Acute Cholangitis

Inleiding

Acute cholangitis (ook wel ascending cholangitis genoemd) is een infectie van de galboom veroorzaakt door een combinatie van zowel biliaire uitstroom obstructie als biliaire infectie.1

Het is een weinig voorkomende aandoening (1% van de patiënten met galsteenziekte) maar is levensbedreigend met een sterftecijfer tussen 17 – 40%. Cholangitis heeft een gelijke geslachtsverdeling, en de mediane leeftijd van presentatie is 50-60 jaar oud.2

Etiologie

Anatomie van het biliaire stelsel 3

De galblaas is een peervormig intraperitoneaal orgaan dat in het rechter hypochondrium (rechter bovenkwadrant) ligt.

De belangrijkste functie van de galblaas is het opslaan van gal.

De galboom is het stelsel van kanalen die gal (gesynthetiseerd door hepatocyten) naar de galblaas vervoeren om te worden opgeslagen en vervolgens naar de twaalfvingerige darm.

De kanalen beginnen in het leverparenchym totdat de rechter en linker leverkanalen zijn gevormd (die gal afvoeren uit de linker en rechter leverkwab). Deze twee kanalen anastomeren om de gemeenschappelijke leverbuis te vormen.

Het kanaal dat uit de galblaas ontspringt, staat bekend als de cystic duct. De cystic duct voegt zich bij de hepatische duct en vormt de common bile duct (CBD), die vervolgens de pancreas binnengaat.

In de pancreaskop voegen de common bile duct en de pancreatic duct zich samen om de ampulla van Vater te vormen, die leegloopt in het dalende deel van de twaalfvingerige darm via de major duodenal papilla (gecontroleerd door de sphincter van Oddi, een musculaire klep).

Pathofysiologie

Cholangitis wordt veroorzaakt door de combinatie van zowel biliaire uitstroomobstructie als biliaire infectie.

Wanneer het galkanaal verstopt raakt, vertraagt of stopt de beweging van de gal. Wanneer de gal te lang in de galblaas blijft, gaan deeltjes in de gal neerslaan, waardoor de gal dikker wordt (bekend als galslib). Galgenslib is een ideaal groeimedium voor bacteriën (meestal E. coli, Klebsiella en Enterococcus).

De druk in het biliaire systeem neemt ook toe als gevolg van obstructie, waardoor het risico op translocatie van bacteriën naar de bloedbaan toeneemt, resulterend in biliaire sepsis.

Risicofactoren

Risicofactoren voor de ontwikkeling van cholangitis zijn:1,2,8

• Galsteenziekte (bijv.Mirizzi-syndroom: een galblaas met stenen drukt extrinsiek op de gemeenschappelijke galbuis; choledocholithiasis: galstenen in de gemeenschappelijke galbuis).
• Iatrogeen letsel aan de galwegen (bijv. tijdens cholecystectomie of ERCP)
• Tumoren (pancreas, cholangiocarcinoom, lever)
• Scleroserende cholangitis (primair en secundair)
• Biliaire stricturen (benigne of maligne)
• Parasitaire infecties (spoelworm, leverworm)

Klinische kenmerken

Geschiedenis1,8

Typische symptomen van cholangitis zijn onder andere:

• koorts
• pijn in het rechter bovenkwadrant (RUQ)
• Jaundice

Andere symptomen zijn pruritus (jeuk), bleke ontlasting, donkere urine en misselijkheid/overgeven.

Het is ook belangrijk om te vragen naar een voorgeschiedenis van galsteenziekte en eventuele recente galoperaties (bv. ERCP).

Clinisch onderzoek1,8

Er moet een grondig abdominaal onderzoek worden verricht. Er moet ook een reeks basisobservaties beschikbaar zijn.

Typische klinische bevindingen bij cholangitis zijn:

• koorts
• Jaundice
• Tederheid van het rechter bovenkwadrant

Tekenen van een systemische infectie kunnen ook aanwezig zijn, waaronder:

• Rigors
• Hypotensie
• Confusie
• Tachycardie

Tekenen van peritonisme zijn niet typisch voor cholangitis. Daarom moet, indien peritonisme aanwezig is, een andere diagnose worden overwogen. Het is ook van essentieel belang om de onderliggende oorzaak die heeft geleid tot het ontstaan van cholangitis (bijv. galstenen) te onderzoeken en adequaat te behandelen.

Differentiaaldiagnosen

Pijn in het rechter bovenkwadrant/bovenbuik met geelzucht en koorts heeft een brede differentiaaldiagnose, waaronder:1,2,8

• Hepatitis
• Hepatisch abces
• Pancreatitis
• Mirizzi syndroom
• Gilbert syndroom
• Peptische ulcusziekte

Cholangitis kan zich presenteren met vergelijkbare klinische kenmerken als andere aandoeningen van de galwegen. Onderstaande tabel onderscheidt de typische kenmerken van galwegkoliek, cholecystitis, en cholangitis.

Tabel 1. Verschillen tussen biliaire koliek, cholecystitis, en cholangitis.

	Biliaire koliek	Cholecystitis	Cholangitis
RUQ pijn	✔	✔
✔	koorts	❌	✔	✔
Jaundice	❌	❌	✔

Biliaire koliek wordt veroorzaakt door een geïmpacteerde steen in de hals van de galblaas en presenteert zich meestal met krampende buikpijn in afwezigheid van infectieuze kenmerken (bijv.bv. koorts/verhoogde ontstekingsmarkers). Galgangkoliek wordt meestal uitgelokt door de consumptie van vet voedsel.

Galgangkoliek presenteert zich meestal met constante RUQ-pijn, koorts en verhoogde ontstekingsmarkers. Geelzucht komt echter in de meeste gevallen niet voor, omdat er geen sprake is van een geassocieerde galwegobstructie (behalve als de galblaas de gemeenschappelijke galbuis afknijpt, zoals bij het Mirizzi-syndroom).

Onderzoeken

Onderzoeken

Relevante onderzoeken aan het bed zijn:

• ECG: moet worden uitgevoerd bij alle acuut onwel geworden patiënten
• Bloedgassen: kunnen verhoogd lactaat en metabole acidose aantonen

Laboratoriumonderzoeken1,2,8

Relevante laboratoriumonderzoeken zijn:

• FBC: verhoogd aantal witte bloedcellen wijst op infectie
• U&Es: verhoogd ureum en creatinine kunnen wijzen op systemische orgaanstoornissen
• LFTs: gestoord, verhoogd bilirubine, verhoogd ALP en/of GGT (obstructief patroon)
• CRP: verhoogd suggereert een ontstekingsproces
• Bloedkweken: moeten idealiter worden afgenomen voordat met antibiotische therapie wordt begonnen
• Coagulatieprofiel: dit kan gestoord zijn bij leveraandoeningen en bij obstructieve biliaire aandoeningen, hetgeen correctie vereist vóór interventies
• Amylase: dit kan wijzen op pancreatitis als gevolg van stenen

Imaging1,8

Transabdominale echografie (US)

Een transabdominale echografie kan aanwijzingen van galstenen/CBD-stenen en een verwijd gemeenschappelijk galkanaal vertonen.

CT abdomen

Een CT-abdomen met contrastversterking wordt meestal gebruikt als echografie negatief is en er een hoge klinische verdenking op cholangitis bestaat. Opgemerkt moet worden dat niet-gekalkte galstenen niet zichtbaar zijn op CT (hoewel de andere kenmerken van cholangitis dat wel zijn, zoals verwijding van de galwegen).

Als cholangitis is ontstaan als gevolg van een maligniteit (bijv. pancreaskanker) kan een CT-scan nuttig zijn om de primaire tumor te beoordelen en aanwijzingen voor uitzaaiingen op te sporen.

Magnetische resonantiecholangiopancreatografie (MRCP)

Een MRCP is een speciale biliaire MRI die zeer gedetailleerde twee- of driedimensionale reconstructies van de galwegen kan maken en zo de diagnose kan helpen stellen (bijv.Zo kunnen niet-gekalkte galstenen worden geïdentificeerd en kan de behandeling worden gepland.

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP)

ERCP is de gouden standaard voor onderzoek en interventie bij acute cholangitis.

ERCP houdt in dat een endoscoop in het tweede deel van de twaalfvingerige darm wordt ingebracht en dat de ampulla wordt gekanaliseerd. ERCP kan de onderliggende oorzaak van cholangitis bepalen en kan ook therapeutisch zijn, door middel van steenextractie en/of stentplaatsing.

RCP is echter invasief en houdt daarom veel meer risico in dan de bovengenoemde beeldvormende modaliteiten. Daarom wordt hij vaak voorafgegaan door MRCP, indien beschikbaar.

De complicaties van ERCP omvatten acute pancreatitis en ernstige bloedingen. Het complicatiepercentage van ERCP is ongeveer 2-3%.

Percutane transhepatische cholangiografie (PTC)

PTC wordt meestal gecombineerd met het plaatsen van een galwegdrain en wordt besproken in het hoofdstuk over behandeling.

Endoscopische echografie (EUS)

EUS is meestal minder gemakkelijk beschikbaar dan transabdominale US, CT, MRCP en ERCP. Het kan nuttig zijn bij het opsporen van kleinere galstenen (microlithiasis) of biliair slib wanneer andere onderzoeken negatief zijn.

Diagnose

De Tokio-richtlijnen voor acute cholangitis (2018) worden gebruikt bij patiënten die zich presenteren met verdenking op acute cholangitis om zowel de diagnose als het beheer te sturen (bijv.bijv. timing en noodzaak van biliaire drainage en ondersteunende zorg).4

Management

Immediate1,8

Patiënten die zich presenteren met sepsis, moeten worden beheerd volgens een ABCDE-benadering. Dit omvat meestal extra zuurstof, intraveneuze vloeistoffen en breedspectrum intraveneuze antibiotica (volgens lokale richtlijnen).

De sepsis 6 bundel moet zo snel mogelijk worden gestart met antibiotica toegediend binnen 1 uur na presentatie.5

Nonchirurgische biliaire decompressie1,8

ERCP ± sphincterotomie ± plaatsing van drainage stent

Dit is de eerstelijnsinterventie bij alle patiënten met cholangitis. Bij een sphincterotomie wordt de sfincter van Oddi ingesneden, waar de galbuis zich met de twaalfvingerige darm verbindt. Dit bevordert de drainage en passage van eventuele CBD-stenen.

Percutane transhepatische cholangiografie (PTC) en percutane transhepatische biliaire drainage (PTBD)

PTC wordt overwogen als de patiënt te ziek is voor ERCP of als ERCP niet succesvol is.

PTC maakt het plaatsen van een biliaire drain (PTBD) mogelijk om de galboom van bovenaf te decompresseren. Dit wordt uitgevoerd door een naald door de huid in de galwegen te brengen. De kans op succes is groter wanneer de intrahepatische galwegen voldoende zijn verwijd. Er wordt contrastvloeistof ingespoten en de anatomie van de galwegen wordt bepaald. Vervolgens kan een drain (de PTBD) worden ingebracht en aan de huid worden bevestigd.

chirurgische biliaire decompressie1,8

Noodoperatieve biliaire decompressiemethoden worden als laatste redmiddel gebruikt bij patiënten met cholangitis.

Nonchirurgische interventiemethoden hebben de voorkeur omdat ze een betere risico/batenverhouding hebben.6

Indien chirurgische methoden moeten worden gebruikt, worden deze gewoonlijk laparoscopisch uitgevoerd. Tot de mogelijkheden behoren:

• Laparoscopische choledochotomie met T-tube plaatsing: de CBD wordt opengesneden en een drainagebuis wordt ingebracht en op zijn plaats gelaten.
• Cholecystectomie en CBD exploratie

Indien definitieve chirurgie voor een obstructie tumor nodig is, wordt dit gewoonlijk uitgesteld totdat de acute cholangitis onder controle is en de patiënt gestabiliseerd is (b.v. hemodynamisch stabiel met verbeterende geelzucht).

Complicaties

Complicaties van cholangitis kunnen zijn:1

• Acute pancreatitis: Stenen in de distale gemeenschappelijke galbuis die cholangitis veroorzaken, kunnen ook leiden tot blokkade van de alvleesklier
• Onvoldoende galbuisdrainage na endoscopie, radiologie of operatie
• Hepatische abcesvorming

Complicaties van chirurgisch ingrijpen kunnen omvatten:

• Infectie
• Bloedingen
• Schade aan andere lokale structuren (bijv.b.v. zenuwen, vasculatuur)

Prognose

Bij de meeste patiënten treedt, wanneer adequate biliaire drainage is bereikt, meestal een duidelijke klinische verbetering op.1

Het sterftecijfer ligt rond de 17-40%, afhankelijk van leeftijd en andere co-morbiditeiten.2

Factoren die de prognose verslechteren zijn:

• Significante comorbiditeiten (bijv. chronische nieraandoeningen, leveraandoeningen)
• vertraagde decompressie van de galwegen
• oudere leeftijd

Kernpunten

• Acute/ascending cholangitis is een infectie van de galwegen die wordt veroorzaakt door de combinatie van zowel biliaire uitstroomobstructie als biliaire infectie.
• Oorzaken van cholangitis zijn galsteenziekte, iatrogeen biliair letsel, tumoren, stricturen en parasitaire infecties.
• Typische symptomen van cholangitis zijn koorts, pijn in het rechterbovenkwadrant en geelzucht (Charcot’s triade)
• Tekenen van een systemische infectie kunnen aanwezig zijn, waaronder rigor, hypotensie, verwardheid en tachycardie.
• Wanneer naast de triade van Charcot ook hypotensie en verwardheid aanwezig zijn, wordt dit de pentade van Reynaud genoemd.
• Transabdominale echografie kan aanwijzingen van galstenen met een uitgezette CBD vertonen.
• De gouden standaard onderzoeks- en behandelingsoptie is ERCP.
• Chirurgische noodmethoden worden als laatste redmiddel gebruikt bij patiënten met cholangitis, omdat deze patiënten een hoger risico lopen op chirurgische morbiditeit.
• Complicaties kunnen acute pancreatitis, vorming van leverabces, overweldigende infectie en bloedingen zijn.
• Het sterftecijfer ligt rond 17-40%, afhankelijk van leeftijd en andere co-morbiditeiten.

Reviewer

Mr Christopher Hadjittofi

General Surgery Registrar

Editor

Dr Chris Jefferies

1. BMJ Best Practice. Acute Cholangitis – Symptomen, Diagnose en Behandeling | BMJ Best Practice. Beschikbaar via:
2. Knott, D., Cholangitis. Wat is Cholangitis? Ziekte van de galblaas. Patient.info. Available from:
3. Drake, R., Vogl, A. and Mitchell, A., 2010. Gray’s Anatomy For Students. 2nd ed. London: Elsevier, pp.319, 323.
4. Mdcalc.com. n.d. Tokio Richtlijnen Voor Acute Cholangitis 2018 – Mdcalc. Available from:
5. 2014. Sepsis. Royal College of Emergency Medicine, The UK Sepsis Trust. Available from:
6. Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indicaties en technieken van biliaire drainage voor acute cholangitis in bijgewerkte Tokio-richtlijnen 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49.
7. Vishnu2011. Anatomie van het biliaire systeem. Licentie: . Available from:
8. Kumar, P. and Clark, M., 2009. Kumar And Clark’s Clinical Medicine. 7e ed. Saunders Elsevier, pp.326-327, 368-372.