Egy 37 éves fehér férfi a sürgősségi osztályon (ED) tett látogatását követően jelentkezett az alapellátó rendelőjében nyomon követés céljából. Egy héttel korábban egy helyi sürgősségi osztályon értékelték atipikus mellkasi fájdalom és bal karfájdalom miatt. A sürgősségi osztályon vérvizsgálatot, EKG-t, mellkasröntgent és mellkasi CT-vizsgálatot végeztek, de ezen értékelések eredményei nem álltak rendelkezésre az első alapellátási vizit során. A sürgősségi osztályról való elbocsátásakor azt mondták neki, hogy nem a szíve okozta a fájdalmát, és hogy keresse fel az alapellátóját.
A rendelőben a beteg arról számolt be, hogy az elmúlt hónapokban nehéz vagy folyamatos fizikai munka közben fájdalmat érzett a bal karjában; megjegyezte, hogy munkája, mint segédmunkás, erőteljes tevékenységet igényel. Úgy tűnt, hogy a pihenés megszünteti a fájdalmat. Tagadta, hogy fájna a jobb karja, vagy hogy éjszaka felébredt volna a fájdalomtól. A rendszer felülvizsgálata nem volt említésre méltó, az orvosi és műtéti anamnézis negatív volt.
A fizikális vizsgálat során a törzs, valamint a felső és alsó végtagok vizsgálata nem mutatott semmilyen nyilvánvaló rendellenességet. A bal váll és a nyak vizsgálata normális volt. A szív auskultációja nem volt említésre méltó, de a bal felső végtag tapintása nem mutatott sem brachialis, sem radiális, sem ulnaris pulzust. A jobb felső végtag pulzusa a normális határértékeken belül volt. A nyaki verőerek és az arteria subclavia felett nem észleltek véraláfutást. Az alapvető Doppler-ultrahangvizsgálat a bal felső végtag felett a brachialis, radiális és ulnaris helyeken szimmetrikus Doppler-hangokat mutatott. A vizsgálat többi része nem volt említésre méltó.
A beteg sürgősségi dokumentumait és a képalkotó vizsgálatok eredményeit a nap folyamán, a rendelői vizit után kapta meg. Az EKG, a vérvizsgálati eredmények és a mellkasröntgen normális volt. A mellkas CT eredményei nem mutattak tüdőembóliára utaló jeleket. A radiológus enyhe szűkületet észlelt a bal oldali kulcscsont alatti artériánál a nem specifikus környező lágyszövetek miatt, ami valószínűleg intramurális vérzést vagy ateroszklerotikus elváltozást jelenthet. Intimális lebenyt nem azonosítottak.
Mivel a diagnózis továbbra is tisztázatlan maradt, a beteget megkérték, hogy hozza be a rendelőbe a mellkasi CT-felvételeket tartalmazó lemezt. A radiológus, akit telefonon tájékoztattak a beteg anamnéziséről és vizsgálati leleteiről, áttekintette a CT-felvételeket, és úgy vélte, hogy az aortaív három ágát körülvevő, gyulladásra utaló elváltozások vannak, a bal oldali aorta subclavia szűkületén kívül (lásd 1. és 2. ábra).
A radiológus értelmezése alapján további laborvizsgálatokat rendeltek el. A teljes vérkép, az átfogó metabolikus panel, a protrombinidő/parciális tromboplasztinidő és a lipidpanel mind normális határértékeken belüli eredményeket mutatott. Az eritrociták süllyedési sebessége (ESR) 12 mm/h volt (referenciatartomány 0-15 mm/h), a C-reaktív protein (CRP) szintje pedig 4,9 mg/dl (referenciatartomány 0,1-4,9 mg/dl). Ezek a laboratóriumi eredmények alapvetően nem voltak figyelemre méltóak, és ezért a diagnózist nehezebbé tették.
A beteget azonnali tünetei miatt érsebészhez utalták. A sebész mellkasi kivezető vizsgálatot végzett, amelynek során a mellkasi kivezető bal oldali brachialis, radiális és ulnaris artériák Doppler hullámforma-analízisét elemezték mozgástartomány-vizsgálat során. Az eredmények a bal felső végtagot érintő mellkasi kivezető szindróma lehetőségére utaltak, jelentős kiindulási artériás elégtelenséggel. A CT-angiogram a bal kulcscsont alatti artéria kritikus szűkületét és az artéria falának megvastagodását mutatta. Gyulladásos elváltozásokat is észleltek, és a CT-angiogramon “gyulladásos vasculitisre” utaló aggályokat írtak le. A betegnél bal carotis-taxillaris bypass-graftot végeztek, ami után a bal kar fájdalma javult.
A műtétet követően a beteg visszatért az alapellátó rendelőbe értékelés céljából. Bár a műtét sikeres volt, a diagnózis még mindig nem volt egyértelmű, ami további orvosi értékelést igényelt. A fizikális vizsgálat normális pulzust mutatott a bal felső végtagjában. A laboratóriumi vizsgálatok 54 mm/h-ra emelkedett ESR-t és 4 mg/dl CRP-szintet mutattak ki (a referenciatartomány 0,1-0,8 mg/dl; más laboratóriumi vizsgálati helyet használtak, ami az eltérő referenciatartományt magyarázza). A beteg laboratóriumi vizsgálati eredményei, a korai artériás érbetegség és a gyulladásra utaló képalkotó vizsgálatok fényében a Takayasu arteritis (TA) munkadiagnózisára jutottak.
A beteget reumatológushoz utalták, aki ismételt ESR- és CRP-vizsgálatot, antineutrofil citoplazmatikus antitesteket, valamint a jobb arteria brachialis és a nagy aortaágak mágneses rezonancia-angiográfiás vizsgálatát rendelte el, hogy kizárják az arteritis egyéb típusait. A vizsgálati eredmények alapján a betegnél TA-t diagnosztizáltak. Nagy dózisú kortikoszteroidterápiát (prednizon 60 mg/d) kapott. A prednizon megkezdése után három hónappal 10 mg/hó po metotrexátot adtak hozzá.
A TA diagnózisa óta a beteg a nagy dózisú kortikoszteroidok mellékhatásaival kapcsolatos panaszokkal jelentkezett (pl. álmatlanság, súlygyarapodás, emelkedett vérnyomás).
Folytatódik a következő oldalon >>