Abdominaal Compartiment Syndroom: Risk Factors, Diagnosis, and Current Therapy

Abstract

Abdominal compartment syndrome’s manifestations are difficult to definitively detect on physical examination alone. Daarom zijn er objectieve criteria opgesteld die de arts aan het bed helpen om intra-abdominale hypertensie en het abdominale compartimentsyndroom te detecteren, zodat een snelle en mogelijk levensreddende interventie kan worden gestart. Patiëntenpopulaties met een verhoogd risico moeten routinematig worden gecontroleerd en gelaagde interventies moeten worden ondernomen als een teambenadering van de behandeling.

1. Inleiding

De concepten van intra-abdominale hypertensie (IAH) en abdominaal compartimentsyndroom (ACS) zijn alomtegenwoordig, maar de objectieve criteria voor het diagnosticeren van elk van deze entiteiten worden vaak verkeerd begrepen. IAH en ACS komen voor op zowel medische als chirurgische Intensive Care Units (ICU), de algemene afdeling, en kunnen zelfs voorkomen op de Spoed Eisende Hulp. Succesvolle resultaten hangen af van een vroege en nauwkeurige diagnose in combinatie met een tijdige therapie. Hier beschrijven we deze aandoeningen, identificeren we de risicopatiëntenpopulaties, bespreken we diagnosetechnieken en trapsgewijze medische beheersstrategieën, acute chirurgische therapie en interventies op lange termijn om de veiligheid van de patiënt te verbeteren, de overleving te optimaliseren en de morbiditeit te verminderen.

2. Epidemiologie

Veranderingen in vloeistofresuscitatieparadigma’s, zoals Early Goal Directed Therapy (EGDT) in de medische wereld en “schadebeperkende reanimatie” in de traumasector, hebben de overleving van patiënten doen toenemen. Als gevolg van krachtige vloeistof reanimatie, is elk echter ook geassocieerd met een onverwacht en ongewenst gevolg-intra-abdominale hypertensie en abdominaal compartimentsyndroom (ACS). Gezien de schadelijke gevolgen van ACS (orgaanfalen en overlijden), is een verhoogd bewustzijn rond de herkenning van IAH en de progressie naar ACS, evenals de melding van ACS, van het grootste belang voor een optimale patiëntenzorg. IAH komt naar schatting voor bij 32,1% van de IC-patiënten, en ACS is gerapporteerd bij 4,2% van de patiënten die kritieke zorg nodig hebben. Om elk van deze te kunnen identificeren, moet men vertrouwd zijn met hun definities.

3. Definities

Volgens de World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS), kan ACS worden gedefinieerd als een aanhoudende intra-abdominale druk (IAP) van >20 mm Hg met de aanwezigheid van een toerekenbaar orgaanfalen . Hoewel de WSACS de parameters van ACS heeft gedefinieerd, is het belangrijk ACS af te bakenen van zijn voorganger, intra-abdominale hypertensie. Zonder ziekteprocessen varieert de gemiddelde intra-abdominale druk van 5 tot 7 mm Hg met een normale bovengrens van 12 mm Hg . Een aanhoudende IAP van meer dan 12 mm Hg, volgens de WSACS, definieert dus IAH. Bij het evalueren van de effecten van IAH met betrekking tot de orgaanperfusie is de abdominale perfusiedruk (APP) een nuttigere maatstaf. Deze wordt berekend door de IAP af te trekken van de gemiddelde arteriële druk (MAP). APP = MAP-IAP (normaal = 60 mm Hg)

4. Patiëntenpopulaties met een verhoogd risico

Betro en Kaplan hebben drie patiëntenpopulaties beschreven die de meeste kans hebben om ACS te ontwikkelen – de postoperatief gewonde patiënt die bijna leeggebloed is, medische patiënten die grote hoeveelheden vloeistof hebben gekregen voor ernstige sepsis, en de algemeen chirurgische patiënt die grote hoeveelheden vloeistof heeft gekregen voor een intra-abdominale catastrofe, ongeacht de etiologie. Patiënten met thermisch letsel worden ook gereanimeerd met grote volumes vloeistof en doen dit in de setting van capillaire lekkage die ook kan leiden tot snelle ascites accumulatie en verhoogde intra-abdominale druk. Belangrijke risicofactoren voor de ontwikkeling van IAH en daaruit voortvloeiende ACS zijn groot volume reanimatie, massaal gebruik van transfusieprotocollen, management met een open lichaamsholte, kernhypothermie, coagulopathie die componenttherapie vereist, ernstige sepsis of septische shock, kritieke ziekte in de setting van cirrose of ander leverfalen gepaard gaand met extante ascites, mechanische ventilatie, en PEEP > 10 cm H2O druk . Op een vergelijkbare manier kunnen extremiteit compartiment syndromen ook worden verergerd door groot volume vloeistof reanimatie, hoewel deze syndromen niet het onderwerp van dit artikel zijn.

5. Monitoring

Nauwkeurige en betrouwbare monitoring van IAP is essentieel wanneer IAH of ACS wordt vermoed. De huidige “gouden” standaard voor het monitoren van IAP is de intravesiculaire techniek. Bij deze methode wordt gebruik gemaakt van een verblijfskatheter, een drukopnemer en een injectiespuit of een soortgelijk apparaat waarmee vloeistof kan worden toegediend. Voordelen van deze techniek zijn de betrouwbaarheid, de relatieve niet-invasiviteit en het eenvoudige proces. Het gebruik van een gesloten systeem (in tegenstelling tot een systeem met intermitterende toegang of een open systeem) houdt geen merkbaar risico van infectie van de urinewegen in. In vergelijking daarmee is de maagmethode kosteneffectiever, correleert zij goed met de intravesicale druk, maar kan zij acuut gecontra-indiceerd zijn bij specifieke patiëntenpopulaties: herstelling van een laceratie in de maag, ileus of darmobstructie met een groot volume maagzuiging, en gedeeltelijke of volledige maagresectie. Een andere manier om IAP te meten is via de vena cava inferior (IVC). Er wordt een katheter in de IVC geplaatst via de rechter (gemakkelijker) of linker gemeenschappelijke femorale vene. Hoewel deze bewakingstechniek continue real-time gegevens biedt, zijn er meer risico’s verbonden aan deze methode, zoals trombose, veneuze trombo-embolie, veneuze of arteriële scheuring, letsel aan de femorale zenuw, hematoomvorming, pseudoaneurysmavorming en centrale lijn geassocieerde bloedstroominfectie (CLABSI).

Hoewel de intravesiculaire techniek algemeen wordt aanvaard als de “gouden” standaard, bestaat er echter onenigheid over de meest geschikte hoeveelheid vloeistof die in de verder lege blaas moet worden gebracht. De typische hoeveelheid normale zoutoplossing die wordt toegediend varieert van 25 cc tot 50 cc. De huidige aanbeveling van de WSACS is dat niet meer dan 25 cc in de blaas mag worden geïnjecteerd om coaptatie van de blaaswand rond de meetkatheter te voorkomen. Grotere hoeveelheden blaasinfuus verminderen de betrouwbaarheid van de meting en kunnen de clinicus een vals verhoogde meting geven die tot een verkeerde therapie leidt. Verder spelen de juiste plaatsing van de transducer en de juiste timing van de meting een vitale rol bij de nauwkeurigheid van de gegevens. De transducer moet op de phlebostatische as worden geplaatst en de meting moet aan het einde van de uitademing worden verricht. Hoewel spieractiviteit de meting kan beïnvloeden, stellen Betro en Kaplan een tijdelijke verhoging van de sedatie voor om deze verwarring te verminderen, in plaats van het gebruik van neuromusculaire blokkade. Een mogelijk controleschema wordt gegeven in tabel 2.

6. Gradaties en types van ACS

De WSACS heeft IAH ingedeeld in gradaties, gebaseerd op verslechtering van de abdominale druk (tabel 3). Bovendien kan ACS, op basis van de etiologie van de IAH, worden gedefinieerd als primair, secundair, of recidiverend. Primaire ACS wordt voornamelijk geassocieerd met een bloeding in de peritoneale of retroperitoneale ruimte en gaat vaak gepaard met letsel. Secundaire ACS ontstaat als gevolg van orgaanoedeem of ascitesvorming na reanimatie van grote volumes vocht en viscerale reperfusieschade. Deze vorm van ACS komt vaak voor bij patiënten die een grote volume vloeistoftherapie hebben ondergaan voor het reanimeren van sepsis en brandwonden. Het blijft onbekend of in dergelijke omstandigheden secundaire ACS vermijdbaar is of een onvermijdelijke bijkomstigheid van het primaire ziekteproces. Recidiverende ACS of “tertiaire ACS”, zoals het vroeger werd genoemd, treedt op in plaats van een eerdere medische of chirurgische interventie voor primaire of secundaire ACS. Dit wordt typisch gezien bij patiënten met recidiverende bloedingen of aanhoudende ophoping van ascites.

7. Pathofysiologie

De pathofysiologie van IAH is beschreven in vele orgaansystemen. Het cardiale systeem wordt beïnvloed wanneer de IAP’s verhoogd zijn, omdat de externe druk die op de vena cava inferior wordt uitgeoefend, leidt tot een verminderde veneuze terugvoer en dus een verminderde cardiale output. Het pulmonale systeem wordt grotendeels beïnvloed door de door druk veroorzaakte cefhaladische verplaatsing van de hemidiaphragma’s, waardoor een functionele beperking van de diafragmatische excursie en pulmonale expansie ontstaat. Patiënten vertonen een verminderde ademhalingscompliance, hypoxemie (relatief of absoluut), verminderde CO2-klaring en vervormde longstroomkarakteristieken. Nierdisfunctie die zich uit in verhoogd serum creatinine en oligurie is multifactorieel. Extrinsieke nieradercompressie en verhoogde veneuze impedantie door IVC-compressie veroorzaken een verminderde glomerulaire filtratie, upregulatie van antidiuretisch hormoon en activering van het rennine-angiotensinesysteem, waardoor waterreserve wordt gestimuleerd. De verminderde cardiale output secundair aan verminderde veneuze terugkeer kan ook leiden tot acute tubulaire necrose. Er zij op gewezen dat rhabdomyolysis ten gevolge van spierverpletteringsletsel ook tot nierfalen kan leiden. Bovendien lijden de centrale neuraxis, de lever en het maagdarmkanaal op vergelijkbare wijze aan hypoperfusie, en wanneer deze wordt verlicht, manifesteert het daaropvolgende reperfusieschade zich als visceraal oedeem; de hersenen zijn wellicht iets beter beschermd op grond van de eigenschappen van een intacte bloed-hersenbarrière.

8. Therapie

Zowel medische als chirurgische therapieën zijn beschreven voor IAH en ACS en hoeven elkaar niet uit te sluiten. Medische behandeling is trapsgewijs beschreven en is gericht op het beheersen van druk-volume verhoudingen in zowel de peritoneale ruimte als het maagdarmkanaal, waarbij getracht wordt de intra-abdominale druk te verminderen (, figuur 1). Zij zorgen meestal slechts voor een tijdelijke beheersing van het IAP, hoewel een definitieve therapie kan worden bereikt voor aandoeningen zoals ACS die het gevolg zijn van een groot volume gasvormige distensie van het colon. In bepaalde omstandigheden kan neuromusculaire blokkade nuttig zijn bij het opheffen van de spiertonus van de buikwand om IAP acuut te beheersen of nauwkeurig te meten. Deze modaliteit is echter omgeven met controverse en is wellicht niet geschikt voor langere perioden. Er bestaan geen prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studies om het beheer van medische methoden te vergelijken met chirurgische technieken door een gebrek aan klinisch equipoise met betrekking tot de noodzaak van definitieve therapie wanneer ACS wordt gediagnosticeerd. In die omstandigheid biedt chirurgische therapie definitieve verlichting.

Niettemin, aangezien visceraal oedeem en ascites vaak voorkomen bij secundaire ACS, is het zinvol om de beheersopties te bekijken (zie tabel 1). Strategieën om het intravasculaire volume te verminderen omvatten het gebruik van krachtige lisdiuretica zoals furosemide, en niervervangingstherapie (RRT). Furosemide vermindert niet alleen het intravasculaire volume, maar kan ook het oedeem van de darmwand verminderen, wat leidt tot een lager IAP. Acute nierschade (AKI) zoals geïdentificeerd door de Acute Dialysis Quality Initiative en Acute Kidney Injury Network RIFLE criteria en oligurie zijn typisch aanwezig in deze populatie, ondanks volume reanimatie en totaal lichaamseigen zout- en wateroverschot . Gezien de hemodynamische instabiliteit van mensen met IAP en beginnende ACS, kan RRT een rol spelen bij het beheren van de metabole klaring en de totale hoeveelheid opgeloste stoffen in het lichaam. De lezer dient op te merken dat RRT over het algemeen niet nodig is voor de behandeling van alle AKI, behalve in een laat stadium. Daarnaast kan het gebruik van vasopressoren als hulpmiddel bij het beheren van de gemiddelde arteriële druk dienen om het totale volume aan vloeistoffen dat gebruikt wordt bij reanimatie te beperken. Beheersing met behulp van een vochtcap is beschreven in één serie en werd geassocieerd met een lagere incidentie van IAH en ACS. Bovendien kunnen andere strategieën zoals polsdrukvariatie, pulsvermogen, oesofageale doppleranalyse of transthoracale bioimpedantietechnieken dienen als leidraad voor een oordeelkundige vochttoediening.

Vermindering van het volume van de dunne en de dikke darm kan ook IAP verminderen. De keuze van de techniek hangt af van de oorzaak van de luminale distensie. Als er sprake is van fecale impactie kan rectale spoeling nuttig zijn, vooral in combinatie met een oraal catharticum zoals een polyethyleenglycol lavage-oplossing. Gasvormige of vloeibare distensie van de maag kan worden behandeld met het inbrengen van een oro- of nasogastrische buis en aspiratie. Dit is nuttig gebleken bij de behandeling van obstructies van de dunne darm in sommige (maar niet alle) patiëntenseries. Nasogastrische drainage is logischerwijs het meest effectief om de intra-abdominale druk te beheersen wanneer er sprake is van maagzwelling. Tenslotte kunnen gastro- en colon-prokinetische middelen, zoals metoclopramide en erytromycine-ethylsuccinaat (EES) de intestinale transittijd verlengen en de luminale inhoud evacueren; de werkzaamheid van deze middelen is omstreden, zodat zij niet universeel worden aanbevolen. Bij mensen zonder hartziekte kan neostigmine bijzonder nuttig zijn wanneer er sprake is van gasvormige colondistensie zoals bij het syndroom van Ogilvie.

In toenemende mate invasieve, percutane katheterdrainage (met plaatsing van een verblijfskatheter) of paracentese van grote volumes is een andere strategie om intra-abdominale volumevermindering te bewerkstelligen wanneer het verhoogde IAP of ACS het gevolg is van massale ascites gerelateerd aan secundair ACS. Technische problemen kunnen zich voordoen bij dergelijke methoden, waaronder het knikken van de katheter, verkeerde plaatsing, secundaire ascites-infectie en perforatie van de darm of andere intra-abdominale structuren, waaronder belangrijke vasculaire domeinen.

Zoals eerder opgemerkt, worden andere orgaansystemen beïnvloed door de verstoorde fysiologie die gepaard gaat met IAH die tot ACS leidt. Naarmate de IAP toeneemt en de pulmonale compliance afneemt, komen oxygenatie en beademing geleidelijk in het gedrang. Geen enkele beademingsstrategie zal de nadelige effecten van toenemende IAP en ACS overwinnen. Als tijdelijke maatregel kan echter worden overgeschakeld op een drukgeregelde modus met een verlengde inspiratoire tijd, of kan gebruik worden gemaakt van Airway Pressure Release Ventilation (APRV), een aangepaste vorm van CPAP waarbij hoge druk wordt gebruikt om de alveolaire rekrutering te bevorderen. Met name van APRV is aangetoond dat het de pulmonale flow verhoogt en de cardiale output verhoogt als gevolg van de afname van pulmonale hypoxische vasoconstrictie.

Zoals hierboven vermeld, is chirurgische behandeling aangewezen wanneer medisch beheer faalt of ACS aanwezig is, en bestaat deze over het algemeen uit decompressieve laparotomie; minimaal invasieve methoden zijn beschreven, maar zijn momenteel niet de standaard of zorg voor primaire of recidiverende ACS. Decompressieve laparotomie kan in de OK of op de ICU worden uitgevoerd en biedt een snelle verlichting van de ACS. Een dergelijke laparotomie wordt gewoonlijk gevolgd door een tijdelijke sluiting van de buikwand (waarvan er vele succesvolle varianten bestaan) om een functioneel vergrote peritoneale ruimte te creëren om de waarschijnlijkheid van recidiverende IAH en ACS te verminderen. De lezer moet weten dat noch een zelfgemaakte “VAC” (vacuüm geassisteerde sluiting), noch het gepatenteerde KCI-apparaat voorkomt dat ACS terugkeert. De arts aan het bed moet dus waakzaam zijn en dergelijke patiënten routinematig controleren op een stijgende IAP.

9. Zorg na decompressie

Hoewel decompressie in vrijwel elke instelling waar een chirurg aanwezig is kan worden uitgevoerd, kan de nazorg voor kleine instellingen arbeidsintensief zijn en veel middelen vergen. Daarom moet worden overwogen de patiënten na de decompressie over te brengen naar een instelling die deze zorg kan verlenen. Over het algemeen zal een traumacentrum van niveau II of niveau I geschikt zijn, waar een speciaal IC-team aanwezig is, evenals een anesthesist en vaak een chirurg. Deze patiënten vereisen ten minste één en dikwijls verscheidene heronderzoeken vóór de definitieve sluiting, waarvan vele op de ICU onder diepe sedatie kunnen worden uitgevoerd. Herhaalde tijdelijke sluiting van de buikwand is over het algemeen vereist voordat sluiting kan plaatsvinden. Voor degenen die niet kunnen worden gesloten bij hun eerste re-exploratie bestaan er vele beheersopties die kunnen worden gecategoriseerd in (1) technieken om fascia op te rekken, (2) fasciale overspanningstechnieken, (3) technieken om componenten te scheiden met of zonder een onderlaag van mesh (biologisch of synthetisch), en (4) tijdelijke mesh gevolgd door een huidtransplantaat van gedeelde dikte.

Devices die op fascia worden gehecht en een haak-en-lus sluitingsmethode gebruiken, trekken de randen van de gescheiden fascia geleidelijk naar elkaar toe om primaire sluiting te vergemakkelijken. De Wittmann patch is zo’n hulpmiddel en is met goed resultaat gebruikt na letsel. Fasciale overspanningstechnieken kunnen berusten op synthetisch gaas zoals polypropyleen of geëxpandeerd polytetrafluoro-ethyleen (Gortex), maar zijn uit de gratie geraakt wegens ongunstige infectie- en recidiefpercentages. Spanning met acellulaire humane dermis (AlloDerm) is eveneens uit de gratie geraakt omdat het product na verloop van tijd gaat klapperen, waardoor een slappe buikwand ontstaat met schadelijke cosmetische en functionele resultaten. In plaats daarvan geeft het primair sluiten van de fascie met een onderlaag van acellulaire menselijke of varkenshuid (Strattice) uitstekende resultaten. De klinische resultaten ondersteunen de onderlaagtechniek als een ideale manier om biologische mazen te gebruiken. Een groot aantal andere mazen is eveneens beschikbaar en kan op identieke wijze worden gebruikt met eveneens goede resultaten.

Een techniek waarbij delen van elkaar worden gescheiden, kan zowel een benadering van fascia tot fascia mogelijk maken als een onderlaag van biologische of synthetische mesh ondersteunen. De operatietijd is echter langer en er is meer bloedverlies. Bovendien is deze techniek wellicht niet geschikt voor sterk verontreinigde ruimten, aangezien hierdoor onbelichte weefselvlakken bloot komen te liggen aan een groot bacterieel innoculum. Uiteraard is het implanteren van een permanente mesh niet aan te raden in geval van zware verontreiniging, actieve infectie en misschien zelfs onbedoelde enterotomie. In het algemeen worden technieken voor het scheiden van componenten gereserveerd voor latere reconstructieve pogingen bij diegenen die tijdens hun eerste ziekenhuisopname niet konden worden gesloten.

Voor diegenen die tijdens hun indexziekenhuisopname open blijven als gevolg van visceraal oedeem of fistelvorming, is het plaatsen van een absorbeerbare mesh zoals polyglycolzuur (Vicryl mesh) die na verloop van tijd hydrolyseert terwijl de onderliggende ingewanden een bed van granulatieweefsel aanleggen, een veel toegepaste reddingsstrategie. Zodra er een bed van granulatieweefsel is gevormd, kan een STSG over het granulatiebed worden geplaatst en op zijn plaats worden vastgezet met een VAC-apparaat. Resterende resorbeerbare mazen hoeven niet te worden verwijderd, op voorwaarde dat alle mazen in het granulatieweefsel zijn ingebed; niet-samenhangende of niet-ingebedde mazen moeten worden weggesneden als onderdeel van de voorbereiding van het weefselbed op het moment van huidtransplantatie. Voor degenen die hun viscerale blok al hebben gehecht, hoeft uiteraard geen resorbeerbare mesh te worden geplaatst en kunnen de ingewanden rechtstreeks worden geënt zodra er een geschikt granulatiebed is. Het ontbreken van een resorbeerbare mesh maakt het verwijderen van huidtransplantaten voor latere reconstructie volgens één auteur (LJK) vaak moeilijker, maar de technische moeilijkheid is niet onoverkomelijk.

10. Buikwandreconstructie

De timing van buikwandreconstructie is over het algemeen 6 tot 12 maanden na de laatste operatie om de ontsteking te laten afnemen. Het is onduidelijk of de regressie van de ontsteking nauwkeurig kan worden gevolgd door de c-reactieve proteïneniveaus te volgen, en er is een studie aan de gang om deze vraag te beantwoorden. Een veelgebruikt surrogaat is echter de “knijptest”, waarbij wordt nagegaan of een huidtransplantaat tussen de vingers van de onderzoeker kan worden gerold in plaats van dicht aan de onderliggende ingewanden te blijven kleven. Als de pinch test 12 maanden na de laatste abdominale operatie negatief is, zal meer tijd meestal geen zin hebben. Reconstructie houdt in dat het huidtransplantaat wordt verwijderd, de verklevingen worden losgemaakt, de continuïteit van het maag-darmkanaal wordt hersteld als er een stoma is, en vervolgens de fascia-naar-fascia wordt gesloten. Scheiding van delen, biologische mesh-onderlaag, pedicled rotatieflappen (tensor fascia lata), en zelfs vrije weefseltransfers (meestal de latissimus dorsi-spier) met behulp van microvasculaire technieken zijn allemaal beschreven om de integriteit van de buikwand te herstellen. Het succes wordt vergroot door vermindering van de viscerale vetmassa, stoppen met roken en aanvulling van het verlies van magere lichaamsmassa ter ondersteuning van de wondgenezing. Zorgvuldige aandacht voor het toedienen van multivitaminen, B12, vitamine C, en extra zink zijn allemaal hulpmiddelen bij de wondgenezing na reconstructie van de buikwand; patiënten die therapeutische glucocorticoïden gebruiken moeten ook vitamine A krijgen om door steroïden veroorzaakte wondinsufficiëntie tegen te gaan. Hoewel het optreden van een onbedoelde enterotomie tijdens het herstel van een ventrale hernia sterk geassocieerd is met postoperatieve infectie van de operatieplaats en het terugkeren van de hernia, blijft het onbekend of het aanbrengen van een colostomie of ileostomie moet plaatsvinden als een gefaseerde procedure voorafgaand aan het herstel van de integriteit van de buikwand.

11. De belangrijkste complicaties van de chirurgische behandeling van ACS zijn goed in kaart gebracht en voornamelijk onderverdeeld in mechanische complicaties, infectieuze complicaties, gebruik van hulpmiddelen en kwaliteit van leven. De “natuurlijke geschiedenis” van gewonde ACS-patiënten die een chirurgische behandeling ondergaan, is in kaart gebracht door Fischer et al. Heropname, heroperatie, entero-atmosferische fistels, langdurige mechanische beademing en tracheostomie, een grote verscheidenheid aan infecties (long-, operatieplaats-, urineweg- en CLABSI-infecties) en revalidatie of plaatsing in een verpleeginrichting zijn belangrijke gebeurtenissen die met grote regelmaat voorkomen. Niettemin waren de resultaten na de ingreep goed en een groot deel van de patiënten keerde terug naar een onafhankelijke functionele status. Een belangrijke factor die het resultaat beïnvloedt is de kwaliteit van leven (QOL). Voor deze patiëntenpopulatie is de afname in kwaliteit van leven als gevolg van het hebben van een stoma of een geplande ventrale hernia gekarakteriseerd, maar heeft een brede overlap met de afname in kwaliteit van leven geassocieerd met langdurige IC-zorg. Er zijn dalingen in de kwaliteit van leven geconstateerd bij mensen die langdurige IC-zorg hebben gehad, ongeacht de oorzaak. Het is waarschijnlijk dat dit een ondergerapporteerde complicatie is door een gebrek aan onderzoek, onnauwkeurige instrumenten en de goed beschreven voorbijgaande aard van gewonde patiënten. De terugkeer naar het werk in de VS is eveneens moeilijk te interpreteren wegens de relatief hoge werkloosheidsgraad van traumapatiënten in de binnenstad. Toekomstige richtingen

Op dit moment lopen we achter met het diagnosticeren van ACS. Idealiter zouden we in staat moeten zijn om beginnende ACS te diagnosticeren om in te grijpen voordat er schade aan de eindorganen optreedt. Maar al te vaak blijft AKI aanhouden en kan deze uitmonden in acuut nierfalen na wat wordt beschouwd als een snelle decompressie van de buik. Zoals in vele andere orgaansystemen zou het ideaal zijn een gemakkelijk herkenbare biomarker te hebben voor beginnende schade aan het orgaansysteem. Een dergelijke marker zou verhoogd zijn vóór het begin van nierschade aan de tubuli of verhoging van het serumcreatinine. Idealiter zou de marker in staat zijn het bovenstaande te onderscheiden van de verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid en de verminderde nierdoorbloeding die gepaard gaan met hypovolemie. Een dergelijke marker bestaat nog niet, aangezien AKI niet het gevolg is van hypoperfusie, maar van een toxisch verschijnsel. Het is mogelijk dat een panel van meerdere biomarkers voor meerdere orgaansystemen hiertoe in staat zal zijn. In verband hiermee is een dergelijk panel ontwikkeld voor het ontstaan van funisitis, dus men denkt dat een dergelijk panel ook kan worden geïdentificeerd voor ACS-geassocieerd orgaanschade.

In aanvulling hierop kan een beter begrip van het menselijk genoom in staat zijn om patiënten met een hoog risico te identificeren op basis van hun genomica of proteomica. We staan nog in de kinderschoenen om te begrijpen hoe genomica en proteomica de reactie op verwondingen en kritieke ziekte beïnvloeden. Dergelijk onderzoek is echter al uitgevoerd bij patiënten die een thoracotomie hebben ondergaan om de aanhoudende postthoracotomiepijn te begrijpen. Patiënten met een bepaald genetisch profiel lopen een hoger risico op persistentie van postthoracotomiepijn en doen het als zodanig beter met specifieke aanpassingen van de anesthesietechniek. Deze peri-operatieve periode van interactie tussen het specifieke genetische profiel van een patiënt en de therapeutische interventie is het “perioptome” genoemd en kan dienen als een sjabloon voor toekomstige diagnostische en therapeutische interventies in een soortgelijke geest .

Onverkend is het optreden van orgaanspecifieke compartimentsyndromen. Patiënten met een stomp letsel aan de nier, de milt of de lever en een intact kapsel kunnen bijvoorbeeld een te grote druk op het orgaan ondervinden als gevolg van een groot en niet-gedraineerd hematoom. In het bijzonder kan een intrarenale bloeding het grootste risico vormen, omdat de nier wordt begrensd door een sterk en goed ontwikkeld fasciaal omhulsel-Gerota’s fascia. Momenteel meten wij de druk binnen de organen niet, en in het algemeen onderzoeken wij dergelijke letsels niet, een bijproduct daarvan is decompressie van het fasciale compartiment. Op dit moment hebben wij geen middelen om gemakkelijk orgaanspecifieke compartimentsyndromen te beoordelen. Een ander dergelijk orgaan zijn de longen. Wij worden voortdurend op de hoogte gehouden van een overvloed aan luchtwegdrukmetingen, maar wanneer deze verhoogd zijn, bestaan onze primaire interventies uit het toedienen van gas en volumemanipulaties, evenals drainage van pleuragas of vochtverzamelingen. Alleen wanneer er sprake is van ACS wordt chirurgisch ingegrepen. Hoewel het thoraxcompartimentsyndroom is beschreven, gebeurt dit ALLEEN nadat de borstkas al open is en vervolgens niet meer kan worden gesloten. Tot op heden zijn er geen verslagen van decompressie van de thoracale kooi voor compartimentsyndroom en dit kan een gemiste kans voor interventie zijn.

13. Conclusies

Intra-abdominale hypertensie en het abdominale compartimentsyndroom zijn belangrijk om te herkennen en te diagnosticeren. Het routinematig monitoren van de blaasdruk is de sleutel tot het op de juiste wijze uitvoeren van medische en chirurgische behandelingen om de nadelige effecten van verhoogde intra-abdominale druk te verminderen. Hoewel de chirurgische behandeling van ACS arbeidsintensief is en veel middelen vergt, is deze succesvol en herstelt de meerderheid van de patiënten in een onafhankelijke functionele status. Er zijn vaak meerdere aanvullende therapieën nodig om het resultaat van deze uitdagende subgroep van kritiek zieke patiënten te optimaliseren. Daarom moet bij stijgende intra-abdominale druk of na de eerste decompressieve laparotomie een spoedige overbrenging naar een geschikt centrum worden overwogen. Een multidisciplinaire aanpak is over het algemeen vereist om aan de behoeften van deze patiënten op het gebied van intensive care, algemene afdeling, herstel en reconstructie te voldoen. Verdere werkzaamheden zijn nodig om strategieën te definiëren en toe te passen om de vermindering van de kwaliteit van leven na de kritieke verzorging van de patiënt met een open abdomen te beperken.