Marcelle Michail, MBBS, FRCA
Valvularis betegség
Congenitalis betegség
Ischaemiás betegség
Cardiomyopathia
A legutóbbi jelentés a Confidential Enquiries into Maternal Death in the UK (CEMD)-ről 1998 végén jelent meg, és az 1994-6-os évekre vonatkozik. Ebben az időszakban 39 olyan anyai haláleset történt, amelyet közvetlenül szívbetegségnek tulajdonítottak.
A várandósok szívbetegségeinek mintázata jelentősen megváltozott az elmúlt 40 év során. 1961 előtt a legtöbb szívhalálozás reumás szívbetegségnek volt tulajdonítható. 1994-96-ban a szívhalálozások 26%-a veleszületett betegséggel, 74%-a pedig szerzett betegséggel függött össze.
Az aneszteziológus szerepe a szívbeteg anyák kezelésében
A betegség természetének és a terhességnek a szív- és érrendszeri élettanra gyakorolt normális hatásának megértése lehetővé teszi a szülészeti aneszteziológus számára, hogy biztonságosan és hatékonyan ellássa ezeket az anyákat.
Geszületés előtti állapotfelmérés: a nőt kardiológusnak kell kezelnie, és az aneszteziológusnak is meg kell vizsgálnia, ideális esetben a 24. terhességi héten és újra a 34. héten. Ekkor a terhesség élettani hatásai maximálisan kihatnak a betegségére. Meg kell beszélni a fájdalomcsillapítás különböző lehetőségeit és a császármetszés esetén megfelelő érzéstelenítési módszereket.
A szülészorvos, a szülésznők, a kardiológus és az aneszteziológus közötti jó kommunikáció elengedhetetlen e betegek kezelésében. Az egymást követő CEMD-k hangsúlyozták a jó kommunikáció fontosságát a kismamák halálozásának és megbetegedésének megelőzésében.
Billentyűbetegség a terhességben
A terhesség élettani hatásai jelentős hatással vannak a billentyűbetegségben szenvedő anyára. A fiziológiai hatás csúcspontja a 28-32 hetes terhesség, a vajúdás és a szülés, valamint a szülés utáni első 12-24 óra között van.
A billentyűbetegség kockázatai a terhességben
Kis kockázat:
- Pulmonális/tricuspidális betegség
- Mitralis stenosis NYHA 1 vagy 2
- Porcina billentyű
Mérsékelt kockázat:
- Mitrális szűkület pitvarfibrillációval
- Mesterséges billentyű
- Mitrális szűkület NYHA 3 vagy 4
- Aorta szűkület
Nagy kockázat: nagy kockázatú:
- súlyos pulmonális hipertóniát eredményező billentyűbetegség
- billentyűbetegség súlyos bal kamrai diszfunkcióval i.e EF< 0,4
- Marfans-szindrómához társuló aorta regurgitáció
Zörej terhességben
Tünetmentes felnőtteknél sok zörej ártatlan és nincs funkcionális jelentőségük. Ezek jellemzően:
- 1. vagy 2. fokozat a bal szegycsonti szélén
- Szisztolés ejekciós minta
- Normális intenzitású és felosztású második szívhang
- Nincs más rendellenesség. hangok
- Nincs bizonyíték kamratágulatra vagy hipertrófiára
- Nincs a zörej intenzitásának növekedése a Valsalva-manőver során
Ezek a zörejek nagyon gyakoriak terhesség alatt. Az echokardiográfia nagyonértékes a strukturális rendellenességek kizárására. A terheléses vizsgálat a fiziológiai tartalék legjobb indikációja, ha a kamrafunkció normálisnak tűnik.
A fájdalomcsillapítás és érzéstelenítés kezelése
Veleszületett szív- és érrendszeri betegségek a terhességben
A veleszületett szívbetegség (CHD) korai palliatív vagy teljesebb helyreállítása következtében számos cianotikus CHD-vel rendelkező nő eléri a szülőképes kort. az anyai szövődmények és az újszülöttkori mortalitás és morbiditás kockázatamagas.
Az anyai életet veszélyeztető antenatális problémák a súlyos hypoxaemia, az aritmiák, a pangásos szívelégtelenség és a másodlagos erythrocytosis, amely a vér hiperviszkozitásához és a szövetek csökkent oxigénellátásához vezet.
A késői terhesség alatti kezelés magában foglalja az ágynyugalmat, az oxigénadagolást, a tromboembóliaprofilaxist.
Az esetjelentések azt mutatják, hogy mind a műtéti, mind a hüvelyi szülést sikeresen kezelték regionális vagy ritkábban általános érzéstelenítéssel. Invazívmonitorozás, különösen invazív artériás nyomásmonitorozás ajánlott.
Eisenmenger-szindróma
Az Eisenmenger-szindróma különböző CHD-k következménye, amelyek közvetlen összeköttetéssel rendelkeznek a szisztémás és a pulmonális keringés között, mint például septumdefektus vagy ductus arteriosus.
A tüdőartéria nyomása eléri vagy meghaladja a szisztémás artériás nyomást.
Az állapot magas, 30-50% közötti halálozási aránnyal jár, a legtöbb beteg a szülés után meghal. A legújabb CEMD-ben a pulmonális hipertónia miatt bekövetkező összes halálesetből kirajzolódó tipikus kép a klinikai állapotromlás és a megnövekedett pulmonális ellenállás röviddel a szülés után.
Az anyai kimenetel a korai kórházi kezeléstől, a pulmonális érbetegség súlyosságától és az intenzív orvosi ellátástól függ a szülés utáni rendkívül veszélyeztetett időszakban.
Ischaemiás szívbetegség terhességben
A terhesség alatti szívinfarktus ritka, becsült előfordulási gyakorisága 1:10000 terhesség.
A kockázati tényezők közé tartozik a dohányzás, a kábítószerrel való visszaélés, mint például a “crack” kokain, valamint a későbbi gyermekvállalás növekvő tendenciája.
A terhesség és a szülés által a szívizomzatra nehezedő igénybevétel előidézhetanginát, infarktust és szívelégtelenséget a már meglévő ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél. A hiperkoagulábilis állapot is hozzájárulhat a koszorúér-trombózishoz.
A terhesség számos tünete és jele szívbetegséget utánozhat, ami megzavarhatja a diagnózist, pl. nehézlégzés terhelésre, ortopnoe, mellkasi diszkomfortérzés ésperifériás ödéma. Az EKG szinusz tachikardiát, bal tengely eltérést, ST szegmens depressziót, lapos vagy fordított T hullámot és Q hullámokat mutathat a III. elvezetésben.
Mindenesetre a paroxysmalis éjszakai diszpozíció, a terhelés okozta mellkasi fájdalom és a tartós dysrrhysmiák további vizsgálatot érdemelnek.
A szüléseknél az echokardiogram az előnyben részesített nem invazív vizsgálat.
A szülés és a szülés kezelése
Minden egyes összehúzódás növeli a már megnövekedett szívteljesítményt, növelve a szívműködést és az oxigénigényt. Az anyai stressz és a reflextachycardiát okozó fájdalom és a szisztémás érrendszeri ellenállás növekedése tovább növeli a szív oxigénigényét.
A regionális fájdalomcsillapítás csökkenti a szív oxigénigényét, és ezt mindig figyelembe kell venni. Az epidurális érzéstelenítést fokozatosan kell bevezetni, és a fentanilt a helyi érzéstelenítő alacsony koncentrációjának kiegészítésére kell használni a kardiovaszkuláris instabilitás mértékének minimalizálása érdekében.
A súlyos betegségben szenvedő betegeknél a császármetszés általában a legbiztonságosabb szülési mód a vajúdás hemodinamikai stresszének elkerülése érdekében. Az érzéstelenítés kiválasztását egyéni alapon kell meghozni.
Ha a regionális technika elfogadható, az epidurális analgézia lassabb kezdete és az ebből következő lassú hemodinamikai változás előnyösebb, mint az intrathecális analgézia gyorsabb reakciója. A kombinált spinalis epidurális érzéstelenítés a sűrű és viszonylag kardiostabil kismedencei érzéstelenítést gondosan titrált thoraco-lumbalis blokkolással kombinálja.
Az általános érzéstelenítés instabil angina pectoris és pangásos szívelégtelenség esetén javallott, ha az ortopnoe megakadályozza a műtéthez szükséges fekvő helyzetet. A veszélyeztetett bal kamrával rendelkező beteg nem tolerálja a standard gyorsszekvenciás indukciót és a laryngoszkópiára adott hemodinamikai választ. Kimutatták, hogy az invazív hemodinamikai monitorozást és nagy dózisú alfentanilt egyedüli indukáló szerként alkalmazó technika stabilitást biztosít ezeknél a betegeknél.
Az ergometint kerülni kell, és a syntocinont lassan kell beadni a szívizom depresszió megelőzése érdekében.
Ezeket a betegeket magas függőségű osztályon kell ápolni, hogy a szülést követő első 48 órában invazív monitorozást és oxigénadagolást lehessen végezni.
A tromboembólia kockázata nagyobb ezeknél a betegeknél, ezért véralvadásgátlót, TED harisnyát és korai mobilizációt kell alkalmazni.
A rendszeres gyógyszeres kezelést a lehető leghamarabb el kell kezdeni, és át kell gondolni a mell táplálására gyakorolt hatásukat.
Kardiomyopátia terhességben
A myocardium elsődleges betegségének meghatározása. Kialakulhat a páciens teherbeesése előtt vagy után. Az Egészségügyi Világszervezet három típusba sorolja: restriktív, hipertrófiás és tágult.
Restriktív kardiomiopátia
A szűkületes perikarditist utánozza, károsodott kamratöltéssel és rossz kontraktilitással. A vajúdás kezelése magában foglalja a szívizom kontraktilitásának további csökkenésének korlátozását és a szív töltőnyomásának fenntartását. Ez epidurális blokkolással érhető el.
Hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia
Ez az állapot gyakran javul a terhesség alatt, mivel a vérmennyiség nő, és a diagnózis elmaradhat. A szorongás, a hypovolaemia és a megerőltető testmozgás fokozhatja az infundibularis görcsöt a szimpatikus tónus fokozása révén.
A szülés során lassú, fokozatos epidurális érzéstelenítéssel kezelhető. Esetismertetés szerint császármetszést végeztek epidurális és általános érzéstelenítésben.
Tovább a HOCM-ről
Peripartum cardiomyopathia
Ez a dilatatív cardiomyopathia egyik változata, előfordulása 1:3000-1:4000 terhesség között van. Diagnosztikus kritériumok:
- A szívelégtelenség kialakulása a terhesség utolsó hónapjában vagy a szülést követő 5 hónapon belül
- A szívelégtelenség specifikus etiológiájának hiánya
- A terhesség utolsó hónapja előtt kimutatható szívbetegség hiánya
A bemutató tünetek: anyai dyspnoe, köhögés, orthopnoe éspalpitáció.
Kezelés: A cél a szívműködés további csökkenésének minimalizálása. epidurális és általános érzéstelenítést egyaránt sikeresen végeztek.
Prognózis: A betegek 50%-ánál a szülés után 6 hónapon belül helyreáll a jó kamrafunkció, de 50%-uknál a cardiomegalia tartósan fennáll. Az utóbbi csoport amortalitása 80%.
Tovább a peripartum cardiomyopathiáról