Négy beteget műtöttek ezzel a technikával (3 férfi és 1 nő, 48 és 67 év között). Valamennyi beteg magas vérnyomásban szenvedett, a női betegnek pedig krónikus obstruktív tüdőbetegsége (COPD) volt. Minden beteg 1 napon belül mellkasi fájdalom miatt került kórházba. A felvételkor elvégzett komputertomográfiás angiográfia (CTA) teljes aorta disszekciót mutatott ki, ami a Stanford A típusú aorta disszekció diagnózisát eredményezte. A szív színultrahangvizsgálat különböző szintű perikardiális vérzést, jobb oldali és nem koronáriás sinus dissectiót és intimális lebegést mutatott ki a sinuscső csomópontja felett 2-4 cm-rel. Két betegnél enyhe vagy mérsékelt aortabillentyű-regurgitáció volt kimutatható. A betegeknél sürgősségi aorta sinus remodellinget, a felszálló aorta pótlását, aortaív pótlását és elefánttörzs stentelést végeztek.
Az aorta három ágának elválasztására és az aortaív és a légcsőtér bal mutatóujjal történő óvatos szétválasztására anterior medialis metszést készítettek (1a. ábra). Ez a rés laza volt, és az aortaboltozatot és a légcsőteret óvatosan szétválasztottuk, hogy megakadályozzuk az aneurizma megrepedését. Az elválasztást a bal közös nyaki verőér jobb hátsó ívére korlátoztuk, hogy megelőzzük a bal gégeideg sérülését. Ezt a teret használtuk a középső ív leszorításának helyéül. A nyílt anasztomózist az ív disztális végén zárt anasztomózissá alakítottuk át folyamatos perfúzióval. A perfúzióhoz az artéria femoralison és a mesterséges négyágú ér (InterVascular SAS, La Ciotat, Franciaország) negyedik ágán keresztül végeztük a kanülálást (1b. ábra). A jobb pitvarba kétfokozatú vénás kanült helyeztek el az extracorporalis keringéshez. Az extrakorporális keringés beindítása előtt a mesterséges négyágú ereket előzetesen feltöltöttük CO2-vel, és a csatornában (beleértve a négy ágú ereket is) lévő gázt a combartériás kanülből történő vérvisszavezetéssel távolítottuk el.
a Az aortaív és a légcsőtér elválasztásának módszere. b A testenkívüli keringés és perfúzió kanülálásának módszere. c “Branch-first” technika és a myocardialis védőoldat infúziója. Lezárt bal közös nyaki verőér csonk (fekete nyíl); megtartott jobb brachiocephalicus artéria csonk (fehér nyíl)
Először az “ág-először” technikával az aorta három ágát anasztomosztizáltuk (1c. ábra). Környezeti hőmérsékleten a bal oldali kulcscsont alatti artériát testenkívüli keringés nélkül anasztomosztizálták. Közvetlenül az anasztomózis után megkezdődött az extrakorporális keringés és a lassú hűtés. Az extrakorporális keringés perfúziós áramlása 900-1300 ml/perc volt. A maghőmérsékletet ≥34 °C-on tartották az extrakorporális keringés teljes időtartama alatt. Ugyanezt a módszert alkalmaztuk a bal közös nyaki verőér anasztomózisa során is. A jobb oldali arteria brachiocephalica anasztomózisakor 12-14 F artériás kanülre és perfúzióra volt szükség az agy védelméhez (1b. ábra kék nyíl). A bal arteria subclavia és a bal arteria carotis communis csonkjait összevarrták, a jobb arteria brachiocephalica csonkját pedig megtartották (1c. ábra). A negyedik betegnél újabb perfúziós beavatkozást végeztek. A bal oldali arteria subclavia anasztomózisa után nem végeztek azonnal extracorporalis keringést. A bal arteria subclavia perfúzióját az arteria femoralis kanülből történő vérvisszavezetéssel végezték. Mindhárom ág anasztomózisa után elvégezték a kétlépcsős vénás kanült, és megkezdték az extrakorporális keringést. Ezzel a módszerrel körülbelül 30 perccel csökkenthető a kardiopulmonális bypass ideje.
A három ág anasztomózisa után a felszálló aortát elzárták, és teljes áramlású extrakorporális keringést végeztek. A felszálló aortát hosszanti irányban átvágtuk a hematóma eltávolítása érdekében, és az aorta gyökerébe anterograd módon infundáltuk a szívizomvédő oldatot (1c. ábra). Ezután az extracorporalis keringés áramlását 900-1300 ml/perc értékre csökkentettük, a combartéria perfúzióját blokkoltuk, a felszálló aorta keresztszorítóját megnyitottuk, és a felszálló aorta metszését felfelé meghosszabbítottuk a jobb brachiocephalicus artéria csonkjáig (2a. ábra). A leszálló aorta valódi lumenébe egy 26-30 mm-es fagyasztott elefánt sztentedényt (MicroPort Medical Co. Ltd., Shanghai, Kína) ültettek be (2b. ábra). A beültetés után a sztent lumenét a bal mutatóujj segítségével kitágítottuk és alakítottuk. A mesterséges ér sztentmentes részét kifeszítettük, hogy megakadályozzuk az ér csavarodását, és az ívzárást egy asszisztens végezte. A középső aortaboltozatot, beleértve a mesterséges sztent ér sztentmentes részét is, a jobb oldali arteria brachiocephalica és a bal oldali arteria carotis communis között blokkoltuk (2c. és 3a. ábra). Az arteria femoralis perfúziója azonnal helyreállt, és a teljes áramlású extracorporalis keringés helyreállt. Ekkor a combartéria körülbelül 2 percig nem keringett (a gerincvelő meleg iszkémiájának biztonságos határideje 34 °C-on körülbelül 6 perc). Először a mesterséges négy ágú ér disztális végét anasztomosztizálták az aortaív falát magába foglaló fagyasztott elefánt sztentmentes részével. Az intermittáló varráshoz 2-0 ETHIBOND EXCEL™ (V-5) varratot használtunk (3a. ábra). Az aorta sinus remodellezése után a felszálló aorta proximális végét végül a mesterséges négy ág proximális végéhez anasztomosztizálták, és a varratszedés módja megegyezett a négy ág disztális végén alkalmazott módszerrel (3b. ábra). A mesterséges ér proximális keresztszorítóját feloldották, és a szív újraélesztése megtörtént.
a A felszálló aorta bemetszése és a leszálló aorta szondázása. b A stentelt graftot a leszálló aortába helyezték. c A középső ív leszorítása. Jobb oldali arteria brachiocephalica csonk (fekete nyíl); A lefagyasztott elefánt stentelt ér sztentmentes része (kék nyíl)
a Az aortaív és a négyágú ér anasztomózisának módszere. A jobb brachiocephalicus artéria csonkja (fekete nyíl); a fagyasztott elefántstent-ér sztentmentes része (kék nyíl). b A teljes négyágú ér anasztomózisának módszere. c A jobb brachiocephalicus artéria csonkjának kanülálása
Egyetlen betegnél sem fordult elő neurológiai szövődmény. Egy kombinált COPD-s beteget 24 nappal később tüdőgyulladás miatt elbocsátottak a kórházból, a többi beteget pedig mindannyian 2 héten belül elbocsátották. A több mint 1 hónapos követés során egyetlen betegnél sem fordult elő aortabillentyű regurgitáció vagy anasztomotikus szivárgás.