Actuele ziekenhuissterfte, neurologische deficiëntie en overleving op middellange termijn na chirurgie voor acute type A aortadissectie in Argentinië | Archivos de Cardiología de México

Inleiding

Tegenwoordige ziekenhuissterfte van patiënten die een operatie voor acute type A aortadissectie (AAAD) ondergaan, varieert tussen 5% en 20% volgens verschillende centra.1 -10-10 Echter, hetzelfde sterftecijfer gerapporteerd in de afgelopen tien jaar in Argentinië varieerde tussen 28,2% en 31,0%.11-13 Hoewel verwacht werd dat verbeteringen in chirurgische en perfusietechnieken in het huidige decennium een gunstige invloed zouden kunnen hebben op de lokale uitkomsten, meldde een recent Argentijns register een operatieve mortaliteit van 57% bij 62 patiënten die tussen 2011 en 2016 een operatie ondergingen voor AAAD.14 Aangezien AAAD een spoedeisende aandoening is met een buitensporige mortaliteit als de operatie wordt uitgesteld,1 zouden de slechte lokale uitkomsten kunnen worden gerechtvaardigd door de gemiddelde tijd tussen diagnose en operatie, die gewoonlijk varieert van 20 tot 24 uur.13,14 Er zijn andere preoperatieve factoren beschreven die de mortaliteit bij chirurgisch behandelde AAAD-patiënten voorspellen, waaronder oudere leeftijd (odds ratio (OR)=1,12), comateuze toestand (OR=3,50), shock/tamponade (OR=3.74), cardiopulmonale reanimatie (OR=3,75), myocardiale (OR=5,48) of neurologische ischemie (OR=6,64), een hoger aantal malperfuse organen (OR voor twee organen=2,44; OR voor meer dan twee organen=3,39), en langere operatietijden.1,2,10 De incidentie van deze prognostische variabelen kan ook afhangen van de tijd die tot de operatie is verstreken. Bovendien zijn deze factoren mogelijk niet alleen geassocieerd met mortaliteit, maar ook met het optreden van nieuwe permanente neurologische uitval, die wordt beschouwd als de belangrijkste belangrijkste complicatie na AAAD-chirurgie.6

Enkele recente onderzoeken hebben zich gericht op de invloed van chirurgische ervaring op de uitkomst van AAAD-chirurgie.6 Deze studie toonde aan dat patiënten die werden geopereerd door ervaren aortateams betere uitkomsten hadden, en de voordelen van deze aortateams leken af te hangen van betere cannulatie en perfusiebeheer, en misschien, van kortere operatietijden. Bovendien bleek uit een Japanse studie waarin de leercurve van aortadissectiechirurgie werd onderzocht door middel van risicogecorrigeerde cumulatieve somanalyse, dat vanaf de zevende casus en daarna geen overmatige sterfte optrad.15 Vanuit het perspectief van deze studies zou de implementatie van multidisciplinaire thoracale aortachirurgieprogramma’s om de AAAD-behandeling te standaardiseren en te centraliseren, moeten bijdragen aan betere lokale uitkomsten.16

Het doel van deze studie was om de huidige intramurale resultaten en overleving op middellange termijn te presenteren van AAAD-chirurgie uitgevoerd door een groep toegewijde hoog-volume thoracale aortachirurgen in een academisch ziekenhuis in Argentinië.

Methoden

Een retrospectieve analyse van prospectief verzamelde gegevens (ambispectief ontwerp) over een periode van 6 jaar (2011-2016) werd uitgevoerd op een opeenvolgende reeks van 53 volwassen patiënten die spoedhartchirurgie ondergingen voor AAAD in het universiteitsziekenhuis van Buenos Aires in Argentinië en de bijbehorende klinieken. Gegevens bestaande uit 45 variabelen, waaronder demografische gegevens, voorgeschiedenis, lichamelijke bevindingen, beeldvormende onderzoeken, chirurgische procedures en klinische uitkomsten werden geregistreerd op een gestandaardiseerd formulier. De diagnose van aortadissectie werd gebaseerd op klinische gegevens en op de resultaten van beeldvormend onderzoek (röntgenfoto van de borstkas, aortogram, computertomografie, magnetische resonantie beeldvorming en/of transthoracale of transesofageale echocardiografie). Patiënten met een diagnose van een aortadissectie die niet langer dan twee weken duurde, werden in de studie opgenomen; personen met een chronische of traumatische aortadissectie werden uitgesloten. De belangrijkste morbiditeit, vooral nieuwe neurologische tekorten, de operatieve mortaliteit en de overleving op middellange termijn werden beoordeeld. De EuroSCORE II werd gebruikt om het verwachte operatieve sterftecijfer te berekenen, en de verhouding tussen het waargenomen en het verwachte sterftecijfer werd bepaald. Postoperatieve follow-up werd uitgevoerd door middel van telefonische interviews of persoonlijk onderzoek om de tussentijdse uitkomsten te beoordelen. In dit geval was het eindpunt de sterfte door alle oorzaken op middellange termijn.

Elektieve en niet-electieve thoracale aorta-operaties werden voornamelijk uitgevoerd door twee hoofdchirurgen (R.A.B. en M.R.). In de afgelopen 6 jaar werden 127 open proximale thoracale aorta-operaties (ascenderende aorta, aortawortel, en/of aortaboogvervanging) uitgevoerd op een totaal van 2158 hartoperaties.

Alle operaties werden uitgevoerd door middel van mediane sternotomie met invasieve hemodynamische bewaking, en retrograde perfusie via de linker of rechter femorale arterie. Antegrade perfusie via de rechter axillaire slagader werd gebruikt wanneer de femorale slagader ongeschikt was voor cannulatie. Preoperatieve hydrocortison (1 g intraveneus) werd toegediend aan alle patiënten voor farmacologische neuroprotectie. De standaard operatie procedure bestond uit aortaklep resuspensie met supracoronaire ascenderende aorta vervanging, en uiteindelijk, hemi-boog vervanging. Aortawortelvervanging, of ascenderende aorta plus aortaklepvervanging werden selectief uitgevoerd voor aortawortelaneurysma, intrinsieke aortakleppathologie die niet hersteld kan worden, of uitgebreide vernietiging van de intima van de aortawortel door het dissectieproces. In geval van uitgebreide vernietiging van de intima aan het distale einde van de aorta ascendens, of om hemi-boog herstel uit te voeren, werd de open distale anastomose voltooid onder een periode van diepe hypothermische circulatiestilstand. In deze gevallen werden de patiënten gekoeld tot de nasofaryngeale temperatuur lager was dan18°C.

Deze studie werd goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad, en er werd afgezien van de noodzaak voor individuele toestemming van de patiënt. Om statistische analyses uit te voeren, werden continue variabelen uitgedrukt als gemiddelde en standaardafwijking (SD) of standaardfout (SE) en categorische variabelen als aantal en percentage zonder decimalen, aangezien de steekproefgrootte kleiner was dan 100. De Kolmogorov-Smirnov goodness-of-fit test werd gebruikt om normale verdelingen te analyseren. Univariate vergelijking van dichotome variabelen werd uitgevoerd met behulp van de χ2 test en odds ratio (OR) met het bijbehorende 95% betrouwbaarheidsinterval (95% CI). Tweestaart Fisher’s exact test werd gebruikt wanneer de cel verwachte waarden lager waren dan 5. De verhouding waargenomen/verwachte mortaliteit werd berekend en geëvalueerd met de χ2-toets. Tijdgerelateerde overlevingskansen werden beoordeeld met de Kaplan-Meier methode. Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS Statistics for Windows, versie 17.0. Chicago, SPSS Inc. Een tweestaart p-waarde ≤0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

Tussen januari 2011 en december 2016 ondergingen 53 patiënten een chirurgische reparatie voor AAAD in onze instelling. De gemiddelde leeftijd was 65 (SE 1,79) jaar, en 66% (n=35) waren mannen.

Baseline cohortkenmerken worden weergegeven in (Tabel 1), en operatieve procedures worden gepresenteerd in (Tabel 2). Tijdens de periode van 6 jaar werden gemiddeld 8,8 AAAD-reparaties per jaar uitgevoerd. De gemiddelde extracorporale circulatietijd was 86 (SE 3,57) min, en de gemiddelde aortaklemtijd was 48 (SE 2,06) min. Drieëntwintig procent van de patiënten (n=12) onderging een reparatie met open distale anastomosen en hypothermische circulatiestilstand, met een gemiddelde circulatiestilstand van 12 (SE 0,87)min.

De totale sterfte in het ziekenhuis bedroeg 17% (n=9) en was statistisch gelijkwaardig aan de verwachte operatieve sterfte van 21% (waargenomen/verwachte sterfteratio 0,81; p=0,620). Twee patiënten (4%) hadden een beroerte voorafgaand aan de operatie en in 6% van de gevallen (n=3) traden postoperatief nieuwe neurologische stoornissen op. De waargenomen grote postoperatieve morbiditeit bedroeg 42% (n=22) (Tabel 3). Bij patiënten met gecompliceerde AAAD met ruptuur of malperfusie (n=15) was de ziekenhuismortaliteit 33% (n=5); terwijl bij ongecompliceerde dissecties (n=38) de mortaliteit 11% (n=4) was (OR=4,3, 95% CI 0,96-18,9, p=0,097). In alle gevallen van gecompliceerde AAAD trad sterfte op binnen 24 uur postoperatief. Oorzaken van overlijden in het ziekenhuis bij gecompliceerde dissecties waren één myocardinfarct, één ventriculaire aritmie, één nieuwe aortaruptuur, en twee gevallen van lage cardiale output/shock. Doodsoorzaken voor niet-gecompliceerde dissecties deden zich voor tot de 7e postoperatieve dag en omvatten één beroerte, één mesenterische ischemie, één late harttamponade, en twee gevallen van lage cardiale output/shock.

Tussentijdse resultaten werden verkregen voor 36 van de 44 patiënten (82%) die de operatie overleefden. De cumulatieve overlevingskans bij overlijden door alle oorzaken was 0,711 (SE 0,074), met een gemiddelde follow-upperiode van 49,2 (SE 5,0) maanden. De cumulatieve overlevingskans voor overlevenden in het ziekenhuis was 0,903 (SE 0,053), met een gemiddelde follow-up periode van 62,5 (SE 3,6) maanden.

Discussie

Ondanks verbeterde chirurgische strategieën voor de behandeling van AAAD, blijft de sterfte in het ziekenhuis hoog, en een groot aantal van de patiënten die overleven lijden vaak aan invaliderende neurologische sequelae. Hoewel in de huidige reeks operaties, uitgevoerd door een gespecialiseerd aortateam, het sterftecijfer in het ziekenhuis aanzienlijk lager was dan eerder gerapporteerde gegevens uit Argentinië, zijn verdere verbeteringen in de lokale omgeving nodig om aan de internationale normen te voldoen. Bovendien bleken onze resultaten significant slechter te zijn bij vergelijking van gecompliceerde versus ongecompliceerde AAAD. In dit verband werd gemeld dat de sterfte in het ziekenhuis hoger was bij patiënten met malperfusie dan bij patiënten zonder malperfusie (30,5% versus 6,2%).17,18 Ook identificeerde het International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) eerdere vervanging van de aortaklep, ischemie van de ledematen, hypotensie en shock/tamponade als onafhankelijke voorspellers van overlijden, en deze onstabiele patiënten vertoonden een sterfte in het ziekenhuis die kon oplopen tot 31,4% versus 16,7% voor stabiele patiënten.19,20 Tweeënzeventig procent van onze patiënten werd gediagnosticeerd als stabiele patiënten; dan zou, als we de IRAD-uitkomsten als standaard nemen, onze populatie een verwachte mortaliteit van ongeveer 10% hebben, wat aanzienlijk lager is dan onze waargenomen sterfte in het ziekenhuis (17%). In een eerdere lokale studie12 vertoonde 27% van de AAAD-patiënten ledemaat-/mesenterische ischemie of shock; het sterftecijfer voor deze gecompliceerde gevallen werd echter niet gerapporteerd. In het lokale RADAR-register13 werd bij 18% van de AAAD-patiënten perifere ischemie of shock vastgesteld, terwijl de ziekenhuismortaliteit 66% bedroeg bij patiënten met hypotensie of shock/tamponade versus 28% bij niet-gecompliceerde gevallen. In de recente studie van D’ Imperio et al.14 in Argentinië kan het waargenomen hoge sterftecijfer worden verklaard door het feit dat ongeveer de helft van de AAAD-patiënten zich presenteerde met ischemische viscerale betrokkenheid van ten minste één orgaan.

Het is waar dat geleidelijke verbetering van de resultaten moet worden opgelost door gelijktijdige aanpak van AAAD-problemen in elke pre-hospitale en in-hospitale fase, in het bijzonder het vermijden van een vertraagde diagnose en behandeling17,21; maar ook zullen beter opgeleide aortachirurgische teams de beste kansen bieden aan patiënten. De resultaten van proximale aorta-operaties zijn beter wanneer ze worden uitgevoerd door centra met een hoog volume en chirurgen met een hoog volume.22 Knipp et al.23 definieerden centra met een hoog volume als centra die meer dan 2,5 AAAD-chirurgische reparaties per jaar uitvoerden; In een geactualiseerde studie werd het laagste operatieve sterftecijfer echter bereikt in centra die meer dan 13 aortadissectieherstellingen per jaar verrichtten (hoewel zowel type A- als type B-herstellingen in deze analyse werden opgenomen).24 Churgenspecifiek procedurevolume hield ook verband met de uitkomsten. Andersen et al.16 toonden aan dat de chirurg-specifieke mortaliteit varieerde van 20% tot 67% voor chirurgen met een gemiddeld jaarlijks procedurevolume van 2,0 AAAD-reparaties/jaar; 8,3% voor chirurgen met een gemiddelde van 4,0 reparaties/jaar, en 1,7% voor degenen die 9,7 reparaties/jaar verrichtten. In onze serie was het sterftecijfer 17%, met een gemiddelde van 4,4 reparaties per jaar per chirurg. Hoewel dit sterftecijfer naar internationale maatstaven nog steeds hoog is, was het beduidend lager dan eerder gepubliceerde resultaten in Argentinië. Implementatie van een multidisciplinair thoracaal aortachirurgisch programma om de zorg voor patiënten die AAAD-reparaties ondergaan te standaardiseren en centraliseren, kan een potentiële oplossing zijn voor deze uitdagende ziekte in de lokale setting.

Volgens internationaal onderzoek varieert de 5-jaars overleving na AAAD-chirurgie tussen 55% en 85%,10,16 in overeenstemming met onze bevindingen. Twee andere lokale Argentijnse studies rapporteerden echter alleen overleving op middellange termijn voor ziekenhuisoverlevenden, waardoor een inclusiebias werd gegenereerd. De gerapporteerde overleving in deze studies varieerde tussen 73% en 80%, tegenover 91,3% in de huidige serie wanneer de sterfte in het ziekenhuis werd uitgesloten.

Nieuwe permanente neurologische uitval wordt beschouwd als een belangrijke morbiditeitsuitkomst, en het vermijden daarvan moet worden beschouwd als een waardevol doel dat moet worden bereikt.6 Postoperatieve ernstige neurologische complicaties (coma, herseninfarct, hemiparese/plegie, paraparese/plegie) na AAAD-chirurgie komen voor bij 2,7-25,4% van de patiënten,6,9,25-28 met negatieve gevolgen voor de overleving in het ziekenhuis en op lange termijn (OR=14).28 In onze serie vertoonde 6% van de patiënten nieuw neurologisch groot letsel. Op dit moment is de optimale hersenbeschermingsstrategie die gebruikt moet worden tijdens AAAD chirurgie controversieel. Aanvullende antegrade cerebrale perfusie via de rechter axillaire slagader is aanbevolen als de voorkeursstrategie voor hersenbescherming bij circulatiestilstand,16,28 maar er is geen consensus voor andere situaties.29 Informatie die wordt gegeven door neuromonitoring kan het chirurgisch team helpen om op tijd te handelen en neurologische schade te voorkomen. Elektro-encefalografische monitoring, nabij-infraroodspectroscopie en transcraniële doppler zijn bijvoorbeeld niet-invasieve methoden die het optreden van embolie en een aanzienlijke daling van de regionale cerebrale zuurstofverzadiging en bloedstroom kunnen opsporen, gebeurtenissen die geassocieerd zijn met een slechter neurologisch resultaat.30 Bovendien is zuurstofdesaturatie in de bolvormige hals een risicofactor voor postoperatieve neurocognitieve disfunctie.31

Kortom, de timing en snelheid van de operatie, de standaardisatie van de operatietechniek, het gebruik van cerebrale beschermingsstrategieën, en de deskundigheid van de chirurg op basis van hoog-volume training moeten worden beschouwd als de belangrijkste gebieden voor verbeteringen in de behandeling van AAAD.

Een aantal beperkingen van deze studie moet worden erkend. Ten eerste kan de verlaging van de operatieve mortaliteit in vergelijking met andere lokale centra gedeeltelijk te wijten zijn aan de operatie bij patiënten met een lager risico. Niettemin varieerde de gemiddelde leeftijd van de geopereerde patiënten in eerdere Argentijnse rapporten van 52 tot 63 jaar11-14, terwijl de huidige serie gemiddeld 65 jaar oud was. Ten tweede werd deze reeks niet vergeleken met eigen historische controles. Ten slotte kan er nog een selectiebias bestaan met betrekking tot patiënten die vóór de operatie overleden.

Conclusie

In conclusie, hoewel de huidige resultaten verre van ideale internationale resultaten zijn, werd AAAD in onze instelling geassocieerd met het huidige aanvaardbare operatieve sterfterisico en een bevredigende overleving op middellange termijn in vergelijking met eerdere plaatselijke studies. Niettemin was het sterftecijfer bij gecompliceerde AAAD driemaal hoger dan bij patiënten die zich zonder shock of malperfusie presenteerden. Naast de sterfte in het ziekenhuis moet de incidentie van nieuwe permanente neurologische uitval na de operatie beschouwd worden als de meest verwoestende complicatie die vermeden moet worden. Toekomstige maatregelen om neurologische schade te verminderen moeten neuromonitoring en bijkomende antegrade cerebrale perfusie via de rechter axillaire slagader tijdens circulatiestilstand met diepe hypothermie omvatten. Patiëntgerichte zorg in verwijzende aortacentra met chirurgie door gespecialiseerde teams moet worden aangemoedigd om de chirurgische resultaten bij acute aortadissectiechirurgie in Argentinië te verbeteren.

Funding

Er werd geen enkele vorm van steun ontvangen om deze studie/artikel uit te voeren.

Conflict of interest

De auteurs verklaren geen belangenconflicten.