A clitoral verrucous carcinoma in an area of lichen planus has aggressive features

Een 79-jarige vrouw consulteerde voor vulval jeuk. In haar medische voorgeschiedenis had ze 2 jaar eerder borstkanker gehad. Haar borstkanker werd geënsceneerd als pT1pN0M0 en behandeld met een operatie en adjuvante tamoxifen 20 mg per dag.

Bij klinisch onderzoek werd een roze vulva gezien met aan de rechterkant een grijs-witte zone (Fig. 1). Een biopsie werd uitgevoerd van dit gebied en toonde lichen planus. Vanwege de hevige jeuk werd het grijs-witte gebied verwijderd. Ze had een regelmatige follow-up. Ze bezocht de kliniek 12 maanden later opnieuw toen de jeuk was teruggekeerd. De jeuk begon 6 maanden eerder. Aanvankelijk had ze er geen last van, maar na een tijdje merkte ze dat er een grijs-witte plek op haar clitoris aan het groeien was.

Bij klinisch onderzoek werd een exofytische bloemkoolachtige massa van 3 cm in diameter op de clitoris geconstateerd. De massa strekte zich op beide plaatsen uit tot de schaamlippen minus. De urethrale meatus was vrij met een macroscopische marge van 5 mm. Er werden geen liesknopen gepalpeerd. Bij inspectie, was er geen betrokkenheid van de vagina of de baarmoederhals. Klinisch had de massa het uiterlijk van een vulvalkanker of een wrat (Fig. 2). Gezien de plaats van de tumor en zijn macroscopische kenmerken werd ervoor gekozen de tumor te verwijderen met een marge van 1 cm in plaats van eerst een biopsie te verrichten.

Pathologisch onderzoek toonde een endofytische laesie met hyper- en parakeratose (blauwe pijl) met slechts milde atypie (Figs. 3 en 4). De laesie dringt diep in de dermis binnen in de vorm van bolvormige uiteinden met een duwende rand (gele pijlen) (Fig. 3 en 4). De tumor zelf is een sterk gedifferentieerde tumor met slechts milde atypie (Fig. 5). Kenmerkend is de infiltratie van de tumornesten door neutrofielen (zwarte pijlen) (Fig. 5). Het aangrenzende epitheel vertoont kenmerken van lichen planus; hyperkeratose zonder parakeratose (blauwe pijl), hypergranulose (gele pijl), bandvormig ontstekingsinfiltraat in de onderliggende dermis met invasie van lymfocyten in de basale laag van het epitheel (zwarte pijl), vacuolatie van basale keratinocyten en apoptotische cellen (groene pijl) (Fig. 6). De HPV DNA-test toonde aan dat de tumor HPV-negatief was. De definitieve pathologie toonde een 2 × 3 cm goed gedifferentieerd verrucous carcinoom met tumorvrije marges. De marge tot de urethra was 7 mm en alle andere marges waren meer dan 1 cm. De maximale diepte van de infiltratie was 5 mm.

Clinisch gezien is er een probleem gerezen. Normaal zou de therapie hier stoppen; deze wratkankers zijn traaggroeiend en metastaseren nauwelijks. In ons geval echter, ontwikkelde de tumor zich met een groei van 1 cm2 per maand en had een infiltratiediepte van 5 mm na 6 maanden. Deze kenmerken gaven de tumor een “agressief”-uiterlijk gedrag. Voor een verrucous carcinoom zou geen bijkomende operatie worden uitgevoerd. Voor een klassiek plaveiselcarcinoom zou men een schildwachtklierbiopsie uitvoeren en in geval van een gemetastaseerde klier een bilaterale femorale liesklierresectie. In het huidige geval waren er, vanwege de agressieve kenmerken, drie mogelijke behandelingsopties: (1) geen liesoperatie; (2) de klassieke bilaterale inguinofemorale resectie en bloc; (3) schildwachtklierbiopsie en alleen in geval van een betrokken lymfeklier een en bloc resectie. Natuurlijk was er altijd de mogelijkheid dat als gevolg van de vorige operatie geen schildwachtklier kon worden geïdentificeerd. Samen met de patiënte en haar familie (shared decision making) werd besloten om een schildwachtklierprocedure uit te voeren en als er tumorcellen in de schildwachtklier zouden zitten, een en bloc-resectie van beide liezen uit te voeren. Indien in beide liezen geen verklikkerknoop kon worden geïdentificeerd, zou geen liesoperatie worden uitgevoerd. In een tweede procedure werden beide verklikkerknopen met technetium geïdentificeerd. Zowel het preoperatieve onderzoek van de knopen als de definitieve resultaten toonden geen tumorbetrokkenheid van de lymfeknopen. De tumor werd geënsceneerd als FIGO IB en er werd geen aanvullende behandeling geadviseerd. Op dit moment, 29 maanden na de diagnose, maakt de patiënte het goed zonder tekenen van recidief.

Discussie

Verrucus carcinoom van de clitoris is uiterst zeldzaam met slechts één eerder beschreven geval in de literatuur . In ongeveer een derde van de gevallen kan een HPV-infectie worden aangetoond . Dit lijkt in overeenstemming met de rol van HPV bij de ontwikkeling van vulvalkanker in het algemeen.

Vulvalkankers kunnen in twee groepen worden verdeeld. De eerste groep zijn de jonge patiënten met multicenter tumoren geassocieerd met HPV infectie, roken, en precancereuze laesies (vulvar intraepitheliale laesies (VIN)). De andere groep zijn de oudere patiënten met HPV-negatieve tumoren geassocieerd met lichen sclerosus en squameuze hyperplasie. Naar schatting zal ongeveer 5% van alle VIN 3 laesies zich ontwikkelen tot een invasieve ziekte en bijna 7% van alle plaveiselkankers van de vulva ontstaat in een gebied van lichen sclerosus . In het huidige geval ontwikkelde de verruculeuze kanker zich in een gebied van lichen planus. In tegenstelling tot plaveiselcelcarcinomen is de ontwikkeling van een verrucous carcinoom in cutane of orale lichen planus zeldzaam. De eerste associatie van vulvar lichen planus en plaveiselcelkanker werd gemeld in 1989 .

Lichen planus is een chronische inflammatoire auto-immune dermatose. In orale en oesofageale mucosa, lichen planus heeft een kankerrisico van 5% . In HPV-negatieve peniskanker, lichen planus wordt erkend als een risicofactor; maar in HPV-negatieve vulval kanker, dit is verrassend niet het geval . HPV-negatieve plaveiselcel kankers geassocieerd met lichen planus zijn gelokaliseerd in de niet-haar-dragende vulvar mucosa in 47% en in het vestibulum in 53% . In het onderhavige geval bevond de tumor zich op de clitoris op een microscopische afstand van 7 mm van de urethra.

Voor lichen sclerosus of lichen planus zonder carcinoom zijn topische corticosteroïden de eerste keus. Een tweedelijnsbehandeling is tacrolimuszalf. In geval van een plaveiselcarcinoom is chirurgie de voorkeursoptie. Een alternatieve optie voor een patiënt met een plaveiselcelcarcinoom in een specifiek gebied kan fotodynamische therapie zijn.

De geadviseerde therapie echter van een verrucous tumor is een brede lokale excisie met een 1-cm tumorvrije marge. Inadequate chirurgie zal leiden tot een verhoogd risico op recidieven. Primaire radiotherapie is gecontra-indiceerd omdat het 11-30% risico van anaplastische transformatie heeft. Verrucus carcinomen metastaseren zelden naar de inguinofemorale lymfeklieren. Lichen planus-geassocieerde plaveiselcarcinomen daarentegen zijn agressieve maligniteiten met inguinale metastasen in 42% en een lokaal recidief na chirurgie van 39% . Zesentachtig procent van de recidieven trad op binnen 1 jaar en 37% overleed.

Verruisende carcinomen in het algemeen worden beschouwd als langzaam groeiende tumoren met een indolent karakter. In het huidige geval en voor het eerst in de literatuur, werd gedocumenteerd dat er een groei was van 1 cm2 per maand. In verrucous carcinoma, is er meestal slechts een minimale invasie van de oppervlakkige lagen. De invasiediepte in dit geval was 5 mm, en men schatte dat de tumor 0,8 mm per maand invaseerde. De snelheid van de groei en de diepte van de invasie zijn kenmerken van agressiviteit. Het agressieve gedrag van een verrucous carcinoom zou verklaard kunnen worden door de ontwikkeling van de tumor in een gebied van lichen planus. De progressie en prognose van een verrucous plaveiselcelcarcinoom in de context van een lichen planus vereisen nader onderzoek.

Verrucous carcinomen hebben een hoog risico op lokaal recidief (30%). Het is waarschijnlijk dat in ons geval de patiënt een recidief zal krijgen. De vraag is of je het een recidief moet noemen of de ontwikkeling van een nieuwe kanker in een gebied van lichen planus. Uitgaande van het feit dat lichen planus een risicofactor is, kun je het beter de ontwikkeling van een nieuwe kanker noemen. Vrouwen met actieve lichen planus en ook lichen sclerose moeten worden beschouwd als een risicofactor voor maligne transformatie. Een vermindering van de progressie van kanker zou theoretisch kunnen worden geïnduceerd door de behandeling van actieve lichen planus of lichen sclerose. Een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie toonde verbeteringen aan in het ziekteverloop van lichen planus met een aanvankelijk agressieve therapie met oraal prednisolon, met of zonder aanvullende topische toepassing van corticosteroïden, en onderhoudstherapie met wekelijkse lage doses methotrexaat wanneer topische therapie niet afdoende was. Het gebruik van immunosuppressieve agentia wordt ook vaak genoemd in de literatuur; echter, zij dragen het risico van verhoogde maligne transformatie.