Tépőzáras reccsenések: az idiopátiás tüdőfibrózis korai diagnózisának kulcsa?

A többnyire 60-70 éveseket érintő idiopátiás tüdőfibrózis (IPF) a leggyakoribb és legsúlyosabb idiopátiás interstitialis pneumoniák közül, a medián túlélés mindössze 3 év. Az IPF incidenciája és mortalitása az elmúlt évtizedben drámaian megnőtt. Ezenkívül az IPF az egyik legnagyobb kihívást jelentő betegség a terápiás fejlesztések szempontjából, a komplex és megoldatlan patogenetikai folyamatok, a fibrotikus tüdőben esetleg nem megfelelő gyógyszerdiffúzió és a klinikai vizsgálatok tervezésének nehézségei miatt. Eddig egyetlen kezelés sem tudta megakadályozni az IPF könyörtelen progresszióját a tüdő végstádiumáig és az azt követő halálozásig. Az IPF gyógyszeres terápiája azonban a közelmúltban újra reményt adott a pirfenidonnal vagy a BIBF 1120 hármas tirozinkináz-gátlóval végzett klinikai vizsgálatok publikálásával, amelyek a tüdőfunkció csökkenésének korlátozásában mutattak hatást .

Ezek a terápiás előrelépések miatt az IPF korábbi stádiumban történő diagnosztizálása fontos egészségügyi kérdéssé válik. A pirfenidont Japánban és az Európai Unióban már jóváhagyták, és az enyhe és közepes IPF-ben javallott, ami konszenzusos definíció hiányában megfelelhet azoknak a betegeknek, akiknél az erőltetett vitálkapacitás (FVC) >50% előre jelzett és a tüdő szénmonoxid-diffúziós kapacitása (DL,CO) >35% előre jelzett (azaz a tüdőfunkciós felvételi kritériumok a legutóbbi III. fázisú pirfenidonvizsgálatokban) . Hasonlóképpen, egy II. fázisú vizsgálatban a BIBF 1120 a tüdőfunkció-csökkenés csökkenésének tendenciáját mutatta az FVC >50% pred és DL,CO >30% pred betegeknél, és jelenleg egy III. fázisú vizsgálatban értékelik (a klinikai vizsgálat azonosító száma NCT01335464). Az e vizsgálatokhoz választott kritériumok összhangban vannak azzal a posztulátummal, hogy a terápia nagyobb valószínűséggel mutathat hatékonyságot a legkevésbé előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél.

Az IPF korai stádiumban történő diagnosztizálása azonban önmagában is kihívást jelent. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban az első tünetek és az IPF-központba való beutalás közötti késedelem 2,2 év volt, hasonlóan más ritka (árva) tüdőbetegségekhez. A késedelem okai között lehetnek betegfüggő tényezők (pl. vonakodás az egészségügyi problémákat előre jelző tünetek felismerésétől és a mozgásszegény életmód, amely elrejti a nehézlégzést testmozgás közben), betegségfüggő tényezők (pl. az IPF progresszív kezdete és lassú progressziója lehetővé teszi, hogy a betegséget ne fedezzék fel, kivéve, ha súlyosbodások lépnek fel) és orvosfüggő tényezők (pl. a háziorvosok és még a tüdőgyógyászok tájékozatlansága a ritka betegségekről). Ma már nem lehet figyelmen kívül hagyni, hogy az IPF súlyosságától függetlenül magasabb halálozási kockázattal jár, ha hosszabb késéssel jutunk el egy tercier ellátó központba.

Hogyan lehet tehát korábban felállítani az IPF diagnózisát? A jelen szerzők azt javasolják, hogy jelenleg a tépőrepedések tüdőauszkultációval történő értékelése az egyetlen reális eszköz az IPF korábbi diagnózisának felállítására.

A krónikus köhögéssel vagy nehézlégzéssel küzdő betegek elvárják, hogy orvosuk tüdő- és szívauszkultációval folytassa le a vizsgálatot, ami a sztetoszkóp René Théophile Hyacinthe Laennec általi 1816-os feltalálása óta rutinszerű gyakorlat. De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Cœur című értekezésében Laennec meghatározta és jellemezte a különböző hangokat, különösen a “crepitant rales” (krepitáció) hangokat. A normális és az adventív (azaz nem normálisan előforduló) légzési hangok sokféleségét szabványosították. A krákogás (az Egyesült Királyságban gyakran crepitations-nak, az USA-ban pedig rales-nek nevezik), amelyet legjobban lassú, mély lélegzetvételek során lehet észlelni, szaggatott, rövid, robbanásszerű, nem zenei hangok, amelyek a belégzés során dominálnak, és a függő tüdőrégiókban hallhatók a legjobban, és néha kilégzési krákogással társulnak. Úgy tartják, hogy a rendellenesen zárt kis légutak hirtelen megnyílása okozza őket. Az American Thoracic Society nomenklatúrája szerint a finom reccsenések lágyabbak, rövidebb ideig tartanak és magasabb hangmagasságúak, mint a durva reccsenések. A finom reccsenéseket Dines és DeRemee a francia velours (bársony) és crochet (horog) szavakból “tépőzáras” reccsenésnek nevezte el .

A finom reccsenéseket az auskultáció során a klinikusok könnyen felismerik, és az IPF-re jellemzőek . Egy 272, tüdőbiopsziával dokumentált diffúz parenchymás tüdőbetegségben szenvedő esetet vizsgáló tanulmányban a kétoldali finom reccsenések az interstitialis pneumóniában szenvedők 60%-ában hallhatóak, beleértve azokat is, akiknél patológiailag a szokásos interstitialis pneumóniát (az IPF patológiai jellemzője) diagnosztizálták, és csak a szarkoidózisban és más granulomatózisokban szenvedők 20%-ában . Az IPF lefolyása során korán jelentkeznek a reccsenések, amelyek először a tüdő bazális területein jelennek meg, ahol a betegség folyamata kezdődik, majd a felső zónák felé haladnak. Bár nem kifejezetten az IPF stádiuma szerint vizsgálták, a jelenlegi diagnosztikai kritériumok szerint gyakorlatilag minden IPF-es betegnél jelen lehet a recsegés . Ezek az azbesztózisban a tüdőkárosodás korai jelei , egy olyan állapot, amely szoros hasonlóságot mutat az IPF-fel (beleértve a krákogás első megjelenését a tüdő bazális területein ). Azbesztózisban a krákogás már azelőtt jelen van, hogy a mellkasi röntgenfelvételen rendellenességeket észlelnének, és ezért hasznos az azbesztnek kitett népesség szűrésére. A megfigyelők közötti egyezés a krákogás tekintetében elég jó ahhoz, hogy az azbesztexpozíciónak kitett dolgozókat krákogás szempontjából ellenőrizni lehessen. A recsegés jelenléte a légzési zavarokkal vagy gázcsere-rendellenességekkel együtt interstitiális tüdőbetegségre utalhat még akkor is, ha a mellkasi röntgenfelvétel normális. A recsegés az idiopátiás, nem specifikus intersticiális tüdőgyulladásban szenvedő betegek többségénél is jelen van, amely állapot körülbelül 10 évvel fiatalabbakat érint, mint az IPF-ben szenvedők, valamint a kötőszöveti betegséghez társuló tüdőfibrózisban.

Mivel a recsegés nem specifikus az IPF-re, alapos diagnosztikai eljárást kell kezdeményeznie. Alkalmanként hallhatók egészséges egyéneknél, különösen nyugalomban lélegző időseknél , az elülső mellkas felett , a tüdő függő területein lévő kis légutak záródása miatt; ezek azonban általában néhány mély lélegzetvétel után megszűnnek. A tünetmentes, recsegést észlelő személyek követése a pangásos szívelégtelenség előfordulását is felfedheti. Krónikus obstruktív tüdőbetegségben vagy bronchiectasisban szenvedő betegeknél is hallhatók alkalmanként reccsenések, valószínűleg a kis légutakra ható nagyobb húzóerők miatt. Az IPF-ben azonban a recsegés a teljes belégzési idő alatt hallható. A szívelégtelenséggel és tüdőgyulladással összefüggő adventív hangok nagyobb gyakoriságúak és teljesen különböznek az IPF finom recsegéseitől , és csak minden negyedik, szisztolés szívelégtelenség miatt bal szívféltúltengésben szenvedő betegnél fordulnak elő rekedések.

Amíg egy prospektív, modern vizsgálat nem tudja újraértékelni a tüdő auskultáció valódi értékét az IPF diagnózisában a jelenlegi irányelvek szerint , úgy véljük, hogy a finom reccsenések azonosítása kiváló érzékenységgel és jó specificitással rendelkezik a tüdőfibrózis betegségfolyamatára vonatkozóan, és így azt támogatjuk, hogy a tüdő auskultáció értékes a korai IPF diagnózisában. A pulmonológusoknak oktatniuk kell a hallgatókat és a háziorvosokat, hogy ismerjék fel a finom tépelődő reccsenések jellegzetes hangját, és legyenek tisztában azok diagnosztikai jelentőségével. Ha az egész belégzési idő alatt jelen van, és több mély belégzés után is fennáll, és ha ≥60 éves korú személynél több alkalommal, több hét különbséggel jelen van, a kétoldali finom recsegésnek fel kell vetnie az IPF gyanúját, és a mellkasröntgenfelvétel és/vagy a mellkas nagy felbontású komputertomográfiájának megfontolásához kell vezetnie (érzékenyebb, mint a mellkasröntgenfelvétel, amely tévesen megnyugtathatja a beteget). Itt az ideje, hogy az orvosok nyakába akasztott sztetoszkóp, amelyet inkább azonosításra, mint orvosi diagnózisra használnak, az IPF korábbi diagnózisának (jelenleg egyetlen) valódi eszköze is legyen, ami a korábbi kezelés előfeltétele, és talán e szörnyű betegség hosszú távú klinikai kimenetelének javulása.

• ©ERS 2012