbiditással jár a rekeszben lévő izmok és idegek irreverzibilis iszkémiás elhalása miatt. A szindróma fokozott ismertsége és az intrakompartmentális nyomás mérésének megjelenése felvetette a korai diagnózis és kezelés lehetőségét. A közelmúltban megjelent publikációk azonban rávilágítottak az intrakompartmentális nyomás mérésével kapcsolatos néhány problémára.1,2 Továbbá a későn vagy rosszul elvégzett fasciotómia hozzájárulhat a morbiditáshoz.
A kompartment-szindróma alapvető klinikai jellemzője az eszméleténél lévő betegeknél a sérüléssel aránytalan erős fájdalom, amelyet a passzív izomnyújtás súlyosbít. Az érintett rekeszeken áthaladó idegek eloszlásában fellépő érzékszervi veszteség hasznos korai jel lehet. A diagnózis felállítása nehéz lehet tudatzavarok jelenlétében, gyermekeknél és regionális idegblokkolásban szenvedő betegeknél. Bár az intrakompartmentális nyomás könnyen mérhető könnyen hozzáférhető eszközökkel, az intrakompartmentális nyomás értékének nagyfokú eltérése diagnosztikusnak elfogadott.1 A diasztolés nyomás és az intrakompartmentális nyomás közötti különbséget javasolták a szöveti perfúziós nyomás érzékenyebb mutatójaként, és a fasciotómia küszöbértékeként 30 mm Hg vagy annál kisebb értéket javasoltak.3,4 A kizárólag ezen a mérésen alapuló kezelés azonban szükségtelen műtéthez vezethet.1 Nagyobb specificitás érhető el a csökkent perfúziós nyomás és a klinikai tünetek jelenlétének kombinálásával, de a sokkal alacsonyabb érzékenység rovására.1 Az intrakompartmentális nyomás mérése nem szükséges, ha a kompartment-szindróma diagnózisa klinikailag nyilvánvaló, és valószínűleg a nem együttműködő betegek vagy kétértelmű esetek esetében célszerű fenntartani, ahol sorozatos mérésekre lehet szükség. Aggodalomra ad okot, hogy az Egyesült Királyságban a kórházak kevesebb mint 50%-a rendelkezett az intrakompartmentális nyomás mérésére szolgáló mérőeszközökkel.5
A hosszú bőrmetszésekkel kapcsolatos problémák ellenére6 a bőr és a fascia bemetszésével végzett nyílt fasciotómia a legmegbízhatóbb módszer a megfelelő kompartment dekompresszióra.7 A fasciotómia elvégzése azonban feszült, duzzadt végtagon ijesztő és nehéz vállalkozás lehet. Két bemetszést alkalmazó technikát ajánlunk,8 amelyet a British Association of Plastic Surgeons és a British Orthopaedic Association közös munkabizottsága is támogat.9 A felületes és mély hátsó rekeszek dekompressziója a sípcsont mediális határától 1-2 cm-re hátrafelé elhelyezett mediális hosszanti bemetszésen keresztül történik. Egy második hosszanti bemetszés a sípcsont elülső határától 2 cm-re laterálisan dekompresszi az elülső és a peroneális rekeszeket. A metszések pontos elhelyezése alapvető fontosságú. A medialis metszésnek a sípcsont hátsó artériája előtt kell lennie, hogy elkerüljük a helyi fasciocutan lebenyekhez használt bőrt ellátó perforáló erek sérülését.9 A túlságosan elülső elhelyezkedés a sípcsont és az alatta lévő törés feltárásához vezet.
A sípcsont bőr alatti határainak tapintása nehéz lehet a duzzadt lábban, ezért javasoljuk az anatómiai tájékozódási pontok megjelölését a metszések elvégzése előtt. A mély hátsó rekesz dekompressziójánál óvatosan kell eljárni, mivel a sípcsont hátsó neurovaszkuláris köteg közvetlenül a befektető fascia mélyén fekszik (lásd az ábrát). A véletlenül a fibula fölé helyezett laterális bemetszés csonthártyát tár fel, és ha a bemetszést túlságosan distalisan kiterjesztjük, a peroneus ínszalagokat tárhatjuk fel. A csont vagy az inak feltárása növeli a késleltetett gyógyulás, a fertőzés és végül az amputáció kockázatát. A dekompressziót követően gondosan meg kell vizsgálni az izom életképességét, és minden nem életképes szövetet radikálisan ki kell vágni.
A fasciotómiás sebek kezelése továbbra is ellentmondásos. Az elsődleges vagy késleltetett elsődleges zárást alkalmazó betegek 51%-ánál észleltek sebszövődményeket, szemben a hasított bőrátültetést alkalmazó betegek 5%-ával.10 Ha minden devitalizált szövetet magabiztosan kimetszettünk, az azonnali fedést javasoljuk hálós, hasított bőrátültetéssel, amelyet habszivacsos vákuumszívó kötéssel rögzítünk. A kozmetikai megjelenés javítható a heg későbbi revíziójával.
A fasciotómia nem jóindulatú eljárás, és egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy a vádliizompumpa károsodása miatt krónikus vénás elégtelenséghez vezethet.11 A fasciotómia szerepe a későn (8 óra után) diagnosztizált compartment-szindróma esetében kérdéses. A kialakult myoneurális deficitek ritkán térnek vissza fasciotómia után. Továbbá a sérüléstől számított 35 óra elteltével végzett fasciotómiák kivétel nélkül súlyos fertőzéssel, sőt halállal jártak.12 A kompartment-szindróma továbbra is kihívást jelentő állapot, de a jelentős morbiditás elkerülhető a gyors diagnózissal és a gondos, két bemetszéses fasciotómia technikával végzett dekompresszióval.