The Amplatzer Ductus Occluder II: A New Device for Percutaneous Ductus Arteriosus Closure

Megbeszélés

Tanulmányok kimutatták, hogy az újszülött koron túl szinte minden PDA perkután lezárása hatékonyan elvégezhető a levehető tekercsek használatával a kis csatornák esetében (Cook Cardiology, Bloomington, IN, USA) és az eredeti Amplatzer ductus occluderrel a nagyobbak esetében (AGA Medical, Golden Valley, MN, USA).1-7 Egyes nem kúpos alakú, nagy átmérőjű vagy kisgyermekeknél alkalmazott csatornák lezárásakor azonban kellemetlenségek merültek fel. Ezek közé tartozik az eljárás sikertelensége, a maradék söntök, az aorta kitüremkedése, az eszköz migrációja és a comb artériájának károsodása.1, 2, 6, 7 Az új ADO II-t azért hozták létre, hogy megoldjon néhány ilyen problémát. Kialakítása több választási lehetőséget kínált az egyes csatornatípusokhoz, és sokkal nagyobb betegpopulációra terjesztette ki ezen eszközök használatát.8-10 A technika egyszerű és felhasználóbarát azokban a kezekben, amelyek ismerik a kontrollált leválasztó eszközök elveit.

A szabad ductus arteriosus hatékony és biztonságos elzárása maradék sönt nélkül a fő szempont. Az ADO II elméletileg nagyobb elzárási potenciált kínál: Az ADO I 72 dróthálóval rendelkezik, míg az ADO II 72 vagy 144 belső dróthálóval, és ami a legfontosabb, 144 külső dróthálóval rendelkezik, amely a szövet hiánya ellenére is elősegíti a jobb elzáródást, ami csökkenti az eszköz profilját. Az ADO II-vel kezelt betegpopulációban, összehasonlítva a tekerccsel kezelt, átfedő populációval, a PDA azonnali záródása magasabb volt, kevesebb véletlen embolizáció és kevesebb hemolízis fordult elő.8, 9 A csatornák elzáródásának aránya az ADO II-vel szintén nagyon magas volt a mi sorozatunkban, a következő napon a teljes záródás aránya 93,7% volt. Csak egy betegnél (a 8. számú betegnél) maradt fenn 24 órán túl, a 3 hónapos utánkövetésig fennmaradó sönt. Ez egy 9 hónapos, 5,7 kg súlyú nő volt, aki E típusú csatornával jelentkezett. A pulmonális átmérő a PDA szűkebb része volt, 3,2 mm-es. A ductus 9,5 mm hosszú volt, és az aorta nyílásának mérete megegyezett az aortáéval. A 4-6 ADO II-t egy 5F katéteren keresztül, az aorta felől juttattuk be. A leválasztás előtt a beszállító katéteren keresztül végzett aortogram maradék söntöt és aortaprotrúziót mutatott. Az előző hét esettel kapcsolatos tapasztalataink azt bizonyították számunkra, hogy az eszköz kioldása előtt végzett angiográfia nem jelzi előre az aortakorong valódi végső helyzetét, amely ebben az időpontban még mindig el van húzva az aorta falától a beszállító kábelhez való kötődése miatt. Általában az eszköz kioldása után mindkét lemez párhuzamossá válik, és a kiemelkedés a maradék sönttel együtt csökken vagy eltűnik. Ebből a szempontból az eszközt kioldottuk, de az aortakorong helyzete nem változott a kioldás után, ami az aortakorongnak az aorta lumenébe való kiemelkedését eredményezte (2. ábra). A végleges aortogramon maradék söntöt észleltünk, másodlagosan a proximalis tárcsának az aortaampullán keresztüli laterális elhelyezkedése miatt, amihez hozzáadódott az elégtelenül túlméretezett központi tárcsa megnyúlása. Ez a szövődmény valószínűleg elkerülhető lett volna egy nagyobb ADO (5-6 ADO II) vénás szállításával: a központi korong megnyúlását az eszköz túlméretezésével kell kiküszöbölni. A sorozat utolsó betege a 8. számú beteg másolata volt, további kis aortával. Az ADO II transzvénás beültetése tökéletesen pozícionált aortakorongot eredményezett a ductusampullákban, protrúzió vagy maradék sönt nélkül (3. ábra).

Az ADO II megjelenésével a túlméretezés fogalmát az intervenciós kardiológus szabadabban veszi figyelembe.10 Az ADO II hozzáadott rugalmassága lehetővé teszi egy túlméretezett eszköz biztonságos beültetését egy hosszú csöves ductuson belül. Ráadásul a beavatkozás előtti angiogramra támaszkodva tudjuk, hogy a PDA átmérője általában 20-30%-kal nő a szívciklus során, ami lehetővé teszi a biztonságos túlméretezést.12 A hosszú csatornákat régebben úgy zárták le, hogy az ADO I-et úgy helyezték be, hogy a bal korong a csatorna testében volt, ami lehetővé tette az eszköz stabilitását és elkerülte annak véletlen embolizációját. Ez a technika azonban kihívást jelent és kockázatos kisgyermekeknél; az eszköz nagyvonalú túlméretezését igényli annak érdekében, hogy az aorta korongját nem teljesen helyezzük be a PDA testébe, hogy elkerüljük az artériafalnak a korong éles szélei által okozott szakadását.13 Ha az áramlás teljesen korlátlan a PDA mindkét végén, az eszköz akár az aorta, akár a tüdőtörzs felé csúszhat, és benyúlhat a lumenbe. Az ADO II létrehozása előtt a 8. számú beteget, akinél hosszú E típusú ductus alakult ki, valószínűleg sebészi lekötéssel kezelték volna. Az “eszköz túlméretezésének” szabályát minden nem csöves ductus esetében is alkalmazni kell: Ezekben a csatornákban mind az aortakorongot, mind az összekötő derekat a tüdőnyílástól jobbra kell elhelyezni.8-10

A készüléknek az aorta iszthmusba való benyúlása félelmetes, de valószínűleg elkerülhető szövődmény. Az eredeti ADO I esetében ezeket a kitüremkedéseket főleg az eszköz túlméretezése esetén figyelték meg, mivel a retentziós korong derékszögben (90°) áll a hengeres résszel, ami elzáródáshoz vezetett kis gyermekbetegeknél és a PDA bizonyos anatómiai típusaiban (kicsi vagy hiányzó ampulla) szenvedő betegeknél.2 Az ADO II esetében, ha transzarteriálisan juttatják be, az elzáródás az aortakorongnak az aorta nyíláson keresztirányú rossz elhelyezkedése miatt következik be, ahogy ebben a sorozatban két betegnél történt. A két korong nagyfokú rugalmassága az összekötő derékrész felé lehetővé teszi a PDA aorta- és tüdőartériába történő behelyezésének különböző szögeihez való alkalmazkodást, a központi rész körüli elfordulással.9, 10 Kisgyermekeknél, hosszú PDA-val, ez a nagyfokú rugalmasság hátrányba fordulhat; ha az eszközt artériásan helyezik be, az az aorta lumenébe nyúlhat. Mivel az aorta lemez tágul ki utoljára, a helyzete nem olyan jól szabályozható, mint a pulmonálisé. Ráadásul az eszköz nem tökéletesen szimmetrikus: a proximális lemezen lévő csavar viszonylag hosszú, és kisgyermekeknél veszélyesen kiállhat, és érintheti az aorta hátsó falát. Sorozatunkban mindkét, posztprocedurális aortaprotrúzióban szenvedő beteg kevesebb mint 1 éves volt, súlyuk kevesebb mint 10 kg, és E típusú csatornájuk volt. Az isthmuson keresztüli azonnali gradiens a 8. számú betegnél 15 mmHg, a másik betegnél 5 mmHg volt. A Doppler-vizsgálat 24 órán belül nem mutatott ki jelentős gradienst. A gradiens másodlagos csökkenése valószínűleg a retentív korongok által kifejtett erőknek volt köszönhető, amelyek hajlamosak csökkenteni az eszköz hosszát és az ebből eredő aortaprotrúziót. Ha a protrúzió elkerülhetetlen, jobb a vénás hozzáférést előnyben részesíteni, hogy a pulmonális korong a pulmonális artériába, és ne az aorta korong az aortaithmusba nyúljon.9

Noha az ADO II könnyen visszahúzható, és a felszabadítás előtt könnyen módosítható az elhelyezése, a proximális korong végső pozíciója nem ellenőrizhető. Emiatt, bár egy kivételével minden betegnél kizárólag artériás hozzáférést alkalmaztunk, javasoljuk az eszköz combvénán keresztül történő behelyezését hosszú csatornákkal vagy kis aortaisthmusszal rendelkező kis betegeknél; mivel az eszköz szimmetrikus, a vénás vagy az artériás oldalon keresztül is behelyezhető. Míg az egyedi artériás hozzáférés lehetővé teszi az érkímélést és az eljárási idő csökkentését, addig a vénás szállítással másrészt jobban ellenőrizhető az eszköz rögzítése, a disztális korong végső pozíciója, így elkerülhető az aorta felőli szögelés vagy kiemelkedés, ami elősegíti a jobb tömítést.7-10

.

Szólj hozzá!