Relationship between Aortic Arch Calcification, Detected by Chest X-Ray, and Renal Resistive Index in Patients with Hypertension

Abstract

Objective: Az aortaív meszesedés (AAC) az artériás merevség és a hipertóniával összefüggő érkárosodás helyettesítő markere. A renális rezisztenciaindexet (RRI), a vese Doppler ultrahangvizsgálat paraméterét a vese hemodinamikájának értékelésére használják. Ebben a vizsgálatban az RRI és az AAC közötti kapcsolat értékelését tűztük ki célul magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Módszerek: A magas vérnyomásban szenvedő betegeknél mellkasröntgent és re nális Doppler ultrahangvizsgálatot végeztek. Az RRI szerint két csoportra osztottuk őket (1. csoport: RRI ≥0,70; 2. csoport: RRI < 0,70). Két, az RRI megállapításaira vakon figyelő vizsgáló tekintette át az AAC-t ezeknél a betegeknél. A kappa érték 0,781 volt, és a < 0,001 p-értéket szignifikánsnak tekintették. Eredmények: A vizsgálatban 289 hipertóniás beteg vett részt (átlagéletkor 63,87 ± 11,38 év). A vizsgált személyek 53,6%-ánál (n = 155) az RRI ≥0,70 volt. Az ≥70-es RRI-vel rendelkező betegek idősebbek voltak, és gyakrabban fordult elő náluk az AAC, valamint a bal kamrai hipertrófia. Többszörös lineáris regressziós analízist végeztek annak vizsgálatára, hogy az AAC jelenléte szignifikánsan előre jelzi-e az RRI-t. A regressziós elemzés eredményei azt mutatták, hogy az AAC jelenléte szignifikánsan előre jelezte az RRI-t (β = 0,053; p < 0,001). Következtetések: Erős és független kapcsolatot találtunk a mellkasi röntgenfelvételen látható AAC és az RRI között magas vérnyomásban szenvedő betegeknél.

© 2018 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

A vizsgálat jelentősége

Bevezetés

A magas vérnyomás az egyik leggyakoribb kardiovaszkuláris kockázati tényező. A hipertóniával összefüggő végszervi károsodások diagnózisa és kezelése a vérnyomás szabályozásával együtt hozzájárulhat a kardiovaszkuláris mortalitás csökkentéséhez . Bár a vesék szabályozzák a vérnyomást, a vérnyomás szabályozásának bármilyen károsodása őket is érinti. A hipertóniával összefüggő nefropátiát a nefronok progresszív elvesztése okozza a vérnyomás szabályozásának károsodása miatt. A hipertóniás nefropátia növeli a szív- és érrendszeri halálozást, tovább rontva a vérnyomás szabályozását . A klinikai gyakorlatban a hipertóniás nefropátia egyik legpontosabb mutatója a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) és a mikroalbuminuria alapján kimutatható veseellenállási index (RRI) . Az RRI különböző klinikai állapotok, például a krónikus veseallograft kilökődésének, a veseartéria-szűkület kimutatásának és kezelésének, a krónikus vesebetegség progressziójának, valamint az akut és krónikus obstruktív vesebetegségnek az értékelésére alkalmazott számítás, és egyúttal az intrarenális perfúziós változásokat is tükrözi . Az RRI tükrözi az intrarenális perfúziót, és a szisztémás hemodinamikai változások fontos mutatója. Ezért prognosztikai értéke van a hipertóniás betegeknél . A megnövekedett RRI prediktoraira van szükség hipertóniás betegeknél a vesekárosodás mértékének megállapításához.

Az aortaboltozat meszesedését (AAC) az endotélkárosodás, valamint a magas vérnyomás következtében az aortaboltozatban kialakuló gyulladás és meszesedés progressziója okozza . Az RRI-hez hasonlóan az AAC is a megnövekedett vérnyomásterhelés és a fokozott artériás merevség fontos mutatója . Az AAC könnyen kimutatható a rutinszerű mellkasi röntgenvizsgálat során, amely egyszerű, olcsó és széles körben elérhető eszköz. Jelenleg nem állnak rendelkezésre jelentések az AAC használatáról az RRI előrejelzésére. A jelen tanulmány célja ezért az volt, hogy megvizsgálja az AAC és az RRI közötti kapcsolatot.

Módszerek

A Karabüki Egyetemi Kórházba 2016 januárja és 2017 januárja között jelentkezett magas vérnyomásban szenvedő betegeknél standard mellkasröntgent és vese Doppler ultrahangvizsgálatot végeztek. Két másik orvos, akiket nem tájékoztattak az RRI eredményeiről, mellkasröntgennel értékelte az AAC-t. A betegeket az RRI szerint két csoportba osztották. Az 1. csoportba az RRI ≥0,70, a 2. csoportba pedig az RRI < 0,70 értékű betegek tartoztak. A vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akiknek a kórtörténetében szívműtét, közepes vagy súlyos szívbillentyű-betegség, pitvarfibrilláció, veseartéria-szűkület, nefrostómia, rosszindulatú daganat, akut/krónikus fertőző és gyulladásos betegség, valamint terhes betegek szerepeltek. A mintanagyság kiszámításához a következő képletet használták:

ahol Z = standard normálváltozó 5%-os 1-es típusú hiba mellett (p < 0,05; 1.96-ot használtak a képletben), p = várható arány a populációban korábbi vizsgálatok vagy kísérleti tanulmányok alapján, és d = abszolút hiba vagy pontosság (a kutatónak kell eldöntenie).

A Berni et al. tanulmánya szerint az RRI ≥0,70-es értékkel rendelkező betegek aránya körülbelül 25% volt. <A pontosságot/abszolút hibát 5%-ban, az 1. típusú hibát pedig 5%-ban tartották. Ennek megfelelően ezeket az értékeket a fenti képletben alkalmazva:

Minden beteget megvizsgáltak kardiovaszkuláris rizikófaktorok szempontjából. Azokat a betegeket, akik korábban orális antidiabetikus és/vagy inzulinterápiában részesültek, vagy akiknél az éhomi vércukorszint legalább két alkalommal ≥126 mg/dl volt, cukorbetegnek tekintették. Azokat a betegeket, akik korábban vérnyomáscsökkentő kezelésben részesültek, vagy akiknek a vérnyomása legalább két alkalommal ≥130/80 mm Hg volt, magas vérnyomásúnak minősítették. A pulzusnyomást a szisztolés és a diasztolés csúcsvérnyomás különbségeként számították ki. A > 200 mg/dl összkoleszterinnel vagy > 100 mg/dl alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterinnel rendelkező betegeket vagy azokat, akik a múltban lipidcsökkentő gyógyszereket kaptak, hiperlipidémiásnak tekintették. A krónikus vesebetegséget (CKD) vesekárosodásként vagy legalább 3 hónapig fennálló < 60 ml/perc/1,73 m2 -es csökkent GFR-ként definiálták.

Az albuminuriát mint a vesekárosodás markerét ≥30 mg/24 h vizelet-albumin-kiválasztásként definiálták . A becsült GFR-t a Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration egyenlet segítségével számoltuk ki . Dohányosnak tekintettük az aktív dohányosokat vagy azokat, akik az elmúlt 1 hónapban leszoktak a dohányzásról. A testtömegindexet a testsúly (kg) és a testmagasság (m2 ) négyzetének hányadosaként számoltuk ki. A testfelületet a testsúly (kg) és a testmagasság (cm) szorzatának 3600-szal osztott négyzetgyökeként számították ki. Minden betegnél 12 elvezetéses elektrokardiográfiát és transthorakális echokardiográfiát végeztek. Az RRI-t vese Doppler ultrahangvizsgálattal mérte egy radiológus, aki vak volt a betegek adataira. A rutin biokémiai vizsgálatokat 12 órás koplalás után végezték el a betegeken.

Az AAC értékelése

A standard (hátsó-felső) mellkasröntgenfelvételt (40 × 40 cm; Curix HT 1.000G Plus, Agfa, Mortsel, Belgium) a betegek állva készítették (Thoramat, Siemens, Erlangen, Németország). A fókusz és a beteg közötti távolságot 150 cm-re állították be. Automatikus expozícióvezérlést alkalmaztunk 117 kV fix csőfeszültséggel. Az AAC-t a következőképpen osztályozták: 0. fokozat, nincs látható meszesedés; I. fokozat, kis meszesedésfoltok vagy vékony meszesedés az aortacsomón; II. fokozat, egy vagy több terület megvastagodott meszesedés; és III. fokozat, körkörös meszesedés az aortacsomón (1. ábra). A mellkasi röntgenfelvételen két vizsgáló, akik vakok voltak az RRI leleteit illetően, áttekintette az AAC-t. Száz, az AAC értékeléséhez véletlenszerűen kiválasztott mellkasi röntgenfelvételt két kardiológus egymástól függetlenül értékelt az AAC diagnózisának megbízhatósága érdekében. A kappa értéket 0,781-nek, a p-értéket pedig < 0,001-nek észlelték.

Az RRI mérése

Minden vizsgálatot egyetlen radiológus végzett ugyanazon készülékkel (50 Hz-es falszűrő és 2-5 MHz-es konvex transzducer) (Toshiba, Nemio 35 , Japan Care Co, Ltd., Japán) 6 órás koplalás és 20 perces pihenés után. Az intrarenalis szegmentális artériák RRI-értékeinek mérésére színes Doppler-ultrahangvizsgálatot alkalmaztunk. A vizsgálat során a spektrumokat az arcuatus (kortikomedulláris átmenet) vagy az interlobaris artériák (a medulláris piramisok szomszédságában) szintjéről nyertük egy 2-4 mm-es Doppler-ablak segítségével. Minden mérést az érlumenhez képest 30 és 60°-os szögben tartott Dopplerrel végeztünk. A hullámformákat a legalacsonyabb impulzusismétlési frekvenciával nyertük, amely nem generált artefaktumokat. A legalacsonyabb szűrőt és a legmagasabb erősítésvezérlést alkalmaztuk, amelyek nem generáltak háttérzajt. A jelen vizsgálat alanyainál az RRI-értékeket az összeolvadt részre mindkét vesét középvonalban használva határozták meg. Három RRI-értéket mértünk és átlagoltunk mindkét vesére. Az RRI kiszámításához használt képlet a következő: (szisztolés csúcssebesség – diasztolés csúcssebesség) / szisztolés csúcssebesség . Harminc beteget véletlenszerűen választottak ki az intraobserver variabilitás értékelésére; ugyanazt a mérést 1 óra múlva vakon megismételték. Az RRI értékek kiváló reprodukálhatóságot mutattak, a megfigyelőn belüli intraobserver intraclass koefficiens 0,937 és a 95%-os konfidenciaintervallum 0,872-0,969 volt.

Laboratóriumi mérések

Vénás vérmintát vettek minden résztvevőtől a felvételkor. A kreatinin, a vér karbamidnitrogén, a glükóz, az összkoleszterin, az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin, a magas sűrűségű lipoprotein-koleszterin, a kálium, a nátrium, az albumin, a kalcium, a foszfát, az aszpartát-aminotranszferáz és az alanin-aminotranszferáz mennyiségét standard technikákkal határozták meg. A huszonnégy órás vizelet-albumin-koncentrációt immunoturbidimetriás módszerrel mértük. Nők esetében a vizeletgyűjtést megismételték, ha a beteg menstruált. A rutin vérkémiai és lipidparamétereket Siemens Advia 1800 analizátorral mértük.

Echokardiográfiás vizsgálat

Minden beteget egy kereskedelmi forgalomban kapható rendszerrel (Vivid 4; GE Medical Systems, Horten, Norvégia) vizsgáltunk, 3,5 MHz-es fázisos elrendezésű transzducerrel. A hagyományos M-mód, B-mód és Doppler paramétereket az American Society of Echocardiography irányelveinek megfelelően mértük. Megmérték a bal kamra (LV) végdiasztolés és végszisztolés átmérőjét, valamint a hátsó és szeptális falvastagságot. Az LV tömeget a Devereux-egyenlet segítségével számították ki: ahol az LVEDD az LV végdiasztolés átmérője, az IVST az interventrikuláris szeptum falvastagsága, a PWT pedig a hátsó falvastagság. Az LV tömegindexet úgy számították ki, hogy az LV tömeget elosztották a testfelülettel. Az LV hipertrófiát úgy definiáltuk, hogy az LV tömegindex > 115 g/m2 a férfiaknál és > 95 g/m2 a nőknél.

Statisztikai elemzések

Az adatok statisztikai elemzéséhez a Number Cruncher Statistical System (NCSS) 2007 (Kaysville, UT, USA) programot használtuk. A vizsgálati adatok értékelésére leíró statisztikai módszereket (átlag, szórás, medián, gyakoriság, arány, minimum és maximum) alkalmaztunk, ahol a mennyiségi adatok összehasonlítására a kétcsoportos összehasonlításban a normális eloszlású értékek esetében a Student’s t tesztet, a nem normális eloszlású paraméterek esetében pedig a Mann-Whitney U tesztet alkalmaztuk. A Pearson- és Spearman-féle korrelációs elemzést használták a változóközi kapcsolatok értékelésére. Az RRI-t befolyásoló kockázati tényezők vizsgálatára lineáris regressziós analízist alkalmaztunk. A Pearson-féle χ2-tesztet a minőségi adatok összehasonlítására használták. A szignifikanciát < 0,05 p-értéknél

Eredmények

A vizsgálatba 289 magas vérnyomásban szenvedő beteget (67,1% nő, 32,9% férfi, átlagéletkor 63,87 ± 11,38 év) vontak be. A jobb oldali RRI 0,53 és 0,89 között, átlagosan 0,71 ± 0,07 között, míg a bal oldali RRI 0,55 és 0,89 között, átlagosan 0,71 ± 0,07 között mozgott. A betegek 46,4%-ánál (n = 134) az RRI < 0,70, 53,6%-ánál (n = 155) pedig ≥0,70 volt. Az RRI-csoportok között statisztikailag szignifikáns különbséget találtunk az átlagéletkor tekintetében: az RRI ≥70-es értékkel rendelkező csoport átlagéletkora magasabb volt, mint az RRI < 70-es értékkel rendelkező csoporté (67,71 ± 10,13 vs. 59,43 ± 11,15, p = 0,001). A LV hipertrófia (p = 0,001) és az acetilszalicilsav-használat (p = 0,035) magasabb volt az RRI ≥70 értékkel rendelkező csoportban (1. táblázat). Az alanyok 30,1%-ánál (n = 87) nem mutatták ki az AAC-t, míg a betegek 69,9%-ánál (n = 202) a betegek 38,1%-ánál (n = 110) I. fokozatú, 24,2%-ánál (n = 70) II. fokozatú és 7,6%-ánál (n = 22) III. fokozatú volt. Statisztikailag szignifikáns összefüggést találtak az RRI és az AAC jelenléte és fokozata között (p = 0,001) (2. táblázat).

A 289 betegből 156 beteg (54,0%) CKD-ben szenvedett. A betegeket a CKD jelenléte szerint két csoportba osztották. A CKD-vel rendelkező betegek idősebbek voltak (65,22 ± 11,96 vs. 62,29 ± 10,46 év; p = 0,028). A dohányzás (41 vs. 22 ; p = 0,046) és az LV-hypertrófia (53 vs. 30 ; p = 0,032) gyakorisága magasabbnak bizonyult a CKD-s betegeknél. Ezenkívül a CKD-s betegeknél magasabb RRI-t (0,71 vs. 0,70,0 ; p = 0,045) és AAC prevalenciát (118 vs. 84 ; p = 0,021) találtak.

A RRI negatív korrelációt mutatott a GFR (r = -0.267; p < 0,01), a szérum albuminszint (r = -0,189; p < 0,01), a testfelszín (r = -0,120; p < 0,05) és a LV ejekciós frakció (r = -0,188; p < 0,01) között, ami statisztikailag szignifikáns volt. Másrészt pozitív korrelációt találtak a karbamid (r = 0,242; p < 0,01), a szérum káliumszint (r = 0,140; p < 0,05), az albuminuria (r = 0.187; p < 0,05), LV végdiasztolés átmérő (r = 0,207; p < 0,01), LV végszisztolés átmérő (r = 0,227; p < 0,01), bal pitvar átmérő (r = 0,126; p < 0,05.05), interventrikuláris septum vastagsága (r = 0,215; p < 0,01), hátsó falvastagság (r = 0,136; p < 0,05), LV tömegindex (r = 0,320; p < 0.01), a pulzusnyomás (r = 0,211; p < 0,05) és a szisztolés vérnyomás (r = 0,146; p < 0,05), ami statisztikailag szignifikáns volt (3. táblázat).

Lineáris regresszióanalízis

AAC jelenléte, pulzusnyomás, albuminuria, életkor, GFR, szérumalbuminszint, LV-kivetődési frakció, bal pitvari átmérő, szérum káliumszint, A sebesség, LV tömegindex, testfelület, normál geometria, koncentrikus hipertrófia, excentrikus hipertrófia és acetilszalicilsav-használat lineáris regressziós elemzéssel elemezték.

Multiplex lineáris regresszióelemzést végeztünk annak vizsgálatára, hogy az AAC jelenléte szignifikánsan előrejelzi-e az RRI-t. A regresszió eredményei azt mutatták, hogy a modell a variancia 39,2%-át magyarázta, és hogy a modell szignifikáns előrejelzője volt az RRI-nek (F(16,72) = 10,964; p < 0,001). Megállapítást nyert, hogy az AAC jelenléte szignifikánsan előre jelezte az RRI-t (β = 0,053; p < 0,001) (4. táblázat).

Diszkusszió

Ez a tanulmány szoros és független kapcsolatot állapít meg a mellkasröntgennel értékelt AAC és az intrarenalis hemodinamikai paramétert jelző RRI között.

A magas vérnyomás remodellinget, endotheldiszfunkciót, fibrózist és meszesedést okoz, ami jelentős érrendszeri változásokhoz vezet. Az érelmeszesedés a hipertóniával összefüggő érkárosodás egyik legfontosabb mutatója. A gyulladás, az oxidatív stressz, az előrehaladott életkor és a renin-angiotenzin rendszer fontos tényezők, amelyek részt vesznek az érelmeszesedés kialakulásában . Az angiotenzin 2, a renin-angiotenzin rendszer szubsztrátja, aktív szerepet játszik az érrendszeri simaizomsejtek növekedésében és differenciálódásában . Az érrendszeri simaizomsejtek mesenchymális sejtekből, például oszteoblasztokból állnak. Különböző környezeti tényezők hatására az érrendszeri simaizomsejtek oszteoblaszt fenotípussá alakulnak át és kalciumot termelnek. Így az érelmeszesedés az intima vagy a media kalciumtermelésével kezdődik . Az AAC az érelmeszesedés prototípusa. Az AAC és az RRI közötti kapcsolat legjelentősebb patofiziológiai igazolása az, hogy az AAC kialakulása az érrendszeri compliance csökkenését és az artériás merevség növekedését eredményezi . A megnövekedett artériás merevség csökkenti a compliance-t. Az artériás compliance a vérnyomás pulzáló komponensének egyik fő jellemzője. Az aorta rugalmas fala a szisztolé során megnyúlik, a diasztolé során pedig visszahúzódik. Így biztosított a perifériás véráramlás, különösen a vese véráramlása. Az aorta megnövekedett merevsége csökkenti az aorta megfelelőségét, ami a vese véráramlásának csökkenéséhez vezet . A vese véráramlás csökkenése az RRI növekedéséhez vezet.

Az érelmeszesedés szisztémás entitás, amely az egész érágyat érinti. Egy másik vizsgálatban erős és független összefüggést találtak a koszorúér-meszesedés és az AAC között . Ezenkívül erős korrelációról számoltak be az AAC és a veseartéria meszesedése között, ami a veseartéria betegség fontos mutatója . A veseartéria meszesedése jelentős hatással van a vese hemodinamikai paramétereire. A szerzők szerint az AAC és az RRI közötti összefüggés másik patofiziológiai magyarázata az, hogy a szisztémás érelmeszesedés, különösen a veseartéria meszesedése, rontja a vese véráramlását, és ezáltal növeli az RRI-t . A jelen vizsgálat összefüggést mutatott ki az AAC és az RRI között, így szilárdabb bizonyítékot szolgáltat az érelmeszesedés és az RRI közötti összefüggésre . A jelen tanulmány összefüggést állapított meg az életkor és az RRI növekedése között is. Számos jelentés jelzi, hogy az RRI és az életkor között összefüggés áll fenn. Az RRI életkorral történő növekedésének okaként az artériás merevség növekedését és az életkorral csökkenő vaszkuláris compliance-t jelölték meg. Ebben a vizsgálatban erős fordított korrelációt találtak a GFR és az RRI között. A szakirodalomban néhány olyan vizsgálatról számoltak be, amelyek összefüggést mutattak ki az RRI és a GFR között, és amelyek alátámasztják a jelen vizsgálat eredményeit . A jelen vizsgálatban pozitív korrelációt találtak az LV-tágulat, a funkciók és az RRI között. Ratto és munkatársai szintén korrelációról számoltak be az LV-tágulat, a funkciók és az RRI között. Az LV hipertrófia (excentrikus és koncentrikus hipertrófia) a jelen vizsgálatban az RRI független előrejelzőjének bizonyult. Az artériás merevség és a vérnyomás-terhelés növekedése növelheti az RRI-t és LV-hypertrófia kialakulását eredményezheti. Alterini és munkatársai kimutatták az LV tömegindex és az LV hipertrófia korrelációját az RRI-vel hipertóniás betegeknél, ami összhangban van a jelen vizsgálattal.

Az RRI a vese hemodinamikai paraméterek és a szisztémás hemodinamikai tényezők közötti kölcsönhatás eredménye. Az RRI-t számos vesebetegséggel, valamint fontos kardiovaszkuláris betegségekkel összefüggésbe hozták . Az RRI, amely szorosan összefügg az LV szisztolés és diasztolés funkciójával, a vesebetegség progresszióját, valamint a szívelégtelenség progresszióját jelzi . Hasonlóképpen ismert, hogy az RRI szorosan összefügg az aorta merevségével és az ateroszklerózissal . A pulzusnyomás a szívműködés és az érrendszeri struktúrák kölcsönhatásából alakul ki. Erős összefüggésről számoltak be az RRI és a pulzusnyomás között . Ezzel összhangban a jelen vizsgálatban szignifikáns összefüggést találtunk az RRI, a pulzusnyomás és az albuminuria között. Nem tudtunk azonban szignifikáns összefüggést kimutatni az RRI, az E/A és a LV ejekciós frakció között.

A kardiorenális szindróma a szív- és vesebetegségek összekapcsolódásának példája. A kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás fokozott ebben a szindrómában . A jelen vizsgálat is összefüggést talált az LV-tágulat, a funkciók és az RRI között, ami alátámasztja a cardiorenalis szindróma lehetőségét. Ezenkívül az aorta meszesedése az RRI független és erős előrejelzőjének bizonyult. Az LV funkció és a hipertrófia is ismert, hogy korrelál az aorta meszesedéssel . Feltételezhető, hogy az érrendszeri meszesedés részt vehet a cardiorenalis szindróma patogenezisében, amint azt a jelen vizsgálat eredményei értékelték . Ezenkívül egyértelmű, hogy az aorta meszesedés része lehet a cardiorenalis szindrómának.

Korlátozások

A jelen tanulmány korlátai közé tartozik a kis mintanagyság, a vizsgálat egyközpontú volt, nem bizonyították az RRI és az AAC közötti patofiziológiai összefüggést, és nem vizsgálták a magas vérnyomásból eredő végszervi károsodást.

Következtetés

Az AAC és az RRI, a vese hemodinamikai paraméterek mutatója között független és erős korrelációt állapítottak meg a magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. A mellkasröntgennel értékelt AAC, amely a klinikai gyakorlatban általánosan használt és könnyen hozzáférhető eljárás, a fokozott RRI indikátora lehet.

Etikai nyilatkozat

A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat az emberi alanyokon végzett orvosbiológiai kutatásról szóló ajánlásai szerint tervezték. Az intézményi etikai bizottság jóváhagyta a vizsgálati protokollt; minden résztvevőtől tájékozott beleegyezést kértek.

Tájékoztató nyilatkozat

A szerzőknek nincs bejelenteni való összeférhetetlensége.

Autori kapcsolatok

A cikk / publikáció részletei