Bulletin (1999. július – szeptember 7. évf.7. szám 3. szám))
SZÉN-MONOXID-MÉRGEZÉS
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี อาชีพรับจ้าง
อาการสำคัญ: หมดสติมา 2 ชม.
ประวัติปัจจุบัน: ผู้ป่วยทำงานสูบน้ำในท่อประปา โดยทำการสูบน้ำออกจากท่อก่อนจะซ่อม ใช้เครื่องสูบน้ำ แบบใช้น้ำมัน ทุกครั้งที่ใช้จะมีกลิ่นน้ำมัน. เมื่อสูบน้ำไปได้ระยะเวลาหนึ่ง ระดับน้ำจะลดต่ำจนสูบไม่ได้ ต้องเคลื่อนย้าย เครื่องสูบน้ำให้ลึกลงไปอีก2 เครื่องสูบน้ำให้ลึกลงไปอีก2 ชม. PTA หลังใช้เครื่องสูบน้ำ ผู้ป่วยปีนลงในท่อประปาเพื่อเคลื่อนเครื่องสูบน้ำ ขณะเครื่องทำงาน ผู้ป่วยได้กลิ่นน้ำมันและแสบตาเหมือนทุกครั้ง หลังจากนั้นประมาณ 30 นาทีรู้สึกเหนื่อย แน่นหน้าอก จึงเดินกลับ. ระหว่างทางเหนื่อยมากขึ้นจนต้องนั่งพัก จากนั้นหมดสติ เพื่อนร่วมงานอีกคนมาพบจึงช่วยปฐมพยาบาลในท่อประปา ประมาณ 30 นาที หลังจากนั้นเพื่อนที่ลงไปช่วยหมดสติเหมือนผู้ป่วย เพื่อนร่วมงานคนอื่นจึงรีบพามาห้องฉุกเฉิน
ประวัติส่วนตัว: ไม่มีโรคประจำตัว และไม่เคยเจ็บป่วยร้ายแรง
ตรวจร่างกาย: T 36 ํC, PR 125/min szabályos, vérnyomás 123/57mmHg, RR 40/min
O2-szaturáció (pulzoximéter) 84%
Tudatlan dekortikációval, pupillák 4 mm lassan reagálnak a fényre, Babaszem +ve
เพื่อนร่วมงานที่ช่วยปฐมพยาบาลผู้ป่วย เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล
การรักษาเบื้องต้น: Oxigénmaszk zsákkal 10 L/min ประมาณ 15 นาที ผู้ป่วยรู้สึกตัว
ตรวจร่างกายซ้ำ tudatszint és tartalom – jó, pupillák 3 mm jól reagálnak
reflex 2+, Babinski-jel – talpi reakció
szív & tüdő & has – normális határokon belül
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ : VÉRKÉP: Hb 14,2 mg%, Hct 39,8%, WBC 12 000/mm3 (N 62,8%, L 23,2%), Trombocita 176 x 103 /mm3
Plazma glükóz 144 mg%, BUN/Cr 15/1.1 mg%, Na 138, K 3,2, Cl 108, HCO3 25 mEq/L, Ca 11,4 mg%, CPK 104 u/L, LDH 382 u/L Arteriális vérgáz: pH 7,355, pCO2 43,7 mmHg, pO2 275.8 mmHg
หลังจากนั้นผู้ป่วยรู้สึกตัวดีตลอด สามารถตอบคำถามได้ ไม่มีอาการเหนื่อย อยู่ที่ห้องฉุกเฉินได้ประมาณ 6 ชั่วโมง ผู้ป่วยขอไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่นตามสิทธิประกันสังคม (ผลการตรวจ karboxi-hemoglobin ของผู้ป่วย = 95% และของเพื่อนร่วมงานที่เสียชีวิต = 97%)
กลไกการเป็นพิษของ CO เกิดจาก szöveti hipoxia โดยที่ CO จะจับกับ hemoglobin (Hb) ได้ดีกว่า O2 200- O2 200-250 เท่า และยังมีผลทำให้ oxigén-hemoglobin disszociációs görbe เลื่อนไปทางซ้าย ผลทั้งหมดนี้ทำให้ oxigén ไม่สามารถเข้า szövetek ได้
กลไกอีกประการที่พบ เชื่อว่าเกิดจาก szén-monoxid ที่อยู่ละลายในเลือดมากกว่า karboxi-hemoglobin (COHb) โดยที่จะไปทำให้เกิด reoxigenizációs sérülés ตามหลัง szöveti hipoxia เพราะพบพยาธิสภาพของการ oxidáció ของโปรตีนและกรดนิวคลิอิก รวมทั้ง lipidperoxidáció ด้วย
การเป็นพิษจาก CO มีอาการและอาการแสดงที่ไม่เฉพาะเจาะจง ไม่มี pathognomonic jelek อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ hipoxia ของระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด อาการพบได้บ่อยคือ ปวดศีรษะ (91%), มึนงงง (77%), คลื่นไส้อาเจียน (47%) อาการอื่นๆได้แก่ หมดสติ, ชัก, influenzaszerű betegség, angina ผู้ป่วยอาจมีอาการเล็กน้อยคือ ปวดมึนศีรษะ ปวดมึนศีรษะ หรือ รุนแรงจนหมดสติ ชัก หยุดหายใจและเสียชีวิตได้ อาการเหล่านี้สามารถเกิดจากสาเหตุอื่น ได้หลายอย่าง ทำให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก การตรวจร่างกายจะพบ tachypnoe, tachycardia, hypotensio ส่วนลักษณะเฉพาะเจาะจง ที่บรรยายไว้คือ cseresznyepiros bőr, ajkak พบได้น้อยมากประมาณ 2-3% การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิด tejsavas acidózis, myocardialis ischaemia, rabdomiolízis
การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและจิตใจตามมาในภายหลัง (késleltetett neuropszichiátriai rendellenességek) พบได้ 10-30% ของผู้ป่วย เริ่มมีอาการ 3- 3-3% เริ่มมีอาการ240 วัน หลังจากการได้รับ CO อาการเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบจากแบบทดสอบทาง neuropszichológiai จนถึงสมองพิการและเสียชีวิต ความผิดปกติที่พบได้แก่ ปวดศีรษะเรื้อรัง, บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง, ความสามารถในการเข้าใจลดลง (kognitív deficitek), parkinsonizmus, inkontinencia, afázia, apraxia, agykérgi vakság, fokális neurológiai deficitek, demencia และ pszichózis
ผู้ป่วยประมาณ 50- 50-75% จะดีขึ้นหรือหายใน 1 ปี แต่ที่เหลือจะไม่ดีขึ้น เลวลลง และเสียชีวิตได้
| ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่างระดับของ COHb ในเลือดกับอาการและอาการแสดง | |
| COHb | Klinikai jellemző |
| <10% | Tünetmentes |
| 10-20% | Instabil angina pectoris koszorúér-betegségben |
| 20-30% | Fejfájás, szédülés |
| 30-50% | Súlyos fejfájás, hányás, tudatzavar |
| >50% | Kóma, görcsök, légzési nehézség, halál |
การใช้ pulzoximéter ไม่ค่อยได้ประโยชน์ เพราะตรวจวัด COHb และ oxyhemoglobin ที่ความยาวคลื่นเดียวกัน ทำให้วัด oxigénszaturáció ได้สูง
การตรวจอื่นๆ ได้แก่ artériás vérgáz (ดู acidózis), elektrolitok, plazma glükóz, CPK, EKG ส่วน komputertomográfia ของสมองไม่ช่วยในการวินิจฉัย แต่ในผู้ป่วยบางราย อาจทำในกรณีที่ไม่แน่ใจว่ามีโรคทางระบบประสาทร่วมด้วย
การรักษาต้องทำทันทีที่สงสัยหรือวินิจฉัยได้ว่าเป็นพิษจาก CO โดยรักษาตามความรุนแรงของอาการ ไม่ใช่ตามระดับ COHb การรักษาเริ่มจากการนำผู้ป่วยออกจากแหล่งของ CO การทำการกู้ชีวิตให้ทำหลังจากเคลื่อนย้ายผู้ป่วยแล้ว การรักษาที่เป็นหัวใจสำคัญคือ การให้oxigén 100% โดยเร็ว เพราะการกำจัด CO ออกจากร่างกายขึ้นอยู่ perces lélegeztetés, ระยะเวลาที่สัมผัส CO และ FiO2 พบว่าการให้ oxigén 100% จะลดระยะครึ่งชีวิตของ CO จาก 4-6 ชั่วโมงเป็น 1 ชั่วโมง นอกจากนี้ oxigén จะไปช่วยแก้ไขภาวะ szöveti hipoxia การรักษาอื่นๆ ประกอบด้วยการรักษาตามอาการที่มี
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
- Tomaszewski C. Szén-monoxid-mérgezés, a korai felismerés és beavatkozás életet menthet. Postgrad Med J 1999;105:39-40,43-8,50.
- Ernst A, Zibrak JD. Szén-monoxid-mérgezés. N Engl J Med 1998;339:1603-8.
- Balzan MV, Agius G, Debono AG. Szén-monoxid-mérgezés: könnyen kezelhető, de nehezen felismerhető. Postgrad Med J 1996;72:470-3.