Abstract
Bevezetés. Az aortagraft-fertőzés (AGI) ritka szövődmény az AAA-javítást követően, és magas morbiditással és mortalitással jár. Kezelése változó, és nincsenek bizonyítékokon alapuló irányelvek. E tanulmány célja az AGI kezelési lehetőségeinek szisztematikus áttekintése és elemzése volt. Módszerek. Az adatgyűjtés 2018 júliusa és augusztusa között történt. Teljes HDAS-keresést végeztek a következő adatbázisokban: MEDLINE, EMBASE, CINAHL és PUBMED. A metaanalízist a RevMan 5 szoftver segítségével végeztük. Eredmények. 1365 beteg kimenetelét értékelték (10 kohorsz tanulmány és 12 összehasonlító tanulmány). A leggyakoribb kezelés a graft in situ pótlása (ISR) volt, amelyet az extraanatómiai pótlás (EAR) követett. Az ISR-hez különböző graftokat használtak, például friss/kryokonzervált allograftot, vénás graftot és protézis graftot. Egyetlen graftanyag sem bizonyult jobbnak. Az axillobifemorális graft volt a leggyakrabban alkalmazott EAR-típus. A kohorszvizsgálatok többségében az ISR volt az AGI fő kezelési módja. Az általános halálozási arányban nem volt jelentős különbség (ISR vs. EAR , OR 0,93 , ). A graft elzáródási aránya szignifikánsan alacsonyabb volt az ISR csoportban az EAR csoporthoz képest ( vs. OR 0,16 , ). Az amputációs arányban nem volt szignifikáns különbség a sebészeti kezelések között (ISR vs. EAR , OR 0,75 , ). Megbeszélés. Az in situ pótlás az előnyben részesített kezelési módszer, mivel alacsonyabb volt az elzáródási arány. További erős bizonyítékokra van szükség, például multicentrikus vizsgálatra az állapot kezelési útvonalának kialakításához.
1. Bevezetés
A hasi aorta aneurizma az aorta fokális tágulata (az aorta szélességének legalább másfélszeresét elérő tágulat), amely 3 cm-nél nagyobb átmérőjű. A jelenlegi útmutatás az 5,5 cm-nél nagyobb AAA műtétjét javasolja. Addig a pontig a műtét kockázatai meghaladják az előnyöket. Az elektív aorta aneurizma műtét az utóbbi évtizedekben egyre gyakoribbá vált, mivel egyre több aneurizmát fedeznek fel véletlenszerűen és szűrés útján . Az Egyesült Királyságban 2016-ban 4153 elektív AAA-műtétet végeztek .
Aorta graft fertőzés (AGI) az elsődleges protézis fertőzése. Ez magában foglalhatja a nyílt műtét során használt graftot vagy az EVAR során használt endovaszkuláris stentet. Seeger leírta az aortagraft-fertőzések diagnosztizálásának fő és mellékkritériumait .
Nincs konszenzus a legjobb kezelési lehetőségről . Az “arany standard” a fertőzött graft sebészi eltávolítása ; azonban ha ez nem lehetséges, elfogadható az orvosi kezelés. A sebésznek tisztában kell lennie azzal, hogy a műtét elvégzésekor az aorta szövete a szepszis vagy az ateroszklerózis miatt törékeny lehet a szorításra .
A következő két fő műtéti módszert alkalmazzák:
Extra anatómiai pótlás (EAR). Ez az alsó végtagok revaszkularizációja egy proximális és egy disztális artéria – általában a hónaljartéria és a combartéria – közötti extraanatómiai kapcsolat létrehozásával. Az EAR-t a graftfertőzések kezelésére használják olyan betegeknél, akiknél korábbi hasi műtét és hegesedés történt, vagy akiknél nagy az aorta kereszthúzódásának kockázata, illetve akik nem alkalmasak hosszú műtétre, például jelentős társbetegségekkel rendelkező betegeknél.
In Situ pótlás. Ez az elfogadott jelenlegi arany standard műtét a fertőzés forrásának eltávolítása és a fertőzött graft vezetékes graftra való cseréje. Ezek lehetnek biológiaiak vagy protézisek:(a)A biológiai graftok a következőkre oszthatók:(i)Autológ: FV, GSV és kar vénák(ii)Nem-autológ: homograftok, xenograftok és allograftok(b)A protézis graftok közé tartozik a Dacron, PTFE és poliuretán
A gyakori klinikai gyakorlat az in situ pótlás, míg az extraanatómiai pótlást ritkábban végzik . A nem autológ allograftoknál friss vagy kriokonzervált allograftokat használtak. A friss allograftok friss holttestekből származó, konzerválás nélküli minták voltak.
Nincs 1. szintű bizonyíték a beavatkozás megválasztására. Nincs elfogadott, bizonyítékokon alapuló konszenzus az alkalmazott graftanyag kiválasztására vonatkozóan, bár úgy vélik, hogy a biológiai graftok jobbak mint vezeték.
A kapcsolódó mortalitás magas, a legújabb tanulmányok szerint akár 28% is lehet 1 év múlva. A műtét kockázatai közé tartoznak a helyi és szisztémás szövődmények. A helyi szövődmények közé tartozik a graft szakadása/szivárgása, míg a szisztémás szövődmények közé tartozik a végtagvesztés, a veseelégtelenség és a stroke.
2. Anyagok és módszerek
Az adatok gyűjtése 2018 júliusa és augusztusa között történt. Teljes HDAS-keresést végeztek a következő adatbázisokban; MEDLINE, EMBASE, CINAHL és PUBMED.
A PICO (Patient/problem; Intervention/exposure; Comparison; Outcome) keresési stratégiát megvitatták, és megállapodás született a tág fogalmak használatáról. Az egyes adatbázisok keresési stratégiáit az 1. táblázat részletezi.
|
||||||||||||||||||||
Eredeti keresésünk 2973 tanulmányt eredményezett. 118 teljes szövegű tanulmányt értékeltünk a támogathatóság szempontjából, amelyből 96-ot kizártunk (1. ábra). A tanulmányok kiválasztását és az adatok kinyerését két vizsgáló végezte.
A fennmaradó 22 cikket a következő kutatási érdekességek bevonásának keresésével vontuk be és elemeztük:(1)A műtét után fellépő szövődmények típusa:(i)Lokális szövődmények (graftfertőzés, repedés vagy szivárgás)(ii)Szisztémás szövődmények (veseelégtelenség, szívinfarktus, szeptikus sokk és végtagamputáció)(2)A kezelésre alkalmazott beavatkozás:(i)ISR(ii)EAR(iii)Orvosi kezelés(3)Mortalitási eredmények(4)Morbiditási eredmények:(i)Helyi szövődmények: a graft műtét utáni fertőzése(ii)Helyi szövődmények: sebszövődmény(iii)Helyi szövődmények: a grafthoz kapcsolódó szövődmény, például repedés/szivárgás(iv)Szisztémás szövődmények: szívinfarktus(v)Szisztémás szövődmények: veseelégtelenség(vi)Szisztémás szövődmények: stroke(vii)Szisztémás szövődmények: A kórházi tartózkodás időtartama (mint a szövődmény súlyosságának markere)
A bevonási kritériumok szándékosan tágak voltak a maximális eredmények elérése érdekében:(1)Olyan 18 év feletti betegeket tartalmazó tanulmányok, akiknél korábban nyílt vagy endovaszkuláris aortajavítás történt, és bármilyen szövődményt tapasztaltak(2)Olyan tanulmányok, amelyek különös hangsúlyt fektettek a morbiditási és/vagy mortalitási eredményekre(3)Olyan tanulmányok, amelyek a konkrét szövődményekre, például helyi graftfertőzésekre vagy szisztémás myocardialis infarktusokra összpontosítottak
A kizárási kritériumok a következők voltak:(1)Olyan tanulmányok, amelyek nem tartalmaztak információt a betegek kimeneteléről (morbiditási vagy mortalitási statisztikák)(2)Esettanulmányok vagy esetsorozatok, amelyeket nem tekintettek arany standard kutatási lehetőségnek, ezért kevésbé értékes információk
2.1. Demográfiai adatok
1 365 beteget elemeztek; ebben a csoportban az életkor 57 és 71 év között mozgott, és a nemek nagyrészt férfiak voltak. A mintacsoport esetében nem vették figyelembe az etnikai hovatartozást és a foglalkozást sem, mivel ezeket nem tekintették relevánsnak a betegek kimenetele szempontjából. Valamennyi tanulmány Cochrane által jóváhagyott, elismert folyóiratokban megjelent, és Európa, Amerika és Ázsia tercier érrendszeri központjaiban végezték.
3. Eredmények
1 365 beteg kimenetelét értékelték; 10 kohorszvizsgálat és 12 összehasonlító tanulmány volt. A leggyakoribb kezelés a graft in situ pótlása (ISR) volt, amelyet az extraanatómiai pótlás (EAR) és a konzervatív kezelés követett. Az axillobifemorális graft volt a leggyakrabban alkalmazott EAR-típus. A konzervatív kezelés intravénás antibiotikumokból állt, radiológiai drenázs alkalmazásával vagy anélkül. A követési idő változó volt, 0 és 7 év között változott. Húsz vizsgálatot egyetlen központban végeztek. A leggyakoribb kimeneti mérőszám az összhalálozás volt, amelyet az amputáció és a grafthoz kapcsolódó szövődmények követtek. A legtöbb esetben nem említették, hogy a kezdeti műtét nyílt vagy endovaszkuláris helyreállítás volt-e, illetve hogy a műtéteket elektív vagy sürgősségi műtétként tervezték. A graftfertőzéssel kapcsolatban azonosított gyakori baktériumszervezetek a gram-pozitív kokkuszok, a gram-negatív kokkuszok és a polimikrobák voltak; ezeket a 2. táblázat foglalja össze.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tizenkét összehasonlító vizsgálatot végeztek (), és a legtöbbjükben a graft in situ cseréjét hasonlították össze más kezelésekkel (3. táblázat). Két tanulmány multicentrikus volt ; a többi egyközpontú. A legtöbb tanulmány az in situ pótlást (ISR) hasonlította össze az extraanatómiai pótlással (EAR) . Összehasonlították a sebészeti kezelést és az intravénás antibiotikummal történő orvosi kezelést is, a gennyes folyadékgyülemek elvezetésével vagy anélkül . További összehasonlítást végeztek az ISR-hez használt különböző típusú graftok között is; a biológiai graftokat, például az allograftot (friss vagy kriokonzervált) a protézis graftokkal (beleértve a rifampicinnel átitatott és ezüstbevonatú graftokat) hasonlították össze. Egyetlen tanulmány sem részletezte az autológ véna vezetékként való használatát.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tíz kohorszvizsgálat () volt, amely csak az AGI kezelésének egy típusát írta le (4. táblázat). A tanulmányok többségében az ISR volt az AGI fő kezelése. A legtöbb tanulmány kis számú beteget vizsgált, és mindegyiket egyetlen központban végezték. A mortalitást a vizsgálatokban a követési időtől függően eltérő módon mérték. A legtöbb tanulmányban a halálozást a kórházban vagy harminc nap elteltével bekövetkezett halálozásként rögzítették; öt tanulmány a kórházi halálozási arányokat tartalmazta, öt tanulmány pedig a 30 napos határon belül bekövetkezett halálozási arányokat számolta ki. Az összes tanulmány által mért közös kimenetel a halálozás, az amputáció, a graft újrafertőzése és a grafthoz kapcsolódó szövődmények voltak. Más fontos kimeneteleket a legtöbb tanulmány nem említett, például a kórházi tartózkodás hosszát, az intenzív osztályon való tartózkodás hosszát és a veseelégtelenséget.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Metaanalízis
Három tanulmány hasonlította össze a műtétet a konzervatív kezeléssel . Két tanulmány az ISR-t hasonlította össze konzervatív kezeléssel , Lyons és munkatársai pedig az EAR-t hasonlították össze konzervatív kezeléssel . A tanulmányok kutatási céljai közötti eltérések miatt a morbiditási adatok korlátozottak voltak; következésképpen az adatokat csak a teljes mortalitás tekintetében vonták össze. A teljes halálozási arány nem különbözött szignifikánsan a műtét és a konzervatív kezelés között (OR 0,58 , ).
Öt tanulmány hasonlította össze az ISR-t az EAR-ral . A teljes halálozási arányban nem volt szignifikáns különbség (ISR vs. EAR , OR 0,93 , ) (2. ábra). A graft elzáródási aránya szignifikánsan alacsonyabb volt az ISR csoportban vs. az EAR csoportban ( vs , OR 0,16 , ), és nem volt szignifikáns heterogenitás a tanulmányok között ( ). Az amputációs arányban nem volt szignifikáns különbség a műtéti kezelések között (ISR vs. EAR , OR 0,75 , ).
A vizsgálatok korlátozott száma miatt az allograftok összes típusát összevontuk; az egyes típusok külön metaanalízise nem volt lehetséges. A különböző típusú graftokat az ISR csoporton belül hasonlították össze, és a közös összehasonlítás az allograft és a protézis graftok között történt . A csoportok között nem volt szignifikáns különbség az általános halálozási arány tekintetében (allograft vs. protézis , OR 0,69 , ). Nem volt szignifikáns különbség a csoportok között a graft újrafertőződési arányában (allograft vs. protézis , OR 0,32 , ). Nem volt szignifikáns különbség az amputációs arányban a csoportok között (allograft vs. protézis , OR 1,14 , ). Nem volt szignifikáns különbség a csoportok között a sebfertőzések arányában (allograft vs. protézis 8, OR 2,14 , ).
5. Megbeszélés
5.1. Általános megállapítások
Ez a metaanalízis 22 tanulmányt tartalmazott: 10 kohorszvizsgálat és 12 összehasonlító vizsgálat, amelyek az EAR, az ISR és az AGI orvosi kezelését értékelték. 11 tanulmányt az elmúlt 10 évben, a legtöbbet pedig az elmúlt 20 évben publikáltak. A kutatás célja az volt, hogy felmérje, milyen beavatkozásokkal érhető el a legjobb eredmény a mortalitás és a morbiditás csökkentésében, a jövőbeni nemzeti iránymutatások kidolgozása céljából. A fő megállapítás az volt, hogy az AGI esetében minden vizsgálatban a műtét tűnik az elsődleges kezelésnek, a betegek túlélése pedig rossz, ha a betegeket konzervatív módon kezelik. A maradék szepszisnek és a betegek premorbiditásának valószínűleg jelentős szerepe van ebben; ez a következtetés azonban nem vonható le a fenti adatokból. Vizsgálatunk azt mutatta, hogy az in situ graftpótlás tűnt a legnépszerűbb választásnak a különböző központok között, amelyet szorosan követett az EAR. Az ISR-hez számos különböző graft-típust alkalmaztak; azonban egyetlen graft-típus sem bizonyult jobbnak.
Az autológ combvénát tartották az arany standardnak. Az áttekintés eredményeiből ez nem derül ki, mivel a megalapozott irodalomban nincs elegendő adat. Mindössze 2 olyan vizsgálat volt, amely közvetlenül összehasonlította az in situ pótlást az allografttal és a protézisgrafttal. Ezért nem lehetett metaanalízist végezni a két graft hatásának összehasonlítására. Az egyik vizsgálatban a graft elzáródási és fertőzési aránya magasabb volt az ezüstbevonatú protézis graft esetében, mint a kriokonzervált allograft esetében. Az allograft alkalmazása azonban hosszabb tartózkodási idővel és alacsonyabb amputációs rátával járt. Másrészt egy másik tanulmányban a mortalitás és az újbóli műtétek aránya magasabb volt a protézis graft használata esetén, mint a kriokonzervált graft esetében.
Ebben a szisztematikus áttekintésben az adatok heterogenitása miatt csak a mortalitást lehetett összehasonlítani. Nem lehetett összehasonlítani a regionális és szisztémás komorbiditási eredményeket, mivel az összes kategóriára vonatkozó adatok hiányosak voltak. Az egyes halálesetek végső oka azonban nem volt kivehető az adatokból. A beavatkozás ellenére a leggyakoribb kimenetel a halál, amelyet a végtagamputáció és végül a grafthoz kapcsolódó szövődmények követnek. A szisztémás halálozási kimenetel (veseelégtelenség, szívinfarktus stb.) értékelésére vonatkozó kutatási célok nem teljesültek, mivel nem minden tanulmány vizsgálta ezeket, így a hiányzó információk miatt nem lehet összehasonlítani az adatokat.
Az ISR az EAR-hoz képest alacsonyabb graftelzáródási aránnyal járt együtt. Korábbi nem randomizált, kontrollált vizsgálatokban az EAR esetében is magasabb komplikációs arányt figyeltek meg. Emiatt továbbra is szükség van mind a lokális, mind a szisztémás szövődmények és a betegek végső kimenetelének lebontására.
A felülvizsgálat két fontos megállapítása alátámasztja a korábbi szakirodalomból származó bizonyítékokat, amelyek az AGI-hez társuló férfiak és bakteriális organizmusok magas prevalenciájáról számoltak be . Az AGI kockázata különösen magasabb volt azoknál, akiknél véráramszeptikémia és műtéti helyszíni fertőzés fordult elő . Feltételezhető, hogy a bőrben élő komensális organizmusok képesek megfertőzni a graftot a beültetés során. Az AGI-ben szenvedő betegeknél gyakran találtak staphylococcus fajokat, ami alátámasztja ezt a hipotézist .
5.2 . Erősségek
A metaanalízisben szereplő kutatási anyag átfogó volt, mivel 27 tanulmányból származó kutatásra terjedt ki, és 1365 beteget foglalt magában. A befogadási kritériumok szándékosan tágak voltak annak érdekében, hogy nagy mennyiségű kutatást lehessen bevonni. A kutatási célok számos beavatkozást figyelembe vettek, beleértve az in situ pótlást és az extra anatómiai pótlást, és számos különböző graft típust is figyelembe vettek .
A hosszabb kohorszvizsgálatokon keresztül a beteg útjára való összpontosítás lehetővé tette, hogy jobb képet kapjunk az AGI utáni prognózisról. Az AGI jelentős következményekkel jár mind az akut fekvőbeteg-ellátás, mind a beteg hosszú távú egészségi állapota szempontjából. A hosszabb követési időszakkal rendelkező tanulmányok lehetővé tették számunkra, hogy jobban megértsük az AGI utáni kimeneteleket. Azáltal, hogy a lokális és a szisztémás szövődmények széles körét próbáltuk megvizsgálni, lehetővé vált a kutatás hiányosságainak tisztázása a betegek hosszú távú kimenetelét illetően. Ez a metaanalízis feltárta, hogy az AGI szisztémás szövődményeiről különösen kevés szó esik a kutatásokban, valamint azt, hogy a központoknak a jövőbeni tanulmányokban a szövődmények szélesebb köréről kell beszámolniuk.
Az előnyös kezelési lehetőségeket jobban meg lehetett érteni, például azt, hogy a sebészeti beavatkozás a fő kezelési mód. Úgy tűnik, hogy az ISR-t előnyben részesítik az EAR-ral szemben, ami hasznos szempont a sebészek számára, akik egyértelmű irányelvek hiányában először találkoznak AGI-val. Az ISR esetében a graft kiválasztása további kutatásokat igényel az arany standard meghatározásához.
6. Korlátozások
A morbiditási kimenetelek bevonási kritériumai az egyes tanulmányokban nem voltak következetesek. Ez megnehezítette az adatok összevonását, mivel a kutatási célok nem voltak egységesek. Minden tanulmány rögzítette a mortalitási eredményeket; azonban az AGI-vel közvetlen kapcsolatban álló mortalitás és a nem kapcsolódó mortalitás megkülönböztetése eltérő volt. Egyes központok minden olyan halálesetet rögzítettek, amely ugyanazon felvétel során következett be, de nem vették figyelembe az elbocsátás után bekövetkezett haláleseteket. A nyomon követésnek is voltak korlátai; például ha a betegek az AGI-kezelést követő harminc napon belül haltak meg, akkor halálozási statisztikának minősültek; ha nem tartoztak ebbe a körbe, akkor nem. Ezt a jövőbeni tanulmányokban kezelni kell. Következésképpen szükség van mind a kutatási célok egységesítésére, amelyek egyenértékű morbiditási eredményeket tartalmaznak, mind pedig egységes megközelítés kialakítására a halálozási eredmények rögzítésére, például a követés időtartamának növelésére a pontatlan statisztikák elkerülése érdekében. A kutatási célok több központban történő egységesítésével a jövőbeni metaanalíziseknek valószínűleg nagyobb súlya lesz.
A korábbi tanulmányokból hiányzott a nyílt és az endovaszkuláris műtétek közötti összehasonlítás, amit be kell vonni. Az adatokból hiányzó tényezők közé tartozott a beteg fekvőbetegként való tartózkodásának hossza, az intenzív osztályon való tartózkodás hossza, a veseelégtelenség és a kardiopulmonális szövődmények. Mivel a fent említett tényezők mindegyike jelentősen befolyásolja az általános egészségi állapotot és az életminőséget, a jövőbeni kutatásokba feltétlenül be kell vonni őket. Fontos, hogy a halálozás okait a tanulmányok nem közölték, hogy kiderüljön, hogy azok összefüggésben állnak-e a betegség kezelésével.
A metaanalízisnek számos korlátja volt, többek között a vizsgálatok közötti következetlenség a követési idő tekintetében, az egyes kohorszcsoportok változó száma, a vizsgálatok változó időtartama, a lemorzsolódás és a lehetséges torzítás, mivel a szerzők gyakran ugyanabból az intézményből származtak. A kohorszcsoportok között is volt átjárás, mivel néhány beteget kezdetben orvosi kezelésben részesítettek, azonban a folyamatos fertőzés miatt végül műtéti kezelésben részesítették őket. Nehéz összehasonlítani az eredményeket a különböző központok között, mivel a kutatási célok nagyon eltérőek voltak. Mivel kizárólag az aneurizmás betegségre összpontosítottunk, mindent megtettünk annak érdekében, hogy kizárjuk azokat a tanulmányokat, amelyekben okluzív betegség is szerepelt; néhány tanulmány esetében azonban ez nem volt egyértelmű, és az elemzés retrospektív jellege miatt befolyásolhatta eredményeinket. Ezekben a tanulmányokban arra törekedtünk, hogy csak az aneurysmás betegségre vonatkozó adatokat elemezzük.
A fertőzött endograftok egyre gyakoribb problémaként jelentkeznek, mivel az aneurysmák jelentős részét ma már endovaszkulárisan kezelik . Nem tudtunk alcsoport-elemzést végezni a fertőzött endograftok/az endografting mint az AGI kezelésének módszere tekintetében, mivel az adatok heterogenitása ezt megakadályozta.
Megállapítottuk, hogy a legtöbb tanulmányban több területen is hiányoztak az információk. Különösen a következő pontok nem szerepeltek gyakran a szakirodalomban: a kórházi tartózkodás hossza, az intenzív osztályon való tartózkodás hossza, nyílt műtét vs. endovaszkuláris, valamint sürgősségi vs. elektív műtét. Ezek a pontok mind alapvető fontosságúak az egyes esetek összetettségének jobb megértése szempontjából, és az adatsor hiányos maradt. A hasüreg megközelítései közötti összehasonlítás egyik tanulmányban sem történt meg – azaz a nyílt vs. endovaszkuláris műtéti lehetőségek összehasonlítása. Továbbá, ideális esetben az autológ allograftokat és a protézis graftokat szerettük volna összehasonlítani; azonban nem találtunk elegendő adatot ennek összeállításához és metaanalízis elvégzéséhez.
A jelen áttekintésben szereplő tanulmányok bizonyos közös torzításokat mutattak; például a vizsgálatok többségében a szerzők gyakran alkalmazottjai voltak azoknak az intézményeknek, amelyekből az adatokat gyűjtötték. A Batt et al. és Quiñones kivételével a legtöbb adatot egyetlen központból gyűjtötték össze, és mint ilyen, kevés integrációt mutatott a szervezetek között az AGI kezelési stratégiái tekintetében. Az egyes központok között mindig eltérőek voltak az egyéni preferenciák arra vonatkozóan, hogy melyik beavatkozást válasszák; ezért az egységesítés hiánya minden bizonnyal befolyásolta az eredményeket. A szerzők közvetlen klinikai/sebészeti részvétele e betegek kezelésében szintén befolyásolhatta a beavatkozás kiválasztását. Az egyes központok eltérő módon közelítették meg a kezelést, valószínűleg azért, mert nem volt konszenzus az AGI kezelésének módját illetően. A vezetői útmutatás és az egyes egységekben alkalmazott korábbi sebészeti beavatkozások valószínűleg befolyásolták a kutatási lehetőségeket.
Mivel számos vizsgálatot hosszú időn keresztül végeztek: <1 évtől 7 évig terjedt, elkerülhetetlen volt, hogy néhány alany kiesett a vizsgálatból – ez a lemorzsolódás folyamatán keresztül gyengítette az eredményeket. Minél hosszabb a vizsgálat időtartama, annál magasabb a lemorzsolódási arány; és így nem lehet valós becslést adni a betegek eredményéről. Mivel a prospektív kohorszvizsgálat a legjobb stratégia a hosszú távú prognózis értékelésére, ez egy nehezen módosítható hiba. Elkerülhetetlen, hogy a betegek egy része a leiratkozás mellett dönt; és az emberi jogok tiszteletben tartása érdekében az etikus vizsgálatoknak tiszteletben kell tartaniuk a betegek kívánságát.
7. Következtetés
Az AGI-ról jól ismert, hogy magas a halálozási és megbetegedési aránya; a szakirodalom ezt minden vizsgálatban egyértelműen kiemelte. Szükség van egy multicentrikus vizsgálat elvégzésére a betegek egységesített eredményeinek elérése és a legjobb gyakorlatra vonatkozó irányelvek meghatározása érdekében. Ez biztosítaná a halálozás és a morbiditás korlátozásának jobb megértését. Ez aztán olyan “arany standard” irányelvek megfogalmazásához vezethet, amelyeket az ország összes érsebészeti egysége követhetne, és a később összegyűjtött adatokat országos auditokon keresztül lehetne nyomon követni.
Ezeknek a jövőbeli klinikai céloknak javítaniuk kell a betegek eredményeit, javítaniuk kell az AGI utáni életminőséget, és prospektíven korlátozniuk kell a halálozási és megbetegedési eredményeket.
Rövidítések
| AAA: | Aorta abdominális aneurizma |
| AGI: | Aortagraft fertőzések |
| EAR: | Extra-anatómiai helyreállítás |
| EVAR: | Endovaszkuláris aorta helyreállítás |
| ISR: | In situ graftcsere. |
Kiegészítő pontok
Főbb megállapítások. Az in situ pótlást az extraanatómiai pótlással hasonlították össze. Nem volt szignifikáns különbség a halálozási arányban vagy az amputációs arányban. A graft elzáródási aránya szignifikánsan alacsonyabb volt az ISR esetében (). Összehasonlították az allograftokat és a protetikus graftokat, és nem találtak szignifikáns különbséget a mortalitásban és a graft/sebfertőzés arányában.
Take Home Message. Szükség van egy multicentrikus vizsgálat elvégzésére a betegek standardizált eredményeinek elérése és a legjobb gyakorlatra vonatkozó irányelvek meghatározása érdekében. Ez biztosítja a mortalitás és a morbiditás korlátozásának jobb megértését, és “arany standard” irányelvek megfogalmazásához vezethet.
Tájékoztatás
Adataink korábbi változatát poszterként benyújtottuk az ESVS 2019 konferenciára, és ennek absztraktját a “European Journal of Vascular and Endovascular Surgery” 2019. decemberi számában tettük közzé.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségeik.
Köszönet
Szeretnénk köszönetet mondani a Princess Alexandra Kórház teljes érsebészeti osztályának a támogatásukért.