I. rész – Szűrés és diagnózis
Még egyszer megcsipogtatott. “Sürgős”, akárcsak az előző öt alkalommal. Mélyet sóhajtasz: mindegy, hányszor mondod el neki, hogy a laboreredményei normálisak, magyarázod el, hogy némi légszomj várható az utolsó trimeszterben, vagy nyugtatod meg, hogy a gyomorégés nem a szívroham első jele (igen, ellenőrizted) – egyszerűen nem marad meg.
Azt mondja, hogy jobban tudja, de nem tehet róla, vagy hogy ezúttal tényleg valami baj van a babával – egyszerűen tudja. Az, hogy a legutóbbi ultrahangja, (mindössze 2 nappal ezelőtt) teljesen normális volt, lényegtelen. Felemészti az aggodalom, nem tud aludni éjszaka, és “teljesen kimerültnek” érzi magát. Osztozhat az érzésekben.
Mennyire gyakoriak a szorongásos zavarok a terhesség alatt?
Nagyon gyakori. A terhes nők körülbelül 10%-a szenved generalizált szorongásos zavarban (GAD), akár 5%-a szenved pánikbetegségben, hasonló arányban teljesülnek a kényszerbetegség kritériumai, és a várandós anyák körülbelül 3%-ánál jelentkeznek a poszttraumás stressz zavar jelei és tünetei. (1,2) Összességében e rendellenességek előfordulási gyakorisága a terhes nők körében megegyezik vagy magasabb, mint az általános népesség körében. Mivel a nők egyharmada szenved valamilyen szorongásos zavarban élete egy bizonyos pontján, jó eséllyel önnek sem idegenek ezek a kihívást jelentő, de jól kezelhető rendellenességek:
GAD: “az aggódó”: Ez a beteg hajlamos arra, hogy túlzottan és kontrollálatlanul aggódjon különféle mindennapi kérdések miatt (egészség, kapcsolatok, pénz stb.), ami intenzív szorongáshoz, álmatlansághoz, izomfeszültséghez és egyéb fizikai tünetekhez vezet. Ez a zavar krónikus, legalább 6 hónapig tart, és gyakran addig, amíg a beteg emlékszik. DSM-IV TR diagnosztikai kritériumai
Pánikbetegség: Ismétlődő intenzív szorongásos epizódok, amelyek kiszámíthatatlanul és szinte azonnal kialakulnak, körülbelül 30 percen belül elmúlnak, és a 13 fizikai tünetből legalább 4-et tartalmaznak (pl. légszomj, szívdobogás, izzadás). Ezek az epizódok legalább egy hónapig tartó anticipatív szorongáshoz és a félelmetes kiváltó okok elkerüléséhez vezetnek. A legsúlyosabb formában a betegek minden kiváltó okot elkerülnek azáltal, hogy otthon maradnak, és csak akkor mennek el, ha feltétlenül szükséges, és csak kísérővel (=agorafóbia). A pánikbetegség diagnózisát csak a releváns orvosi és gyógyszer okozta állapotok kizárása után állítjuk fel. DSM-IV TR diagnosztikus jellemzői
OCD: Tolakodó, irracionális, szorongást kiváltó gondolatok és képek (=megszállottságok) kombinációja, amelyeket ismétlődő viselkedések (kényszerek) ellensúlyoznak, amelyek nagyon időigényessé válhatnak. A pszichotikus zavarokkal ellentétben a kényszerbetegek teljesen tudatában vannak “őrült” gondolataiknak és “buta” rituáléiknak, és zavarban vannak miattuk, de szorongásuk csökkentése érdekében kényszert éreznek arra, hogy folytassák azokat. DSM-IV TR diagnosztikai kritériumok
PTSD: krónikus újra átélés (vizuális flashbackeken és/vagy álmokon keresztül), hiper éberség és az olyan triggerek elkerülése, amelyek a pácienst a múltjában történt rendkívül nyomasztó eseményre emlékeztetik. A trauma magában foglalja a páciens saját vagy valaki más pszichológiai vagy fizikai jólétét fenyegető vélt veszélyt. DSM-IV TR diagnosztikai kritériumok
Az enyhébb aggodalmaktól és aggályoktól eltérően a szülés előtti szorongásos zavarok intenzív, nagyon szorongató tünetekkel járnak, és a koraszülés (3), az alacsony születési súly (4), az alacsonyabb Apgar-pontszámok (5), a tartós érzelmi és kognitív változások (6), az anyai viselkedéssel kapcsolatos közvetett kockázatok (öngyógyításra használt szerek, a találkozók elmulasztása, fontos vizsgálatok elkerülése vagy kockázatos, szükségtelen vizsgálatokon való részvétel stb.) és a szülés utáni depresszió(7) kockázatával járnak. A helyes diagnózis és a megfelelő kezelés minimalizálhatja ezeket a kockázatokat. A legtöbb szülész-nőgyógyász azonban pontosabban ismeri fel a depressziót, mint a szorongást, és csak egyötödük szűri rutinszerűen a terhes betegeket szorongás szempontjából (8).
Specifikus eszközök (pl. GAD-7, (9)) azonosítják a specifikus szorongásos zavarokat. Azonban jó első lépés a szűrés felé egy általánosabb eszköz használata, mint például az Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS ,(10)) szorongásos alskálája, amelyet a terhességi szorongásos tünetekre validáltak.
II. rész – A szorongásos zavarok bemutatása a terhességben
1. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigney-Dallay E, Verdoux H. A terhesség alatt szorongásos zavarokkal küzdő nőknél fokozott a szülés utáni intenzív depressziós tünetek kockázata: A MATQUID kohorsz prospektív vizsgálata. European Psychiatry, 2004; 19:459-463.
2. Adewuya AO, Ola BA, Aloba OO, Mapayi BM. Szorongásos zavarok nigériai nők körében a terhesség végén: Egy kontrollált vizsgálat. Arch Womens Ment Health. 2006; 9: 325-328
3. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. A szorongás és a depresszió szerepe a spontán koraszülés kialakulásában. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
4. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Anyai pánikbetegség: Csecsemő koraszülöttség és alacsony születési súly. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
5. Berle J, Mykletun A, Daltveit AK, et al. Neonatalis eredmények a terhesség alatt szorongó és depressziós nők utódainál. A The Nord-Trndelag Health Study (HUNT) és a norvégiai orvosi születési regiszter összekapcsolási vizsgálata. Arch Womens Ment Health 2005;8(3):181-189.
6. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. Egy áttekintés. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2005;29(2):237-258.
7. Coelho HF, Murray L, Royal-Lawson M, Cooper PJ. A szülés előtti szorongásos zavar mint a szülés utáni depresszió előrejelzője: longitudinális vizsgálat. J Affect Disord. 2011;129(1-3):348-53.
8. Leddy MA, Lawrence H, Schulkin J. Obstetrician-Gynecologists and Women’s Mental Health: A Collaborative Ambulatory Research Network 2005-2009 eredményei. Obstet Gynecol Surv. 2011 May;66(5):316-23.
9. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lwe B. Egy rövid mérőeszköz a generalizált szorongásos zavar felmérésére: a GAD-7. Arch Intern Med. 2006;22;166(10):1092-1097.
10. Swalm D, Brooks J, Doherty D, et al. Az Edinburgh postnatalis depressziós skála használata a perinatális szorongás szűrésére. Arch Womens Ment Health 2010;13(6):515-522.
Anxious for Two: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart II – Presentation of Anxiety Disorders in Pregnancy
A terhes nők a terhességgel járó fiziológiai, érzelmi és szociális változások miatt érzékenyebbek a szorongásra. A kockázat nagyobb a pszichiátriai anamnézissel rendelkező nőknél és azoknál, akik a terhesség alatt abbahagyják pszichiátriai gyógyszereiket (különösen, ha ezt hirtelen teszik (1)).
A várandós nők szorongásait befolyásolja kognitív stílusuk és megküzdési készségeik, és táplálhatják a médiában megjelenő zavaros (és gyakran pontatlan) információk sokasága, a társadalmi szerepváltás, valamint a személyes és társadalmi elvárások. Nagyobb valószínűséggel éreznek bűntudatot a különböző viselkedések és beavatkozások miatt, és nehezen vetik el a negatív információkat, akár igazak, akár nem (2) (“Abba kellene hagynom a burgonyaevést. Úgy hallottam, szívhibákat okozhat”). Egy szorongó betegnél ezek katasztrofális méreteket ölthetnek, és szüntelen aggódást (“volt abban a salátában krumpli?”), álmatlan éjszakákat, kétségbeesett telefonhívásokat (“Azt hiszem, meghalt a babám. 10 perce nem érzem, hogy mozogna!”), vagy kerülést (“mi van, ha valami bajt találnak a babánál? Ez már túl sok nekem. Lemondom az ultrahangot”).
Ezért a szorongásos zavarok helyes diagnosztizálásának tipikus kihívásán túl fontos (és hasznos) tisztában lenni a szorongásos zavarok terhesség alatti sajátos megjelenési formáival:
GAD: A GAD-ban szenvedő beteg nem képes elviselni a bizonytalanságot, és úgy véli, hogy aggodalma megvédi őt az általa elképzelt legrosszabb forgatókönyvektől. Előfordulhat, hogy a normális, értelmetlen leleteket baljóslatúként értelmezi, második, harmadik és negyedik véleményt kér, messze előre kidolgozott terveket készít, és kimerül abban, hogy különböző kérdések miatt aggódik: a baba egészségétől kezdve addig, hogy nem tud időben a kórházba érni a szüléshez. Lehet, hogy megnyugszik, de csak átmenetileg, és ezért valószínűleg újra és újra visszajelzést kér – eredménytelenül.”
Pánikbetegség: A pánikroham és a normál terhesség tünetei között elég jelentős az átfedés: mindkettő légszomjjal, szédüléssel, hányingerrel, hányással és szívdobogással járhat. Ezért a normális testi tünetek félreértelmezése fokozhatja a beteg szorongását, és jóhiszemű pánikrohamot idézhet elő. A pánikbetegségben szenvedő betegeknél az anticipációs szorongás a félelmetes helyzetek (pl. fizikai aktivitás) elkerüléséhez vezethet, ami viszont ronthatja a beteg fizikai és mentális közérzetét.
OCD: A terhességet a testében hordozva a terhes nő egyedülálló felelősséget visel a gyermeke jólétéért. A biztonságával kapcsolatos kényszeres gondolatok ezért nem ritkák. A kényszerbetegeknél ezek a gondolatok tolakodóak és intenzívek, és kényszercselekvések kísérik őket, amelyek a beteg által átélt nyomasztó szorongás csökkentésére szolgálnak. Mivel a féltett ártalom nem következik be (“a babámnak nincs szívhibája”), a kényszeres viselkedés megerősödik (“Igazam volt. Továbbra is ellenőriznem kell mindent, amit eszem, és meg kell győződnöm arról, hogy az ételem krumplimentes”) – bármennyire is irracionálisak, “buták” vagy időigényesek ezek.”
PTSD: A terhesség előidézheti vagy súlyosbíthatja a PTSD tüneteit azoknál a nőknél, akiknek a kórtörténetében bonyolult terhesség, szülés, bántalmazás vagy szexuális bántalmazás szerepel. A tünetek extrém szorongásban, érzékenységben és kellemetlen érzésben nyilvánulhatnak meg, amikor a testrészeket felfedik, disszociációban, invazív vizsgálatokon való nehézségekben, valamint a szükséges utólagos találkozók és eljárások elkerülésében.
A traumatikus szülés vagy egy másik nő traumatikus élményének való kitettség a szüléssel kapcsolatos fóbiás reakcióhoz vezethet, amely a fájdalom fokozott érzékelésével (3), elhúzódó vajúdással (4) és a hüvelyi szülés elutasításával (5) jár.
Ezeknek a tüneteknek a tudatosítása és a mögöttes szorongás kezelése nemcsak a szenvedő betegeknek nyújthat enyhülést, hanem segíthet a gondozóknak is abban, hogy hatékonyabban és eredményesebben tervezzék és irányítsák az ellátásukat.
III. rész – A szülés előtti szorongásos zavarok kezelése
1. Einarson, A, Selby, P, Gideon, koreai. A pszichotróp gyógyszerek hirtelen abbahagyása a terhesség alatt: a teratogén kockázattól való félelem és a tanácsadás hatása. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-8.
2. Bonari L, Koren G, Einarson TR, Jasper JD, Taddio A, Einarson A. Antidepresszánsok használata terhes nőknél: A kockázat észlelésének, a bizonyítékokon alapuló tanácsadás hatékonyságának és a döntéshozatal meghatározó tényezőinek értékelése. Arch Women Ment Health 2005;8:214-220.
3. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmaki E. Csökkent fájdalomtűrés terhesség alatt és után a szüléstől való félelemben szenvedő nőknél. Pain. 2001; 93: 123-127.
4. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Félelem a vajúdás alatt. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001; 80: 315-320.
5. Ryding EL. Személyes okokból császármetszést kérő 33 nő vizsgálata. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1993; 72: 28-285.
Anxious for Two: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart 3 – Treatment of Antenatal Anxiety Disorders
A szorongás enyhe vagy közepesen súlyos tünetei jól kezelhetők a CBT (kognitív viselkedésterápia), egy bizonyítékokon alapuló (1) rövid távú és célzott kezeléssel, amelynek során a betegek megtanulják azonosítani torzult gondolkodásukat, tudatosítják a kiváltó okokat és módosítják a maladaptív viselkedést.
Az akupunktúra és a biofeedback (ahol a betegek megtanulják, hogyan használják saját testi reakcióikat szorongásuk megfigyelésére és ellenőrzésére) ígéretesnek tűnik, de nem bizonyítottan hatékony.
A stresszcsökkentő technikák, mint a meditáció, a mélylégzés (a terhes nők számára módosítva (2)) és a testmozgás (ha az egészségi állapot lehetővé teszi) más kezelési formák kiegészítőjeként szolgálhatnak. Ezzel szemben az étrend-kiegészítők és gyógynövények alkalmazása nem ajánlott a terhesség alatt, mivel nem mentesek a mellékhatásoktól, kölcsönhatásba léphetnek a vényköteles gyógyszerekkel, nem tartoznak az FDA szabályozás alá, és jellemzően nem jól tanulmányozottak.
A szorongás közepes vagy súlyos esetei orvosi beavatkozást igényelhetnek. A pszichotróp gyógyszerek terhesség alatti alkalmazásával kapcsolatos információk azonban bonyolultak és zavarosak, és sokan aggódnak ezzel kapcsolatban.
A terhes páciensének szorongása annyira súlyos, hogy képtelen működni. Az összes pszichiáter, akit ismer, nincs a városban, és a csipogójuk ki van kapcsolva.
Mit kezdjen ezzel a forró krumplival? Először is, mérje meg a saját pulzusát (3). Most olvasson tovább.
Itt van a hat legfontosabb dolog, amit tudnia kell:
1. A szorongásos zavarok nem jóindulatúak. Az intenzív tünetek és a károsodott cselekvőképesség mellett a koraszülés (4), az alacsony születési súly (5) és más orvosi problémák kockázatával járnak. Ezeket minden egyes betegnél egyénileg kell mérlegelni a szülés előtti pszichotróp kezelés lehetséges kockázataival szemben.
2. A folyamatban lévő pszichotróp kezelés megszakítása, különösen ha hirtelen történik, veszélyes lehet. Az alapjául szolgáló szorongásos zavar visszaesése és pszichés dekompenzáció mellett a benzodiazepin megvonás életveszélyes rohamokat idézhet elő (6), az antidepresszánsok abbahagyási szindróma pedig gyomor-bélrendszeri tünetekkel, remegéssel, álmatlansággal és öngyilkossági gondolatokkal járhat (7).
3. Randomizált, kettős vak, placebo-kontrollált vizsgálatok terhes nőkön nem állnak rendelkezésre. Az antidepresszánsok és benzodiazepinek terhesség alatti hatásaira vonatkozó adatok nagyrészt esetkontroll vagy retrospektív vizsgálatokon alapulnak (a velük járó módszertani hibákkal) (8).
4. Antidepresszánsok:
– Az antidepresszáns expozíció lehetséges kockázatai a következők: szívfejlődési rendellenességek (paroxetin (9); más antidepresszáns-expozíció és veleszületett rendellenességek között prospektív, kontrollált vizsgálatokban vagy metaanalízisekben nem találtak összefüggést (10)), vetélés (10 prospektív, kontrollált vizsgálatból 3 szerint), koraszülés (venlafaxin, mirtazapin, folyamatos SSRI-expozíció (11-13)), de maga a szorongás is (4), terhességi hipertónia (14) és csökkent növekedés (15). Az önkorlátozó megvonás az újszülöttek akár 30%-ánál (16) és a PPHN (újszülöttkori primer pulmonális hipertónia) nagyon kis kockázata, ha van ilyen (17,18), minimalizálható a terhesség utolsó 4 hetében történő részleges leépítéssel olyan betegeknél, akiknél a visszaesés kockázata alacsony (19). Az esetleges autizmussal kapcsolatos közelmúltbeli aggodalom (20) ellentmondásos, mivel a vizsgálatban szerepeltek (de nem foglalkoztak) zavaró tényezők, és nagyon kis számú SSRI-expozíción alapult.
– A legjobban tanulmányozott, terhességben ajánlott antidepresszánsok a fluoxetin (általában) és a szertralin (szoptatni szándékozó nőknél). Egyéb megfontolások közé tartoznak a terhességgel összefüggésben jelentkező lehetséges mellékhatások (pl. súlyproblémák, túlzott szedáció) és az egyes antidepresszánsokra adott korábbi válaszok.
– A terhes nőknek a terhességgel összefüggő élettani változások miatt fokozatosan magasabb dózisú antidepresszánsokra lehet szükségük.
5. Az antidepresszánsok alkalmazása a terhességgel összefüggésben. Benzodiazepinek:
– A benzodiazepin expozíció lehetséges kockázatai közé tartozik a szájpadhasadék (21) (vitatott), koraszülés és alacsony születési súly (22). A késői terhességben történő alkalmazás újszülöttkori elvonáshoz vezethet (időben történő leépítéssel megelőzhető). A szülés előtti expozíció újszülöttkori toxicitást okozhat (23), ami a terhesség vége felé történő fokozatos leépítéssel minimalizálható (24).
– A lorazepam az előnyben részesített benzodiazepin, mivel nem halmozódik fel a magzati szövetekben (24).
6. Ideális esetben mindkét szülőnek részt kell vennie a megbeszélésen, és együtt kell meghozniuk a szülés előtti pszichotróp kezelésről szóló tájékozott döntésüket.
Összességében, megfontoltan alkalmazva és alapos kockázat/haszon elemzést követően a pszichofarmakológiai kezelés meglehetősen biztonságos lehetőség lehet a terhes nők számára, ha klinikailag indokolt. Kétség esetén ajánlott konzultálni egy női mentálhigiénés szakemberrel.
1 Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck, AT. A kognitív-viselkedésterápia empirikus helyzete: A metaanalízisek áttekintése. Clinical Psychology Review, 2006; 26: 17-31.
2. Wiegartz PS, Gyoerkoe KL. A terhességi és szülés utáni szorongás munkafüzet: Gyakorlati készségek a szorongás, az aggodalom, a pánikrohamok, a rögeszmék és a kényszerek leküzdéséhez. Oakland, Kalifornia: New Harbinger; 2009.
3. Shem S. Az isten háza. Dell Publishing,1978.
4. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. A szorongás és a depresszió szerepe a spontán koraszülés megindulásában. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
5. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Anyai pánikbetegség: Csecsemő koraszülöttség és alacsony születési súly. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
6. Hu X. Benzodiazepin elvonási rohamok és kezelése. J Okla State Med Assoc. 2011;104(2):62-65.
7. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Korean. A pszichotróp gyógyszerek hirtelen abbahagyása terhesség alatt: a teratogén kockázattól való félelem és a tanácsadás hatása. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-48.
8. Einarson A. A gyógyszerek biztonságosságának vizsgálata terhesség alatt: és az arany standard….. J Clinical Pharmacol and Pharmacoepidemiol. 2008;1:3-8
9. Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroxetin és veleszületett rendellenességek: metaanalízis és a lehetséges zavaró tényezők figyelembevétele. Clin Ther. 2007;29(5):918-926.
10. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Terhességi eredmények szerotonin újrafelvétel gátlóknak való kitettséget követően: klinikai vizsgálatok metaanalízise. Reprod Toxicol. 2006;22(4):571-575.
11. Lennestl R, Klln B. A szülés kimenetele néhány újonnan bevezetett antidepresszáns anyai alkalmazásával összefüggésben. J Clin Psychopharmacol. 2007;27(6):607-613.
12. Djulus J, Koren G, Einarson TR, et al. Mirtazapin expozíció a terhesség alatt: prospektív, összehasonlító vizsgálat a szülési eredményekről. J Clin Psychiatr. 2006;67(8):1280-1284.
13. Wisner KL, Sit DK, Hanusa BH, et al. Major depresszió és antidepresszáns kezelés: hatás a terhesség és az újszülöttkori eredményekre. Am J Psychiatry. 2009;166(5):557-566.
14. Toh S, Mitchell AA, Louik C, et al. Szelektív szerotonin újrafelvétel gátlók használata és a terhességi magas vérnyomás kockázata. Am J Psychiatry. 2009;166(3):320-328.
15. Davidson S, Prokonov D, Taler M, et al. A szelektív szerotonin visszavétel gátlók in utero expozíciójának hatása a magzati növekedésre: az IGF-I és a HPA tengely lehetséges szerepe. Pediatr Res. 2009;65(2):236-241.
16. Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, et al. Neonatalis absztinencia szindróma szelektív szerotonin visszavétel gátlók in utero expozícióját követően terminális csecsemőknél. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(2):173-176.
17. Reis M, Klln B. Szülés kimenetele antidepresszánsok terhesség alatti anyai alkalmazását követően: frissített adatok svéd adatok felhasználásával. Psychol Med. 2010;40(10):1723-1733.
18. Wilson KL, Zelig CM, Harvey JP, et al. Az újszülött tartós pulmonális hipertóniája összefügg a szülés módjával és nem a szelektív szerotonin újrafelvétel gátlók anyai alkalmazásával. Am J Perinatol. 2011;28(1):19-24.
19. Miller LJ, Bishop JR, Fischer JH, et al. Balancing risks: az antidepresszánsok adagolási stratégiái a terhesség vége felé. J Clin Psychiatry 2008;69(2):323-324.
20. Croen LA, Grether JK, Yoshida CK, Odouli R, Hendrick V. Antidepresszánsok használata terhesség alatt és gyermekkori autizmus spektrumzavarok. Arch Gen Psychiatry. 2011 Jul 4.
21. Acs N, Bnhidy F, Horvth-Puh E, Czeizel AE. Anyai pánikbetegség és veleszületett rendellenességek: populációs eset-kontroll vizsgálat. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(4):253-261.
22. Calderon-Margalit R, Qiu C, Ornoy A, et al. A koraszülés és más kedvezőtlen perinatális kimenetelek kockázata az anyai pszichotróp gyógyszerek terhesség alatti használatával összefüggésben. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(6):579.e1-8.
23. Schulz MS, Cowan CP, Cowan PA. Promoting healthy beginnings: a randomized controlled trial of a preventive intervention to preserve marital quality during the transition to parenthood. J Consult Clin Psychol. 2006;74:20-31.
24. Whitelaw AG, Cummings AJ, McFadyen IR. Az anyai lorazepam hatása az újszülöttre. Br Med J (Clin Res Ed). 1981;282(6270):1106-1108.