KLINIKAI FARMAKOLÓGIA
Hatásmechanizmus
A ReoPro® (abciximab) a 7E3 kiméra monoklonális antitest Fab fragmentuma. Ezelektív módon kötődik az emberi vérlemezkék felszínén található glikoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) receptorhoz. A ReoPro® gátolja a vérlemezkeaggregációt azáltal, hogy megakadályozza a fibrinogén, a von Willebrand-faktor és más adhéziós molekulák kötődését az aktivált vérlemezkéken lévő GPIIb/IIIa receptorokhoz. A ReoPro® hasonló affinitással kötődik a vitronektin (ανβ3) receptorhoz is, amely a vérlemezkéken és az érfal endotél- és simaizomsejtjein található. A vitronectin receptor közvetíti a vérlemezkék pro-koaguláns tulajdonságait és az érfal endotélsejtek és simaizomsejtek proliferatív tulajdonságait.
Farmakodinamika
A ReoPro® egyszeri bolus dózisának intravénás beadása embereken 0.15 mg/kg és 0,30mg/kg között a vérlemezkék GPIIb/IIIa receptorainak dózisfüggő blokkolását eredményezte, és a vérlemezkefunkció dózisfüggő gátlását eredményezte, amelyet az ADP-re reagáló ex vivo vérlemezkeaggregációval vagy a vérzési idő meghosszabbításával mértek. A két legnagyobb dózisban (0,25 és 0,30 mg/kg) az injekció beadása után 2 órával a GPIIb/IIIa receptorok több mint 80%-a blokkolódott, és a 20 μM ADP-re adott trombocita-aggregáció csaknem megszűnt. A vérzési idő mediánja mindkét dózisnál 30 perc fölé emelkedett, szemben a körülbelül 5 perces kiindulási értékkel.
Az egyszeri bolus dózisú 0.25 mg/kg, majd 10 μg/perc folyamatos infúzió 12-96 órán keresztül a legtöbb betegnél az infúzió időtartama alatt tartós, nagyfokú vérlemezkegátlást eredményezett (az 5 vagy 20 μM ADP-re adott ex vivo vérlemezkeaggregáció az alapérték 20%-ánál kisebb, és a vérzési idő 30 percnél hosszabb). Ezzel egyenértékű eredményeket kaptak, amikor 80 kg-ig terjedő betegeknél testsúlyhoz igazított infúziós dózist (0,125 μg/kg/perc és legfeljebb 10 μg/perc között) alkalmaztak. A 0,25 mg/kg bólusadagot, majd 24 órán át 5 μg/perc infúziót követő 0,25 mg/kg bólusadagot kapó betegek eredményei a trombocitaaggregáció hasonló kezdeti gátlását mutatták, de a válasz nem maradt fenn az infúziós időszak alatt. Az infúzió abbahagyását követően a trombocita funkció jellemzően 24-48 óra alatt visszaállt az alapértékekre.
Farmakokinetika
A ReoPro® intravénás beadását követően a szabad plazmakoncentráció nagyon gyorsan csökkent, néhány perces kezdeti felezési idővel és körülbelül 30 perces második fázisú felezési idővel. Ez a plazmából való eltűnés valószínűleg a vérlemezkeGPIIb/IIIa receptorokhoz való gyors kötődéssel függ össze (körülbelül 80 000-100 000 GPIIb/IIIa receptor található minden egyes vérlemezke felszínén).
A ReoPro® egyszeri bólus injekcióját követően a vérlemezke funkcióra gyakorolt gátló hatás, a vérlemezkeaggregáció gátlásával mérve, 10 percen belül nyilvánvalóvá vált. Az antitest 15 napig vagy tovább marad a vérlemezkékhez kötött állapotban a keringésben. Eltűnése exponenciális időbeli lefolyást követ.
A ReoPro® 0,25 mg/kg bolus adagjának intravénás beadása, amelyet 5 vagy 10 μg/perc folyamatos infúzió követ 12-96 órán keresztül, viszonylag állandó teljes plazmakoncentrációt eredményezett az első mért időponttól (általában 2 óra) minden infúziós sebesség és időtartam esetén. Bár azonban az 5 μg/perc infúzióból származó teljes plazmakoncentrációk csak kismértékben voltak alacsonyabbak, mint a 10 μg/perc infúzióból származó koncentrációk, az 5 μg/perc infúzió a teljes infúziós időszak alatt hatástalan volt a vérlemezkefunkció gátlásában. Az infúziós időszak befejezésekor a plazmakoncentráció körülbelül 6 órán keresztül gyorsan csökkent, majd sokkal lassabban esett vissza.
Klinikai vizsgálatok
Tanulmányok demográfiai adatai és a vizsgálat felépítése
3. táblázat: Összefoglaló a klinikai vizsgálatok betegdemográfiájáról az egyes indikációkban
| Study # | Trial design | Dosage, beadási mód és időtartam | Kísérleti alanyok (n=szám) |
Általános életkor (tartomány) |
Nem (% Nő) |
|
| EPIC Trial |
Multicenter, kettős vak, placebokontrollált | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ ReoPro® infúzió (10 μg/perc) 12 órán keresztül | ||||
| Bolus + infúzió | 708 | |||||
| Bolus | 695 | 60.0±10.6 (26, 83) |
27.9% | |||
| Placebo | 696 | |||||
| EPILOG Trial |
Randomizált, kettős vak, multicentrikus, placebokontrollált | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ ReoPro® infúzió (0.125 μg/kg/perc – maximum 10 μg/perc) 12 órán keresztül + heparin | ||||
| ReoPro® + Low-?Heparin | 935 | |||||
| ReoPro® + standard dózisú heparin |
918 | 59.7±11.0 (29, 89) |
27.9% | |||
| Placebo + standard dózisú heparin |
939 |
The EPIC Trial
The Evaluation of c7E3 to Prevent Ischemic Complications (EPIC) trial was a multicenter,kettős vak, placebo-kontrollált vizsgálat a ReoPro® (abciximab) alkalmazásával olyan betegeknél, akiknél perkután transzluminális koszorúér-angioplasztikát vagy atherectomiát (PTCA) végeztek (1-3). Az EPIC vizsgálatban 2099, 26 és 83 év közötti, a kezelt koszorúér hirtelen záródásának magas kockázatának kitett beteget osztottak el véletlenszerűen a három kezelés egyikében: (0,25 mg/kg), majd ReoPro® infúzió (10 μg/perc) tizenkét órán keresztül (bolus plus infúziós csoport); 2) ReoPro® bolus (0,25 mg/kg), majd placebo infúzió (bolus csoport), vagy; 3) placebo bolus, majd placebo infúzió (placebo csoport). A PTCA alatt vagy azt követően magas kockázatú betegeket úgy definiálták, mint akiknek instabil anginájuk vagy nem Q-hullámú myocardialis infarktusuk volt (n=489), akut Q-hullámú myocardialis infarktusuk volt a tünetek megjelenését követő 12 órán belül (n=66), és akik a koszorúér morfológiája és/vagy klinikai jellemzői miatt magas kockázatúak voltak (n=1544). A vizsgálati szerrel való kezelést mindhárom karban 10-60 perccel a PTCA megkezdése előtt kezdték meg. Minden beteg kezdetben intravénás heparin bólusban részesült (10 000-12 000 egység), majd ezt követően legfeljebb 3 000 egységnyi bólusban, maximum 20 000 egységig a PTCA alatt. A heparininfúziót tizenkét órán keresztül folytatták az aktivált parciális tromboplasztinidő (APTT, 1,5-2,5-szerese a normálisnak) terápiás célú emelkedésének fenntartása érdekében.Hacsak nem volt ellenjavallt, acetilszalicilsavat (325 mg) adtak szájon át két órával a tervezett beavatkozás előtt, majd naponta egyszer.
Az EPILOG vizsgálat
Egy második vizsgálat (Evaluation of PTCA to Improve Long-term Outcome by c7E3 GPIIb/IIIaReceptor Blockade vagy EPILOG), amely szintén randomizált, kettős-vak, multicentrikus, placebokontrollált vizsgálat volt, a ReoPro®-t a PTCA-betegek széles populációjában értékelte (kivéve azonban az EPIC magas kockázati kritériumainak megfelelő myocardialis infarctusos és instabil anginás betegeket) (4).Az EPILOG azt a hipotézist vizsgálta, hogy az alacsony dózisú, súlyhoz igazított heparin, a korai hüvelyeltávolítás, a jobb hozzáférés helyének jobb kezelése és a ReoPro® infúzió adagjának súlyhoz igazítása jelentősen csökkentheti a vérzési arányt, ugyanakkor fenntartja az EPIC vizsgálatban tapasztalt hatékonyságot.Az EPILOG egy három kezelési ágból álló vizsgálat volt, amely a ReoPro® és standard dózisú, súlyhoz igazított heparin1, ReoPro® és alacsony dózisú, súlyhoz igazított heparin2, valamint placebo és standard dózisú, súlyhoz igazított heparin alkalmazásával készült. A ReoPro® adagolási rendje megegyezett az EPIC vizsgálatban alkalmazottal, azzal a különbséggel, hogy a folyamatos infúziós adagot a 80 kg-ig terjedő betegeknél a testsúlyhoz igazították3. A beteg és a hozzáférési hely jobb kezelése, valamint a hüvely korai eltávolítására vonatkozó határozott ajánlás szintén beépült a vizsgálatba. A 30 napos Kaplan-Meier-féle elsődleges végpont eseményeit az egyes kezelési csoportokra vonatkozóan a 2792 randomizált betegre vonatkozó szándékos kezelési elemzés alapján az 5. táblázat mutatja. Az EPILOG vizsgálat elérte a vérzési arány csökkentésére vonatkozó célt is: a ReoPro® kezelési karokban a súlyos vérzés a placebohatás szintjére csökkent (lásd: MELLÉKHATÁSOK: Vérzés).
1 100 U/kg súlyhoz igazított heparin bolus beadása ≥ 300 másodperces aktivált alvadási idő (ACT) eléréséhez (maximális kezdeti bolus 10 000 egység).
2 70 U/kg súlyhoz igazított heparin bolus beadása 200 másodperces aktivált alvadási idő (ACT) eléréséhez (maximális kezdeti bolus 7 000 egység).
3 0,25 mg/kg ReoPro® bolus beadása 10-60 perccel a PTCA előtt, amelyet közvetlenül 0,125μg/kg/perc infúzió követ (maximum 10 μg/perc) 12 órán keresztül.
A vizsgálat eredményei
Az EPIC-vizsgálat
Az elsődleges végpont a következő események bármelyikének bekövetkezése volt a PTCA-t követő 30 napon belül: halál, szívinfarktus (MI) vagy sürgős beavatkozás szükségessége a visszatérő vérszegénység miatt (azaz sürgős PTCA, sürgős koszorúér-bypassműtét (CABG), koronarystent vagy intraaorta ballonpumpa). A 30 napos (Kaplan-Meier) elsődleges végponti eseményeket az egyes kezelési csoportokban az összes randomizált beteg kezelésre irányuló szándékos elemzése alapján a 4. táblázat mutatja. Az elsődleges végpont 4,5%-kal alacsonyabb előfordulása a bolus plusz infúziós kezelési csoportban a placebocsoporthoz képest statisztikailag szignifikáns volt, míg az 1,3%-kal alacsonyabb előfordulása a bolus kezelési csoportban nem volt az. Az elsődleges végpont alacsonyabb előfordulását figyelték meg a bolus plusz infúziós kezelési ágban mindhárom magas kockázatú alcsoportban: instabil anginás betegek, az akut myocardialis infarktus tüneteinek megjelenését követő tizenkét órán belül jelentkező betegek, valamint az egyéb magas kockázatú klinikai és/vagy morfológiai jellemzőkkel rendelkező betegek esetében. A kezelés hatása az első két alcsoportban volt a legnagyobb, a harmadik alcsoportban pedig a legkisebb.
4. táblázat: Elsődleges végpont események 30 napon belül -EPIC vizsgálat
| Placebo (n=696) |
Bolus (n=695) |
Infúzió (n=708) |
||
| Event | Páciensek száma (%) | |||
| Primer endpointa | 89 (12.8) | 79 (11,5) | 59 (8,3) | |
| p-érték vs. placebo | 0.428 | |||
| Az elsődleges végpont összetevőib | ||||
| Halál | 12 (1,7) | 9 (1,3) | 12 (1.7) | |
| Akut szívinfarktus a túlélő betegeknél | 55 (7.9) | 40 (5.8) | 31 (4.4) | |
| Sürgős beavatkozások a túlélő betegeknél akut szívinfarktus nélkül | 22 (3. | 30 (4.4) | 16 (2.2) | |
| a Az első 30 napban egynél több eseményt átélt betegeket csak egyszer számolják. b A betegeket csak egyszer számoljuk a legsúlyosabb komponens alatt (halál > akut MI > sürgős beavatkozás). |
||||
Az elsődleges végpont eseményei a bolus plusz infúziós kezelési csoportban főként az első 48 órában csökkentek, és ez az előny a 30 napos (1), 6 hónapos (2) és 3 éves (3) vak értékelés során fennmaradt. A 6 hónapos utánkövetéskor ez az eseményszám továbbra is alacsonyabb volt a bólus plusz infúzió kezelési csoportban (12,3%), mint a placebo kezelési csoportban (17,6%) (p=0,006 vs. placebo). Az események abszolút csökkenése 3 év múlva is fennmaradt, az eseményszám 19,6% volt a bolusplusz infúziós karban és 24,4% a placebokarban (p=0,027).
The EPILOG Trial
A 30 napos Kaplan-Meier-féle elsődleges végpont eseményszámát az egyes kezelési csoportokban az összes 2792 randomizált beteg intention-to-treat-elemzése alapján az 5. táblázat mutatja. Az EPILOG vizsgálat elérte a vérzési arány csökkentésére vonatkozó célt is: a ReoPro® kezelési karokban a súlyos vérzés a placebo szintjére csökkent (lásd MELLÉKHATÁSOK, Vérzés).
5. táblázat: Elsődleges végpont események 30 napon belül -EPILOG vizsgálat
| Placebo + standard dózis | ReoPro® + standard dózis | ReoPro® + alacsony dózis | ||
| Heparin (n=939) |
Heparin (n=918) |
Heparin (n=935) |
||
| Event | Páciensek száma (%) | |||
| Halál vagy MIa | 85 (9.1) | 38 (4,2) | 35 (3,8) | |
| p-érték vs. Placebo | <0,0001 | <0.0001 | ||
| Halál, MI vagy sürgős beavatkozása | 109 (11,7) | 49 (5,4) | 48 (5,2) | |
| p-érték vs. Placebo | <0,0001 | <0.0001 | ||
| Végpontkomponensekb | ||||
| Halál | 7 (0,8) | 4 (0,4) | 3 (0.3) | |
| MI a túlélő betegeknél | 78 (8.4) | 34 (3.7) | 32 (3.4) | |
| Sürgős beavatkozás a túlélő betegeknél akut MI nélkül | 24 (2.6) | 11 (1.2) | 13 (1.4) | |
| a Az első 30 napban 1-nél több eseményt átélt betegeket csak egyszer számolják. b A betegeket csak egyszer számoljuk a legsúlyosabb komponens alatt (halál > akut MI > sürgős beavatkozás) |
||||
Amint az EPIC vizsgálatban is látható volt, a ReoPro® kezelési csoportokban a végponti események nagyrészt az első 48 órában csökkentek, és ez az előny a 30 napos és 6 hónapos vak értékelés során is fennmaradt. A 6 hónapos utánkövetéskor a halál, az MI vagy a sürgős beavatkozás eseményeinek aránya alacsonyabb maradt a kombinált ReoPro® kezelési karban (8,3% és 8,4% a standard és alacsony dózisú heparin karban), mint a placebo karban (14,7%) (p<0.001 mindkét kezelési karra a placebóval szemben).
A halál és az MI, valamint a halál, az MI és a sürgős beavatkozás összetett végpontok arányos csökkenése hasonló volt a magas és alacsony kockázatú betegeknél, bár az összes esemény aránya magasabb volt a magas kockázatú betegeknél. A végpontok arányos csökkenése szintén hasonló volt, függetlenül az alkalmazott koszorúér-beavatkozás típusától (ballonos angioplasztika, atherectomia vagy stent-beültetés).
A halálozás mind az EPIC, mind az EPILOG vizsgálatban ritka volt. Az EPIC-vizsgálat minden ágában hasonló halálozási arányt figyeltek meg; az EPILOG vizsgálatban a ReoPro® kezelési karban alacsonyabb volt a halálozási arány, mint a placebo kezelési karban. Mindkét vizsgálatban az akut szívizominfarktusok aránya szignifikánsan alacsonyabb volt a ReoPro®-val kezelt csoportokban. Bár mindkét vizsgálatban a legtöbb myocardialis infarktus nem Q-hullámú infarktus volt, a ReoPro®-kezelt csoportban a betegeknél mind a Q-hullámú, mind a nem Q-hullámú infarktusok előfordulása alacsonyabb volt. A sürgős beavatkozások aránya szintén alacsonyabb volt a ReoPro®-val kezelt csoportokban, főként a sürgősségi PTCA és kisebb mértékben a sürgősségi CABG műtét alacsonyabb aránya miatt.
Instabil angina pectoris
A tanulmány demográfiai adatai és a vizsgálat felépítése
6. táblázat: Összefoglaló a betegek demográfiai adatai az egyes indikációkban végzett klinikai vizsgálatokról
| Study # | Trial design | Dosage, beadási mód és időtartam | A vizsgálati alanyok (n=szám) |
Általános életkor (tartomány) |
Nem (% Nő) |
|
| CAPTURE Trial | Randomizált, kettős vak, multicentrikus, placebo-kontrollált | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ ReoPro® infúzió (10 μg/perc) | ||||
| ReoPro® | 630 | 60,8 ± 10,0 | 27.3% | |||
| Placebo | 635 | (32, 80) |
The CAPTURE Trial
A CAPTURE (Chimeric Anti-Platelet Therapy in Unstable angina Refractory to standardmedical therapy) vizsgálat egy randomizált, kettős vak, multicentrikus, placebokontrollált vizsgálat, amelynek célja annak meghatározása volt, hogy a hatékony trombocitaellenes kezelés csökkenti-e az ischaemiás szövődményeket és stabilizálja-e a hagyományos terápiára nem reagáló instabil anginás betegeket, akik perkután koszorúér-beavatkozásra jelöltek (5). Az EPIC és EPILOG vizsgálatokkal ellentétben aCAPTURE vizsgálatban a hagyományos terápia mellett placebót vagyReoPro® -t adtak a PTCA előtt 24 órával kezdődően, és a PTCA befejezését követő 1 óráig. A ReoPro® adagja 0,25 mg/kg bolus volt, amelyet 10 μg/perc sebességű folyamatos infúzió követett. A CAPTURE-vizsgálat tartalmazta a standard heparinadag súlyszabályozását,de nem vizsgálta az alacsonyabb heparinadag hatását, és az artériás hüvelyeket körülbelül 40 órán keresztül a helyén hagyták.
Tanulmány eredményei
A CAPTURE-vizsgálat
A 30 napos Kaplan-Meier elsődleges végpont eseményeit az egyes kezelési csoportokban az összes 1265 randomizált beteg intention-to-treat-elemzése alapján a 7. táblázat mutatja.
7. táblázat: Elsődleges kimeneti események 30 napon belül -CAPTURE vizsgálat
| Placebo (n=635) |
ReoPro® (n=630) |
||
| Event | Páciensek száma (%) | ||
| Halál, MI vagy sürgős beavatkozása | 101 (15.9%) | 71 (11,3%) | |
| p-érték vs. placebo | (p=0.012) | ||
| Végpont komponensekb | |||
| Halál | 8 (1,3%) | 6 (1,0%) | |
| MI a túlélő betegeknél | 49 (7.7%) | 24 (3,8%) | |
| Sürgős beavatkozás a túlélő betegeknél akut MI nélkül | 44 (6,9%) | 41 (6.6%) | |
| a Az első 30 napban egynél több eseményt átélt betegeket csak egyszer számoljuk. b A betegeket csak egyszer számoljuk a legsúlyosabb komponens (halál>akut MI>sürgős beavatkozás) alatt. |
|||
Az 1. ábra a myocardialis infarktus eseményszámának Kaplan-Meier-görbéit mutatja a randomizálástól az angioplasztikáig és az angioplasztikától az angioplasztikát követő 24 órán át tartó időszakokra. A myocardialis infarktus csökkenése mind az angioplasztika előtt, mind azt követően nyilvánvaló. A 30 napos eredmények összhangban vannak az EPIC és EPILOG vizsgálatokkal, a legnagyobb hatást az összetett végpont myocardialis infarctus és a sürgős revaszkularizáció komponenseire gyakorolták.
1. ábra. Kaplan-Meier eseményszámok a szívinfarktusra vonatkozóan a PTCA előtt és után.
Detektív farmakológia
In Vitro vizsgálatok
Ac7E3 Fab-ot kiterjedten vizsgálták mind az antigénkötés, mind a vérlemezkeaggregációt gátló funkcionális képesség tekintetében. Emberből, cinomolgus majomból és páviánból származó vérlemezkék felhasználásával a kiméra 7E3 Fab fragmentum dózisfüggően gátolta a vérlemezkeaggregációt.Hasonló kötődési jellemzőket figyeltek meg az affinitással izolált humán GPIIb/IIIa receptorokhoz.
Állatkísérletek
Annak megállapítására, hogy a 7E3 vérlemezkeaggregációt gátló képessége korrelál-e az érbetegségek kezelésében rejlő terápiás potenciállal, a 7E3-at több állatmodellben vizsgálták a vaso-occlusiv betegségben. Ezekben a vizsgálatokban kutyákat, majmokat és páviánokat alkalmaztak, mivel a7E3 keresztreagál a GPIIb/IIIa receptorral a kutya- és főemlős vérlemezkéken.Mivel az m7E3 F(ab’)2 és Fab fragmensek és a c7E3 Fab fragmens funkcionálisan egyenértékűek a vérlemezkék GPIIb/IIIa kötődése és a vérlemezkeaggregáció gátlása tekintetében, az e vizsgálati anyagok bármelyikével végzett preklinikai hatékonysági vizsgálatok érvényes adatokat szolgáltatnak a 7E3 vérlemezkeaggregáció gátlásával kapcsolatos potenciális klinikai hasznosság meghatározásához.
A dózis-válasz in vivo megállapítása
Egy kutyákon végzett dózis-válasz vizsgálat megállapította, hogy 0,81 mg/kg m7E3 F(ab’)2 dózis a GPIIb/IIIa receptorok 85%-át blokkolta és szinte teljesen megszüntette a trombocita aggregációt ADP-re adott válaszként 30 perccel az infúzió után (8). Mind a vérlemezkeaggregáció gátlása, mind a blokkolt GPIIb/IIIa helyek száma fokozatosan csökkent a következő napokban. Nem észleltek nyilvánvaló mellékhatásokat; nem volt spontán vérzés és nem volt koagulopátia jele.
A 7E3 Fab és az F(ab’)2 in vivo egyenértékűsége
A 7E3Fab és az m7E3 F(ab’)2 in vivo aktivitásának közvetlen összehasonlítását végezték cynomolgus majmokon (9). Az m7E3 mindkét fragmentuma hasonló mértékben gátolta az ADP által kiváltott trombocitaaggregációt. A trombocitaGPIIb/IIIa receptorok blokkolása szintén hasonló volt a két csoportban. Az m7E3 Fab és F(ab’)2 fragmentumainak összehasonlító immunogenitásának feltárása érdekében az állatoknak többször is beadták az antitestet. Ennek az összehasonlító vizsgálatnak az eredményei megállapították, hogy míg az m7E3 Fab és az m7E3 F(ab’)2 in vivo trombocitaellenes aktivitása összehasonlítható volt, a Fab-fragmentum csökkent immunogenitást mutatott (9).
A trombózis megelőzése érfal-sérülés helyein
A m7E3 F(ab’)2 fragmentumot a Folts által kifejlesztett trombocita trombusképződés in vivo modelljeiben tesztelték kutyák szűkült koszorúér-artériáiban és majmok karotiszartériáiban (10, 11). Ezt a modellt kifejezetten arra tervezték, hogy szimulálja a részlegesen szűkült, ateroszklerotikus elváltozásokkal rendelkező erekben kialakult helyzetet, amikor a betegek sérült (megrepedt vagy repedezett) ateroszklerotikus plakkok miatt akut intermittáló iszkémiát szenvednek, mint az instabil angina pectoris és a PTCA utáni hirtelen záródás (szívkeringés) vagy átmeneti iszkémiás rohamok (agyi keringés) esetén (12). Az m7E3 F(ab’)2 intravénás dózisa (0,8 mg/kg), amely teljesen gátolja az ex vivo vérlemezke-aggregációt, nemcsak megszüntette a trombotikus ciklusokat, hanem védett is azok visszatérése ellen különböző provokációk esetén. Alkalmanként egy olyan alacsony dózis, mint 0,1 mg/kg, amely csak 41%-os trombocita-gátlást eredményezett, szintén meg tudta szüntetni a trombusképződést.Újabb, majmokon végzett munkák kimutatták, hogy mind az m7E3 Fab, mind a c7E3 Fab ugyanolyan hatékony, mint az m7E3 F(ab’)2 fragmentum az in vivo trombusképződés megszüntetésében a Folts-módban (13).
A trombózis közvetlen áramú belső sérüléses modellje
Mickelson és munkatársai (14) megerősítették, hogy a 7E3F(ab’)2 megakadályozza a koszorúér trombózist az érfal-sérülés kísérleti kutyamodelljében. Ebben a modellben a szűkület helyén anodaldirekt áram beadásával intimális sérülést idéznek elő, ami a koszorúér véráramlás spontán oszcillációját eredményezi, amely megelőzi a végső, teljes trombotikus elzáródást. A kontrollokhoz képest 0,8 mg/kg F(ab’)2 dózis: 1) megakadályozta a bal körüli koszorúér elzáródását, 2) gátolta a vérlemezkék aggregációját, 3) minimalizálta a vérlemezkék lerakódását a sérült érendotéliumon és a kialakult trombusokban, és 4) stabilizálta a bal körüli koszorúér véráramlását a sérülést követő 5 órán keresztül.
A 7E3 antitestet a koszorúér-angioplasztikával kiváltott sérülést követő akut trombózis modelljében is vizsgálták kutyákban (15). Ez a vizsgálat az akut elzáródás hatékony modelljét hozta létre, amely a ballon által kiváltott mélyvénás sérülést követő vérlemezkék lerakódásától függött. Az angioplasztika előtti m7E3F(ab’)2 kezelés 8 kutyában megakadályozta az okklúziós vagy nem okklúziós trombusok kialakulását. Az acetilszalicilsav ezzel szemben csak részben volt hatásos.
Koronária angioplasztika modell
Bates és munkatársai (15) vizsgálatai azt vizsgálták, hogy az m7E3 F(ab’)2 képes-e megelőzni a koronária angioplasztikát követő akut trombózist egy kutyamodellben. Koronáriaangioplasztikát végeztek a bal elülső leszálló koszorúérben olyan kutyáknál, amelyeket 0,8 mg/kg 7E3 F(ab’)2 , 325 mg acetilszalicilsav vagy sóoldatos kontroll injekcióval előkezeltek.Ez a vizsgálat kimutatta, hogy az m7E3 F(ab’)2 jobb volt az acetilszalicilsavnál a vérlemezkeaggregáció, a trombózis és az akut záródás gátlásában.
A trombolítikus hatékonyság fokozása
A 7E3 trombolítikus szerekkel való kombinációját a trombolízis elősegítésében több tanulmány is vizsgálta az artériás trombózis különböző modelljeinek felhasználásával kutyákon és főemlősökön. Mindegyik arról számolt be, hogy a 7E3 hozzáadása a standard trombolytikus kezeléshez fokozza a trombolízist és megakadályozza a reokklúziót.
Instillált koszorúér modell
A 7E3 szerepének vizsgálatára a rekombináns szöveti plasminogénaktivátor (rt-PA) hatásának fokozásában Yasuda és munkatársai (16) egy lokalizált koszorúér trombózismodellt használtak nyitott mellkasú kutyákban. A végrehajtott trombuszt az intima károsodásának helyén helyezték el,közvetlenül proximálisan a bal elülső leszálló koszorúér szűkült szegmenséhezheparinizált állatokban. Az rt-PA intravénás infúziója 15 μg/kg/perc (kétláncú rt-PA) vagy 30 μg/kg/perc (egyláncú rt-PA) sebességgel 30-60 percen keresztül nem akadályozta meg az elzáródást a heparin antikoaguláció ellenére. Az rt-PA mellett 0,8 mg/kg m7E3 F(ab’)2 intravénás beadása 2 órás megfigyelési idő alatt megakadályozta a reocclusiót. Az antitest megszüntette az ADP által kiváltott trombocitaaggregációt és meghosszabbította a vérzési időt.
Egy másik vizsgálatban Gold és munkatársai (17) a fent leírt kutyamodellt használva intravénás bolus dózisú rt-PA-t adtak önmagában és m7E3 F(ab’)2-vel kombinálva, hogy meghatározzák, hogy a trombolízis felgyorsítható-e a reocclusio megelőzése mellett. Ebben a modellben a 450 μg/kg rt-PA-val önmagában kezelt állatokban újbóli elzáródás következett be. Ezzel szemben gyorsított trombolízist figyeltek meg reokklúzió nélkül, amikor 0,8 mg/kg m7E3 F(ab’)2 bólus injekciót adtak önmagában, rt-PA nélkül.
Ziskind és munkatársai hasonló előnyöket mutattak ki az m7E3 F(ab’)2 hozzáadásával az rt-PA és az egyláncú urokináz típusú plazminogénaktivator (scu-PA) kombinált trombolytikus kezeléséhez a samedog koronária trombózis modellben (18). Bár az rt-PA és a scu-PA különböző dóziskombinációi szinergista hatást fejtettek ki a trombolízis elérésében, minden állatnál reocclusiót tapasztaltak.A reocclusiót 0,6 mg/kg m7E3 F(ab’)2 egyszeri előkezelési dózisának kombinálásával sikerült megszüntetni.
Evertált koszorúér modell
Az m7E3 F(ab’)2 rt-PA trombolízist fokozó képességét vizsgálták a trombocitákban gazdag koszorúér trombus kutyamodellben is, az acircumflex koszorúér szegmens everziójával (19). A rendkívül ellenálló koszorúér-trombolízis e modelljében, amelyben egyetlen, csak rt-PA-val kezelt állatnál sem volt sikeres trombolízis, az m7E3F(ab’)2 képes volt elősegíteni és fenntartani a reperfúziót az rt-PA csökkentett dózisával. Ismét előfordulhatott, hogy az m7E3 F(ab’)2 önmagában, rt-PA nélkül történő infúziójával tartós reperfúziót értek el.
Direkt áram intimális sérülés modell
Az m7E3 F(ab’)2 hatékonyságát a trombolytikus terápia kiegészítéseként Fitzgerald és munkatársai (20) bizonyították a koszorúér-trombózis elektromos áram intimális sérülés modelljével kutyákban. Több kiegészítő trombocitaaggregáció és 10 μg/kg/perc rt-PA együttes alkalmazását hasonlították össze. A trombocitaaggregáció gátlásához elegendő dózisú prosztaciklinnel (PGl2), acetilszalicilsavval vagy tromboxán At (TXA2) összehasonlítva csak az m7E3 F(ab’)2 ért el gyorsított trombolízist reokklúzió nélkül, csökkentett trombolytikus dózisok alkalmazásával.
Instilled Femoral Artery Thrombus Model in Baboons
A 7E3 Fab kimérikus 7E3 Fab-ot a Gold és munkatársai által kifejlesztett kutyamodellhez (22) hasonló trombin indukálta trombusképződés ababoon modelljében vizsgálták (21). Okluzív trombuszt ültettek be a combartériába, majd az rt-PA intravénás bolus dózisát adták be a heparinizált állatoknak c7E3 Fab vagy acetilszalicilsavval kombinálva. A c7E3 Fab és az rt-PA együttes alkalmazása gyorsabb és stabilabb reperfúziót eredményezett a pávián combartériában, alacsonyabb rt-PA összdózis mellett, mint az rt-PA-val kombináltan alkalmazott acetilszalicilsav.
Toxikológia állatokon
Akut intravénás vizsgálatok
Egyszeri dózis vizsgálatok
Sprague-Dawley patkányoknak sóoldatot vagy 26,4 mg/kg c7E3 Fab-ot adtak be. Nomortalitást vagy a gyógyszerrel kapcsolatos toxicitás jeleit figyelték meg. A boncolás nem mutatott ki durva patológiai elváltozásokat.
A cynomolgus majmokon végzett egyszeri intravénás dózisú vizsgálatok kimutatták, hogy a c7E3 Fab 8 μg/kg-os dózisig jól tolerálható volt. Átmeneti ínyvérzés, epistaxis és véraláfutás volt megfigyelhető az adagolás után.
Többnapos intravénás vizsgálatok
Egy hónapos patkányok: patkányoknak c7E3 Fab-ot adtak naponta egyszer 0, 0,5, 5,0 vagy 10,0 mg/kg/nap adagban 30 napon keresztül. A vizsgálat során nem észleltek halálesetet vagy a c7E3 Fab-hoz kapcsolódónak tekintett toxicitás jeleit.
Kétnapos majom: c7E3 Fab-ot adtak cinomolgus majmoknak 0,3 mg/kg bólus formájában, amelyet azonnal 0,45 μg/kg/perc infúzió követett. Nem észleltek a c7E3 Fab-hoz kapcsolódónak tekintett toxicitás jeleit.
Négynapos majom: A c7E3 Fab-ot 0,6 μg/kg bolus injekció formájában azonnal, majd 0,8μg/kg/perc intravénás infúzióban 96 órán keresztül jól tolerálták a rhesusmajmok.
Kéthetes majom: A cynomolgus majmok, amelyeknek a c7E3 Fab-ot naponta egyszer intravénásan adták négy napon keresztül, legfeljebb 1 μg/kg/nap dózisban, a kezelés első hetében jól tolerálták a gyógyszert. A11-13. napon a toxicitás jelentős jelei minden kezelési csoportban súlyossá és gyakorivá váltak, különösen a nagy dózisú állatoknál. A romló állapot és a kedvezőtlen hematológiai leletek miatt néhány majom esetében a kezelést abbahagyták. Az idegen fehérje ismételt bólus intravénás adagolását követően a várakozásoknak megfelelően a c7E3 Fab kezelési csoportok állatainak szérumában majomellenes antitestválaszt mutattak ki, ami a kezelés második hetében trombocitopéniát és ennek következtében vérzést és vérszegénységet idézett elő. A 2 hetes gyógyulási időszakot követően a hatások reverzibilitásának bizonyítékát figyelték meg.
Interakció más gyógyszerekkel
A c7E3 Fab (0,3 μg/kg bolus dózis, majd 0,45 vagy 0,5μg/kg/perc infúzió 48 órán keresztül) egyidejű alkalmazása heparinnal (100 U/kg bolus dózis, majd 50 U/kg/óra infúzió 48 órán keresztül), rt-PA (1.25 mg/kg dózisú Activase® 3 órán keresztül vagy Streptokináz 30 000 U/kg 1 órán keresztül) és acetilszalicilsav (25 mg/nap orális adag) jól tolerálható voltrhesusmajmoknál.
In Vitro humán szöveti keresztreaktivitási vizsgálatok
Immunohisztokémiai vizsgálatok kimutatták, hogy a Murine 7E3 Fab és a c7E3 Fab 3 különböző antitesthígításban reagált a vérlemezkékkel vérkenetekből és megakariocitákkal a csontvelőben. Más szövetekkel vagy szervekkel nem észleltek keresztreaktivitást.
In Vitro és In Vivo mutagenitási vizsgálatok
A c7E3 Fab mutagén potenciálját három különböző vizsgálatban értékelték. A c7E3 Fab nem mutatott mutagén aktivitást az emlősök in vitro forward génmutációs tesztjében (kínai hímivarsejtek/hypoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz; CHO/HPRT), az in vitro kromoszóma-aberráció analízisben (CHO sejtek) vagy az in vivo egér mikronukleusz tesztben.
1. EPIC-vizsgálók. A trombocita-glikoprotein IIb/IIIa receptor ellen irányuló monoklonális antitest alkalmazása a magas kockázatú koszorúér-angioplasztikában. N Eng J Med 1994;300:956-961.
2. Topol EJ, Califf RM, Weisman HF, et al: Randomised trial of coronary interventionwith antibody against platelet IIb/IIIa integrin for reduction of clinical restenosis: resultsat six months. Lancet 1994:343:881-886.
3. Topol EJ, Ferguson JJ, Weisman HF, et al. for the EPIC Investigators. Long termprotection from myocardial ischemic events in a randomized trial of brief integrinblockade with percutan coronary intervention. JAMA 1997;278:479-484.
4. EPILOG Investigators. Trombocita glikoprotein IIb/IIIa receptor blokkolás és alacsony dózisú heparin perkután koronária revaszkularizáció során. N Eng J Med. 1997;336:1689-1696.
5. CAPTURE Investigators. Az abciximab randomizált placebo-kontrollált vizsgálata refrakter instabil angina pectorisban a koszorúér-beavatkozás előtt, alatt és után: a CAPTUREstudy. Lancet 1997;349:1429-1435.
8. Coller BS, Scudder LE. A kutyatrombocita funkció gátlása egy monoklonális antitest F(ab’)2fragmentumainak in vivo infúziójával. Blood 1985;66:1456-1459.
9. Jordan RE, Wagner CL, McAleer MF, Spitz MS, Mattis JA. A 7E3 F(ab’)2 és Fab fragmentumok hatékonyságának és immunogenitásának értékelése majmokban. Circ (Suppl III)1990;82:661.
12. Sherman CT, Litvock F, Grundfest W, Lee M, Hickey A, Chaux A, Kass R, Blanche C,Matloff J, Morgenstern L, Ganz W, Swan HJC, Forrester J. Coronary angioscopy inpatients with instable angina pectoris. N Eng J Med 1986;315:913-919.
13. Folts Jd, University of Wisconsin, Madison, WI. Személyes közlés.
14. Mickelson JK, Simpson PJ, Lucchesi BR. A vérlemezke GPIIb/IIIa receptor komplex ellen irányított monoklonális F(ab’)2 antitest megelőzi a koszorúér trombózist a kutyaszívben. J Mol Cell Cardiol 1989;21:393-405.
15. Bates ER, McGillem MJ, Mickelson JK, Pitt B, Mancini GBJ. A vérlemezke IIb/IIIa glikoprotein receptor komplex elleni monoklonális antitest megakadályozza a vérlemezke aggregációt és a trombózist a koszorúér angioplasztika kutyamodelljében. Circ 1991;84:2463-2469.
16. Yasuda T, Gold HK, Fallon JT, Leinbach RC, Guerrero JL, Scudder LE, Kanke M,Shealy D, Ross MJ, Collen D, Coller BS. A trombocita-glikoprotein (GP) IIb/IIIa receptor elleni monoklonális antitest megakadályozza a koszorúér reokklusziót a rekombináns szöveti típusú plazminogén-aktivátorral végzett reperfúziót követően kutyákban. J Clin Invest 1988;81:1284-1291.
17. Gold HK, Coller BS, Yasuda T, Saito T, Fallon JT, Guerrero JL, Leinbach RC, ZiskindAA, Collen D. Rapid and sustained coronary artery recanalization with combined bolusinjection of recombinant tissue-type plasminogen activator and monoclonal antiplateletGPIIb/IIIa antibody in a canine preparation. Circ 1988;77:670-677.
18. Ziskind AA, Gold HK, Yasuda T, Kanke M, Guerrero JL, Fallon JT, Saito T, Collen D.Synergistic combinations of recombinant human tissue-type plasminogen activator andhuman single-chain urokinase-type plasminogen activator. Circ 1989;79:393-399.
19. Yasuda T, Gold HK, Leinbach RC, Saito T, Guerrero JL, Jang I-K, Holt R, Fallong JT,Collen D. Lysis of plasminogen activator-resistant platelet-rich coronary artery thrombuswith combined bolus injection of recombinant tissue-type plasminogen activator andantiplatelet GPIIb/IIIa antibody. J Am Coll Card 1990;16:1728-1735.
20. Fitzgerald DJ, Wright F, Fitzgerald GA. Fokozott tromboxán bioszintézis koronária trombolízis során. Circ Res 1989;65:83-94.
21. Kohmura C, Gold HK, Yasuda T, Holt R, Nedelman MA, Guerrero JL, Weisman HF,Collen D. A trombocitaGPIIb/IIIa receptor ellen irányuló kiméra egér/humán antitest Fab fragmentuma fokozza és fenntartja az artériás trombolízist rekombináns szövettiplazminogén aktivátorral páviánokban. Artherio Thromb 1993;13:1837-1842.
22. Gold HK, Gimple LW, Yasuda T, Leinbach RC, Werner W, Jordan R, Berger H, CollenD, Coller B. Farmakodinamikai vizsgálat a humán trombocita glikoprotein IIb/IIIa ellen irányított 7E3 egér monoklonális antitest F(ab’)2 fragmenseivel instabil angina pectorisban szenvedő betegeknél. J Clin Invest 1990;86:651-659.
.