Sedatív-hypnotikus túladagolás kezelése
A túladagolás kezelésére vonatkozóan lásd: Benzodiazepin-toxicitás / kezelés/kezelési/megközelítési szempontok. Bár a flumazenil az egyetlen antidotuma a benzodiazepin-túladagolásnak, rendkívül óvatosan kell alkalmazni. Általában úgy vélik, hogy használatának kockázatai meghaladják az előnyöket. A kockázatok és előnyök részletesebb tárgyalását lásd: Benzodiazepin-toxicitás/kezelés/Flumazenil
A nyugtató-hipnotikus megvonási szindrómák kezelésének általános elvei
A megvonási szindrómák kezelése azonos az összes nyugtató-hipnotikus szer megvonásakor, mivel az összes ebbe a kategóriába tartozó gyógyszer, beleértve a barbiturátokat, altatókat, benzodiazepineket és az alkoholt, keresztfüggőséget mutat. Az alapelv a függőséget okozó szer lassú megvonása, hogy elkerüljük a súlyos megvonási reakciókat, mint a delirium tremens és a görcsök.
A kezelés első lépése, hogy objektíven meghatározzuk a beteg hozzávetőleges kábítószer-tolerancia szintjét, mert a betegek gyakran pontatlanul becsülik meg az általuk szedett gyógyszer mennyiségét. A korai megvonási tünetek közvetlen megfigyelése az ideális, és ez legjobban felügyelt környezetben valósítható meg. Az elvonási tünetek súlyosságának meghatározására számos objektív pontozásos mérőeszköz létezik. A legtöbbet vizsgált módszer a Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) skála. A közelmúltban azonban olyan újonnan kifejlesztett, egyszerűsített skálák, mint például az Anxiety Sweats Tremor Scale (AST) (Szorongás, izzadás, remegés skála) használatát támogató tanulmányok születtek.
Az enyhe-közepes szedatív-hipnotikus elvonás kezelése
A hosszú hatású barbiturát alkalmazása csökkenti az elvonási tünetek súlyosságát, és a fenobarbitált lehet választani más nyugtatók helyett, mivel hosszabb a felezési ideje. A fenobarbitál olyan gyógyszer, amely a benzodiazepinekhez hasonlóan a GABA-A receptorhoz kötődik. Felezési ideje legalább kétszerese, egyes esetekben akár hatszorosa is lehet a hosszú hatású benzodiazepineknek, például a klonazepámnak. A benzodiazepinekkel ellentétben azonban a barbiturátok esetében nincs visszafordító szer, és a hosszú felezési idő miatt a betegek ki vannak téve a barbiturát-toxicitás kockázatának, különösen az idős és a májkárosodásban szenvedő betegeknél.
A kezdeti adagot, általában 30-60 mg fenobarbitált vagy azzal egyenértékű gyógyszert adnak. Az elvonási gyógyszert szükség szerint óránként vagy 2 órás időközönként megismétlik 2-7 napon keresztül. A beteget szorosan figyelemmel kell kísérni az életjelek akut változásai vagy a delírium súlyosbodása, valamint az egyéb elvonási tünetek szempontjából.
Miután a beteg 2 egymást követő napon keresztül hasonló 24 órás adagokat kapott, a 24 órás stabilizáló adagot 3-6 óránként osztott adagokban adják. Ezt az indexdózist ezután lecsökkentik, a későbbi napi adagokat 30-60 mg/napra csökkentve.
A benzodiazepinektől enyhe függőségben szenvedő betegek nagy része kezelhető a gyógyszer ambuláns környezetben történő lassú leépítésével. Ez azonban gyakran sikertelen, ha a beteg nem tud megbirkózni az enyhe elvonási hatásokkal. Alternatív megoldás a rövid hatású benzodiazepinek (pl. alprazolám) helyettesítése egy hosszabb hatású gyógyszer (pl. klonazepám) egyenértékű adagolásával, ami enyhébb elvonási szindrómát biztosíthat a leépítés során.
A következő egy általánosan használt benzodiazepin-ekvivalencia séma. A diazepám 10 mg megközelítőleg egyenértékű a következő gyógyszerekkel és dózisokkal:
-
Alprazolam – 1 mg
-
Klordiazepoxid – 50 mg
-
Klonazepam- 0.5 mg
-
Lorazepam – 2 mg
-
Oxazepam – 30 mg
-
Temazepam – 20 mg
További információ itt található: Benzodiazepin-egyenértékűség táblázat
A heti szűkítő dózis kiszámítható úgy, hogy először az aktuális receptet átszámítjuk egy egyenértékű diazepám adagra. Bár a hosszú felezési idejű benzodiazepineket alkalmazó, hosszabb időn át tartó fokozatos szűkítés jobbnak bizonyult a benzodiazepinek hirtelen abbahagyásával szemben, egyetlen konkrét szűkítési módszer sem bizonyult szignifikánsan hatékonyabbnak egy másiknál. Ezért a betegek számára előnyös lehet az olyan szűkítés, amely egy (vagy több) benzodiazepin(ek) jelenlegi napi adagját egy hosszabb hatású formára alakítja át, és ezt az adagot 1-2 hetente 25%-kal csökkenti, bár a hosszú távú, idős felhasználók számára előnyös lehet a fokozatosabb szűkítés.
A szedatív-hipnotikus szerekkel keresztfüggőséget nem mutató antikonvulzív szereket (pl. karbamazepin) sikeresen alkalmazták az enyhe szedatív-hipnotikus megvonás kezelésében. Az antikonvulzívumok anyagfüggő betegeknél történő alkalmazásának fő indokai a függőségi potenciál hiánya, a gyulladásos mechanizmusok elvonási szindrómákban betöltött szerepét alátámasztó bizonyítékok, valamint a komorbid pszichiátriai zavarokban való hatékonyság. A rendelkezésre álló adatok azt mutatják, hogy a karbamazepin bizonyította biztonságosságát, tolerálhatóságát és hatékonyságát az alkoholmegvonás közepes vagy súlyos tüneteinek kezelésében, azonban a benzodiazepinekkel összehasonlítva nincs meggyőző bizonyíték az alkoholmegvonási rohamok és DT-k megelőzésére, ezért a benzodiazepinek maradnak a tipikusan választott kezelés.
A benzodiazepinek mono- vagy kiegészítő kezelését támogató adatokkal rendelkező egyéb vizsgált lehetőségek közé tartozik a gabapentin , a pregabalin és a melatonin .
Súlyos szedatív-hipnotikus megvonás kezelése
Ha a hosszú ideje szedatív-hipnotikus szereket használó betegnél előrehaladott megvonás jelentkezik (pl. emelkedett életjelek, delírium, görcsrohamok stb.), fontos a gyors és az elvonási tünetek elnyomására elegendő dózisú gyógyszeres kezelés.
Az előrehaladott elvonás legbiztonságosabban intenzív ellátási környezetben kezelhető, különösen, ha a beteg nagy dózisú szedatív-hipnotikus szereket használt, a kórtörténetében elvonási rohamok vagy delírium tremens szerepelnek, vagy egyidejűleg orvosi betegségben szenved.
Az orális szerekkel történő kezelés esetén, ha a szedatívumok napi adagja a beteg cselekvőképtelensége miatt nem határozható meg, a tolerancia szintje meghatározható 200 mg pentobarbitál szájon át történő adagolásával és 1 óra várakozással. Keresse a nystagmus, ataxia, álmosság, dysarthria, csökkent vérnyomás és csökkent pulzus jeleit. Ha 2 vagy több jel van jelen, állítsa le az eljárást és térjen át fenobarbitálra; ha nem, adjon pentobarbitált (100 mg-ot szájon át) óránként, amíg 2 vagy több jel nem jelentkezik, vagy amíg összesen 600 mg pentobarbitált nem adtak. Váltson át fenobarbitálra, 30 mg minden egyes 100 mg pentobarbitálra. Ezután csökkentse a fenobarbitált a kezdeti adag 10%-ával naponta. Ezt a módszert egy szisztematikus irodalmi áttekintés ésszerű lehetőségnek találta, bár az adatok korlátozottak.
A parenterális szerekkel történő kezeléshez a legtöbb beteg számára a fenobarbitál ajánlott a hosszú felezési ideje miatt, amely lehetővé teszi a ritkább adagolást, amint az elvonási tünetek ellenőrzéséhez szükséges teljes napi dózis meghatározásra került. A fenobarbitált addig kell intravénásan infundálni, amíg a beteg az enyhe mérgezés jeleit nem mutatja (nisztagmus, ataxia, álmosság, diszartria, vérnyomáscsökkenés és csökkent pulzus). Ha ez a dózis meghatározásra került, ez az elvonási tünetek blokkolásához szükséges napi adag, és a következő napokon osztott dózisokban és kúposan adható.
A rövid hatású gyógyszerek súlyos májelégtelenségben szenvedő betegeknél és hemodinamikailag instabil betegeknél javallottak, akiknek nagyon gyors gyógyszeres titrálásra van szükségük az elvonási tünetek ellenőrzéséhez. Ha rövid hatású gyógyszert kell alkalmazni, válasszunk az oxazepám, temazepám vagy lorazepám közül, mivel ezeknek nincsenek aktív metabolitjaik a májkonjugációt követően, és így felezési idejük kevésbé függ a májműködéstől.
Intravénásan kell adni a gyógyszert, amíg a mérgezés jelei vagy az elvonási tünetek csökkenése nem következik be. A rövid hatású intravénás gyógyszerek esetében az adagolás gyakoriságát igazítsa a gyógyszer hatásidejéhez, és csökkentse a teljes napi adagot naponta 10%-kal.
Újabb vizsgálatok némi előnyt mutattak ki a ketamin, egy N-metil-d-aszpartát antagonista, mint hatékony kiegészítő szer használatából a súlyos elvonási tünetek esetén. Úgy találták, hogy csökkenti a benzodiazepinigényt, miközben kis dózisban viszonylag jól tolerálható az elvonás kezelésében.
A megszakítási terápia általános elvei
A benzodiazepineket hosszú távon következetesen használó betegek gyakran fokozott szorongást éreznek a gyógyszeres kezelésről való leállítás körül a fent említett megvonási tünetek miatt. Fontos megérteni, hogy a betegek miért szedik ezeket a gyógyszereket, és számos alternatív terápiát kínálni. A legújabb kutatások szerint a szorongás miatt benzodiazepineket használó betegek számára előnyös lehet a pregabalin, az altatóként használók számára pedig a melatonin vagy a zolpidem alkalmazása a szedési intézkedések során.
A pregabalin egy alfa2-delta ligandum, amely analgetikus, anxiolitikus és antikonvulzív tulajdonságokat mutatott. Generalizált szorongásos zavarban szenvedő betegeknél úgy tűnik, hogy a pregabalin az alprazolámhoz, a lorazepámhoz vagy a venlafaxinhoz hasonló anxiolitikus hatást fejt ki. A pregabalin alvásjavító tulajdonságokat is mutat. Anekdotikus jelentések szerint a gabapentin, egy másik alfa2-delta ligandum, szintén hasznos lehet a benzodiazepin elvonásban. Egy 15 hosszú ideje benzodiazepint használó személyen végzett nyílt vizsgálatban a pregabalin (225-900 mg/nap), amelyet a benzodiazepinek abbahagyásához kiegészítő gyógyszerként alkalmaztak, a szorongásos tünetek jelentős csökkenését érte el, és minden beteg sikeresen abba tudta hagyni a benzodiazepinkezelést.
A benzodiazepineket altatóként szedő betegek esetében az újonnan megjelenő kutatások azt sugallják, hogy a kiegészítő melatonin-terápia a placebóhoz képest megkönnyítheti a terápia abbahagyását a tartósan használók esetében. A melatonin adagok 5 mg-ot tartalmaztak a benzodiazepinek szűkítő adagjaik mellett. Továbbá egy másik vizsgálat kimutatta, hogy a zolpidem, napi egyszer 10 mg lefekvéskor, csökkentette a hosszú távú triazolámkezelés hirtelen vagy fokozatos abbahagyása által kiváltott elvonási tünetek előfordulását álmatlanságban szenvedő járóbetegeknél.
Gyermekpopulációk esetében korlátozott számú vizsgálat és esetleírás arra utal, hogy a dexmedetomidin, egy alfa2-receptor-agonista, amelynek hatásmechanizmusa hasonló a klonidinéhez, de nagyobb alfa2-receptor-specifitással rendelkezik, tompítja az elvonási tüneteket anélkül, hogy légzésdepressziót okozna. A dexmedetomidin gyermekbetegeknél történő alkalmazásával kapcsolatos lehetséges mellékhatások általában a bolus dózisok alkalmazásához kapcsolódnak, és főként központi idegrendszeri hatásokat (pl. hipotenzió, bradycardia) foglalnak magukban, hemodinamikai megnyilvánulások nélkül. Bolus dózisok alkalmazása esetén a közzétett jelentésekben leírt stratégiák 0,5-1,0 μg/kg betöltő dózist jelentenek, amelyet 5-10 perc alatt adnak be, majd folyamatos infúzió követ 0,1-1,4 μg/kg/h sebességgel 1-16 napon keresztül.
A terhes nők számára is léteznek irányelvek. Ezek jellemzően hangsúlyozzák a szülészettel való együttműködést, az anya és a magzat tájékozott beleegyezését, és speciális leépítést javasolnak (például a fekvőbeteg terhes nőknél a teljes napi adag 20-33%-ával kell leépíteni 24 óránként a gyógyszer biztonságos abbahagyásáig).