Opmerking van de redacteur: Om grotere afbeeldingen van de tabellen in dit artikel te zien, zie de .PDF hierboven.
Allergic Contact Dermatitis (ACD) is een belangrijke ziekte die jaarlijks 14,5 miljoen Amerikanen treft.1 De economische impact van deze ziekte is groot, zowel in termen van morbiditeit van de patiënt als in termen van verlies van inkomen, school en werk, om nog maar te zwijgen van de aanzienlijke uitgaven voor bezoeken aan de gezondheidszorg en voor geneesmiddelen.1 Eens een patch test is uitgevoerd en een boosdoener is geïdentificeerd, wordt educatie de kritische interventie om ervoor te zorgen dat men zich houdt aan een vermijdingsregime. Als het allergeen vermeden wordt, zal de dermatitis verdwijnen. Als de patiënt zich niet kan houden aan het vermijdingsregime, loopt hij of zij het risico op recidiverende of aanhoudende dermatitis of op progressie naar een systematische presentatie.2,3 In feite begint de educatie van de patiënt vaak al voordat de diagnostische patchtest wordt geplaatst. Dit zorgt ervoor dat de patiënt een goed begrip heeft van de mogelijke uitkomsten en zijn of haar centrale rol in zowel de ziekte als de behandeling.
Tijdens het eerste consult wordt de patiënt vaak onderwezen over de pathofysiologie van ACD: de vertraagde presentatie, de relatie met het immuunsysteem (sensibilisatie voor een chemische stof en vervolgens het uitlokken van een dermatitis bij herblootstelling) en het optreden op elk willekeurig moment, zelfs bij iets dat de patiënt gedurende een korte periode regelmatig heeft gebruikt of jarenlang met tussenpozen. In bepaalde gevallen kunnen de andere hoofdrolspelers, zoals irritant contacteczeem (ICD) en contacturticaria, via de anamnese van de patiënt, en niet via patchtests, worden verklaard als de juiste diagnose voor de patiënt. Het is belangrijk op te merken dat ICD, de meest voorkomende vorm van contactdermatitis, soms voorafgaat aan of samenvalt met ACD.4,5 In tegenstelling tot ACD is ICD niet immuungemedieerd, maar ontstaat het secundair na contact met een irriterende of schurende stof. Contacturticaria (piepende en opvlammende reactie) is daarentegen de minst voorkomende vorm van contactdermatitis. Het is belangrijk op te merken dat het een immuungemedieerd fenomeen is met als kenmerk een IgE- en mestcelgemedieerde, onmiddellijke overgevoeligheidsreactie van het type. Wij erkennen deze vorm van overgevoeligheid vanwege de ernst van de mogelijke schadelijke reacties van het anafylactische type en verwijzen de lezer naar belangrijke bronnen.6-8
In dit deel belichten we ACD en verkennen we de belangrijkste relevante allergenen, regionale dermatitispresentaties, dermatitispresentaties op basis van thema’s en klinische tips en parels voor diagnose en behandeling.
Allergische Contactdermatitis van het Ooglid
Het ooglid is een van de meest gevoelige gebieden van het lichaam.9 De huid van het ooglid is extreem dun in vergelijking met de gezichtshuid, waardoor ze kwetsbaar is voor penetratie van contactallergenen. De huid van het ooglid wordt blootgesteld aan een buitengewoon groot aantal stoffen, deels doordat onze vingers en handen vaak over het ooglid wrijven.9 ACD van de oogleden is vaker een ectopische manifestatie die wordt veroorzaakt door cosmetica die wordt aangebracht op het haar, het gezicht, de hoofdhuid of de vingernagels, dan door stoffen die rechtstreeks op het ooglid of de periorbitale zone worden aangebracht.9 Het ooglid is ook bijzonder gevoelig voor ACD door stoffen die via de lucht worden verspreid.9
ACD wordt beschouwd als een van de meest voorkomende oorzaken van oogliddermatitis. In sommige gepubliceerde rapporten wordt geschat dat ACD verantwoordelijk is voor ten minste de helft van alle gevallen.9-13 De manifestaties van ACD van het ooglid hangen af van de chroniciteit van de blootstelling.14 Acute ACD kan zich presenteren met intense pruritus en erytheem met macules, papels of blaasjes;11,14 terwijl subacute en chronische vormen van contactdermatitis duidelijk minder pruritisch zijn en gekenmerkt worden door droge, korstmosachtige, schilferige oogleden.14 De subjectieve symptomen en fysieke manifestaties blijven meestal beperkt tot het deel van het ooglid dat direct in contact kwam met het allergeen, en het is niet ongewoon dat een primaire plaats waar de stof is aangebracht, ver van het ooglidgebied, onaangetast blijft.9,14,15 Krabben of pulken als gevolg van de dermatitis kan verschillende nadelige gevolgen hebben, waaronder een verhoogd risico op infectie, verlies van wimpers, verstoring van het tranenpatroon en visuele obstructie als gevolg van ooglid- en periorbitaal oedeem.13 Bovendien worden de ogen vaak beschouwd als belangrijke cosmetische structuren van het gezicht; daarom kunnen ontsierende zichtbare veranderingen aan het esthetische uiterlijk van de ogen aanzienlijke gevolgen hebben voor het zelfvertrouwen en het welzijn van het individu.
Studies hebben consequent een overwicht van vrouwen (>80%) aangetoond die lijden aan oogliddermatitis,13,16-22 hoogstwaarschijnlijk als gevolg van het gebruik van cosmetische stoffen.23 ACD van de oogleden is eerder gemeld als gevolg van allergenen in make-up, oogschaduw, lotions, geurstoffen, conserveermiddelen en applicators zoals borsteltjes.10 Zo is schellak, een hars afkomstig van het insect Coccus lacca dat aanwezig is in populaire merkmascara’s, geïdentificeerd als een oorzaak van ACD van het ooglid.24 Nagellak met de harsen tolueen-sulfonamide formaldehyde of tosylamide formaldehyde en nagelacrylaten met benzofenon zijn bekende bronnen van ooglid ACD door frequent vingercontact met het ooglid.9 Haarproducten, zoals shampoos, bevatten verschillende geurstoffen, conserveringsmiddelen (formaldehyde releasers) en oppervlakteactieve stoffen (cocamidopropyl betaine) die ooglid ACD kunnen induceren, soms zelfs in afwezigheid van concomitante hoofdhuid- en gezichtsdermatitis.9,25 De North American Contact Dermatitis Group (NACDG) heeft onlangs de contactallergenen geïdentificeerd die het vaakst oogliddermatitis veroorzaken.25 Hun resultaten, verzameld tussen 2003 en 2004, toonden aan dat bij 268 van de 5.145 patch-geteste patiënten (5,2%) ACD dermatitis van de oogleden de enige plaats van betrokkenheid was. Bovendien was 65% van deze gevallen het gevolg van 1 van de 26 klinisch relevante contactallergenen die in de studie werden geïdentificeerd, waarbij geurstoffen en verschillende ingrediënten in cosmetica en persoonlijke verzorgingsproducten, inclusief bewaarmiddelen, de meerderheid van de allergenen uitmaakten. Van belang is dat 33 gevallen een positieve patch test (PPT) opleverden voor een allergeen dat niet tot de 65 standaard NACDG screening allergenen behoorde en voornamelijk afkomstig was van persoonlijke verzorgings- en schoonheidsproducten. Evenzo rapporteerde Guin26 dat 25% van 215 patiënten met oogliddermatitis die tussen 2001 en 2003 een patchtest ondergingen, een PPT hadden op een cosmetisch product of een product voor persoonlijke verzorging, en dat 7% van de patiënten met ACD een reactie vertoonde op cosmetische applicators. Evenzo stelden Amin en Belsito18 vast dat ACD de oorzaak was van bijna 44% van 105 gevallen van oogliddermatitis, waarvan 28,3% van de patiënten een relevante patchtestreactie had op geurstoffen en geurmengsels. Nethercott et al21 onderzochten 79 gevallen van oogliddermatitis tussen 1980 en 1987, waarvan 46% van de patiënten ACD had. Verschillende relevante bronnen van reacties werden geïdentificeerd, waarbij geurstoffen en cosmetische conserveringsmiddelen vaker voorkwamen als contactallergenen in vergelijking met patiënten zonder oogliddermatitis.
Andere relevante bronnen van ACD op de oogleden zijn metalen en rubber (juwelen, make-up gereedschap), geneesmiddelen (topische corticosteroïden, antibacteriële en oogheelkundige preparaten), nagelproducten, haarverzorgingsproducten (oppervlakte-actieve stoffen, conserveringsmiddelen), cosmetica, planten (Rhus genus) en allergenen in de lucht (vluchtige chemicaliën en sprays).9,10,13,17-21,23,26
Differentiële diagnose
Het bepalen van de diagnose en het behandelplan voor een patiënt die zich presenteert met oogliddermatitis kan moeilijk zijn. De differentiële diagnose voor oogliddermatitis is breed en omvat meestal de aandoeningen in tabel 1. Een enkele oorzaak voor oogliddermatitis is moeilijk te definiëren en kan in feite het gevolg zijn van een veelheid van factoren. Bijvoorbeeld, ACD van het ooglid kan gesuperponeerd zijn op of geassocieerd zijn met een andere reeds bestaande aandoening zoals atopisch eczeem10,21,26 of seborroïsch eczeem.18,26 In een grote case serie van 215 patiënten die zich voor het eerst presenteerden met oogliddermatitis, had 89% van de patiënten met atopisch eczeem van de oogleden PPTs tegen contactallergenen.26 Evenzo toonde een retrospectieve analyse van 1.215 patiënten die gedurende een periode van 10 jaar een patchtest ondergingen, aan dat verschillende patiënten die zich presenteerden met seborrheïsch eczeem van de oogleden, een geassocieerde ACD hadden.18 Gezien deze bevindingen suggereerden de auteurs dat patchtests een waardevolle diagnostische modaliteit zijn voor patiënten met recalcitrante seborrheïsch eczeem.
Het onderscheiden van de etiologie van een contactdermatitis als allergisch of irriterend-geïnduceerd kan een bijzondere uitdaging blijken. In het algemeen manifesteert de ontsteking bij ICD zich vroeger en diffuser dan bij ACD en is ze afhankelijk van de dosis van het agens, de duur van het contact met de huid en de toestand van het huidoppervlak.9,14 Bovendien is een vesiculaire eruptie zeldzamer bij ICD in vergelijking met ACD.9 Hoewel ICD consistent minder prevalent blijkt te zijn, variërend van minder dan 1% tot 21% van alle gevallen van oogliddermatitis,10,12,17,18,21 zijn de definiërende kenmerken van beide niet altijd gemakkelijk te onderscheiden. Beide kunnen zich presenteren met een gelijkaardige graad van ontsteking en een gelijkaardig tijdsinterval tussen de blootstelling en het begin van de symptomen.9
Bijgevolg is, wanneer de oorzaak van contactdermatitis van het ooglid onduidelijk is, een gedetailleerde blootstellingsanamnese van het grootste belang, met inbegrip van vragen over de tijd tussen de blootstelling aan een stof en de ontwikkeling van symptomen; cosmetica en andere middelen die behalve op het gezicht, het haar, de hoofdhuid, de handen en de vingers ook op de oogleden worden aangebracht; de introductie van nieuwe producten en de vernieuwing van eerder aangebrachte producten; reinigingsmiddelen en methoden die worden gebruikt voor het verwijderen van cosmetica; technieken voor het aanbrengen van make-up (bijv. gebruik van nikkel- of rubberhoudende wimperkrullers en make-up applicators van schuimrubber); en beroeps- en hobbygeschiedenis.9,11,15 Bovendien is een grondig onderzoek van de oogleden, het gelaat en de handen gerechtvaardigd, aangezien eerdere studies hebben aangetoond dat de waarschijnlijkheid van ACD als primaire diagnose voor oogliddermatitis kan toenemen wanneer alle kwadranten van het ooglid betrokken zijn12 of gelijktijdige dermatitis van het gelaat of andere lichaamsdelen.16,18
Topallergenen
Resultaten van patchtests bij patiënten met oogliddermatitis zijn uitgebreid gepubliceerd, waarin verschillende allergenen worden genoemd als veelvoorkomende oorzaken van ACD van het ooglid (zie tabel 2). Zoals eerder vermeld, zijn chemische stoffen in cosmetica en verzorgingsproducten de meest frequente veroorzakers van oogliddermatitis. Herro et al22 noemden bijvoorbeeld formaldehyde, een conserveringsmiddel in verschillende cosmetische en topische producten, als het meest voorkomende allergeen dat ooglid ACD veroorzaakt. Evenzo meldde de NACDG25 dat geurstof mix 1, Myroxylon pereirae (balsem van Peru), methyldibroom-glutaronitril (conserveermiddel), quaternium-15 (formaldehyde-afgevend conserveermiddel) en methylchloorisothiazolinon/methylisothiazolinon (conserveermiddel), tot de belangrijkste cosmetische allergenen behoorden. Geurmengsel 1 werd ook genoemd als een van de meest voorkomende relevante allergenen in studies uit de Verenigde Staten,13,18 het Verenigd Koninkrijk19 en Italië.17
Bovendien werd in de NACDG-analyse vastgesteld dat goud het meest voorkomende contactallergeen was dat ACD veroorzaakte bij alleen oogleden (8,2% van de patiënten).25 Er is voorgesteld dat verschillende cosmetische poeders die schurende middelen bevatten, zoals titaniumdioxide, kunnen schuren op goudhoudende sieraden, waardoor fijne gouddeeltjes vrijkomen die vervolgens kunnen reizen en in direct contact kunnen komen met de handen, het gezicht en de oogleden, wat kan leiden tot sensibilisatie van de patiënt.33 Nikkel was het vierde meest voorkomende allergeen in de NACDG studie om ACD te induceren die alleen het ooglid treft;25 de prevalentie van deze allergie is bevestigd door verschillende andere studies.10,12,13,16-17,19-20,22,26 Mogelijke bronnen van nikkel zijn onder andere wimperkrullers en pincetten, die vaak met nikkel geplateerd zijn,23 mascaratubes,17 brillen,20 sieraden en andere accessoires,14 en het hanteren van voorwerpen zoals munten en sleutels.20
Farmaceutische producten zijn een frequente oorzaak van ACD van de oogleden. De NACDG noemde het antibioticum neomycine, een actief hoofdbestanddeel in veel topische oogheelkundige preparaten, als het vijfde meest voorkomende allergeen.25 De bevinding van neomycine als een frequent contactallergeen betrokken bij ooglid ACD is elders vergelijkbaar gerapporteerd.17,20,21 Bovendien werden tixocortol pivalaat, een corticosteroïd dat gebruikt wordt als marker voor gevoeligheid voor corticosteroïden zoals hydrocortison, methylprednisolon en prednisolon,34 en budesonide, een marker voor gevoeligheid voor corticosteroïden zoals triamcinolonacetonide en amcinonide,34 beide opgenomen in de top 26 van relevante allergenen voor ooglid ACD, volgens de NACDG.25
Patch Testing
Zoals hierboven vermeld, is naast een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, patch testing vaak noodzakelijk om ACD te onderscheiden van andere oorzaken van oogliddermatitis, en om het (de) relevante verantwoordelijke allergeen(en) te identificeren. De Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous (TRUE) patch test is een door de FDA goedgekeurd, commercieel beschikbaar patch test panel dat veel gebruikt wordt. De TRUE test kan helpen bij het identificeren van een aantal veel voorkomende oorzaken van ooglid ACD, zoals nikkel, thimerosal, kobalt, geurmengsel en balsem van Peru.35 Echter, verschillende mogelijke contactstoffen die ACD van het 
ooglid induceren zijn niet vertegenwoordigd op de TRUE test, en, in vergelijking met de NACDG gegevens, kunnen klinisch relevante allergenen over het hoofd worden gezien.25,35 Aangezien het bepalen van de etiologie van oogliddermatitis een uitdaging kan zijn met routinematige patch tests, wordt de top 38 van meest relevante allergenen op basis van recente publicaties die een redelijke initiële screeningsreeks zouden vormen voor de evaluatie van patiënten met dermatitis die uitsluitend de oogleden betreft, gedefinieerd in Tabel 3, hierboven.
Patiënten kunnen worden getest met hun eigen producten naast de standaard trays om de opbrengst van het vinden van de boosdoener te verhogen. Het is belangrijk op te merken dat veel producten die vermoedelijke allergenen bevatten, vóór de test moeten worden voorbehandeld. Het is bijvoorbeeld noodzakelijk dat mascara’s en vloeibare eyeliners kunnen drogen voordat ze worden afgesloten.36 Als men vermoedt dat topische geneesmiddelen, cosmetica of andere verzorgingsproducten de boosdoener zijn, kan men overwegen om een “repeat open application test” (ROAT) of “gebruikstest” uit te voeren. Deze test wordt soms gebruikt vóór een formele gesloten patch-test, wanneer een allergeen in een cosmetisch product of een product voor persoonlijke verzorging onbekend is of wanneer er geen veilige standaardconcentratie van dat allergeen bekend is voor een formele patch-test.9 De test bij open gebruik is een aanvullende maatregel om te bevestigen dat een allergeen dat in zijn normale gebruiksconcentratie in een product aanwezig is, inderdaad ACD kan veroorzaken.9 Bij de open gebruikstest wordt het betrokken cosmetica- of verzorgingsproduct gedurende een week tweemaal daags aangebracht op de intacte huid van de fossa antecubitalis over een gebied met een diameter van 3 cm en wordt de huid vervolgens beoordeeld op tekenen van dermatitis in het gebied.
Behandeling
Het vermijden van specifieke allergenen, vooral in cosmetica- en verzorgingsproducten, is de belangrijkste manier om ACD van de oogleden te behandelen. Hoewel dit een vervelende taak kan blijken te zijn, vooral voor vrouwen, zijn er programma’s beschikbaar om hierbij te helpen. Zowel het Contact Allergen Management Program (CAMP), een dienst van de American Contact Dermatitis Society (ACDS)37 , als de Contact Allergen Replacement Database (CARD), ontwikkeld door de Mayo Clinic38 , stellen een arts in staat om de bekende contactallergenen van een patiënt in te voeren en een “boodschappenlijstje” op te stellen van producten die deze specifieke chemische stoffen niet bevatten. De programma’s hebben ook de mogelijkheid om kruisreactoren uit te sluiten.
Gedetailleerde voorlichting over het vermijden van allergenen is ook van cruciaal belang. Patiënten moeten bijvoorbeeld het verschil begrijpen tussen “ongeparfumeerde” en “parfumvrije” producten om ervoor te zorgen dat een sensibiliserende contactstof wordt vermeden. “Ongeparfumeerde” producten zijn vrij van geur, maar niet noodzakelijk van parfum, aangezien veel “ongeparfumeerde” producten maskerende geurstoffen bevatten die ontworpen zijn om onderliggende geuren te verbergen die in het product aanwezig kunnen zijn.39 Omgekeerd bevatten “parfumvrije” producten over het algemeen geen geurchemicaliën, met inbegrip van geurmaskerende stoffen,39 en kunnen ze dus geschikter zijn voor personen met gekende parfumallergieën. Mensen met een goudallergie kunnen het advies krijgen om gouden sieraden alleen bij speciale gelegenheden gedurende korte perioden te dragen,9 en mensen die allergisch zijn voor nikkel kunnen op zoek gaan naar pincetten en wimperkrullers die gemaakt zijn van roestvrij staal.23 Patiënten met een allergie voor cocamidopropyl betaïne, een oppervlakteactieve stof die in veel make-upverwijderaars zit en die door de NACDG ook wordt vermeld in de top 26 van relevante ooglidallergenen,25 zouden moeten vermijden om waterproof make-up te dragen die het gebruik van speciale make-upverwijderingsproducten noodzakelijk maakt.36 In plaats daarvan zouden gevoelige personen ervoor moeten kiezen om uitsluitend in water oplosbare oogmake-up te dragen die alleen met een zachte reiniger verwijderd kan worden. In het algemeen moeten patiënten door hun zorgverleners worden aangemoedigd om de etiketten van hun persoonlijke verzorgings- en cosmeticaproducten zorgvuldig te lezen en de ingrediëntenlijst op de verpakking of de bijsluiter te controleren. Het eerste vermelde ingrediënt is in de hoogste concentratie aanwezig en de volgende ingrediënten worden vermeld in de volgorde van afnemende concentratie in het product.9 Door de gewoonte te ontwikkelen om de etiketten van producten te lezen, zullen patiënten succesvoller zijn in het vermijden van de allergenen waarvoor ze het meest gevoelig zijn.
Als verlichting van de symptomen niet wordt bereikt na het vermijden van het vermeende allergeen, kan het aanbrengen van topische corticosteroïden met een lage potentie, bij voorkeur met een vinyl handschoen om isolatie van de oogleden te verzekeren van contactstoffen die aanwezig zijn op de handen, nodig zijn voor het oplossen van acute opflakkeringen.10,15,26,34 Een langdurig gebruik van topische corticosteroïden in de periorbitale regio is echter niet zonder potentiële bijwerkingen en wordt in verband gebracht met de ontwikkeling van cataract, verhoogde intraoculaire druk, verhoogd risico op ooginfecties, slechte wondgenezing en pigmentveranderingen van de ooglidhuid, atrofie en telangiectasieën.40 Topische immuunmodulatoren zoals calcineurineremmers (bv. tacrolimus) zijn steroïdsparende middelen die kunnen dienen als levensvatbare alternatieven voor topische steroïden. Van deze middelen is aangetoond dat ze erytheem, oedeem en lichenificatie, geassocieerd met ACD van het ooglid, verminderen.41 Vaak voorkomende bijwerkingen zijn branderigheid en jeuk41 en momenteel wordt in de Verenigde Staten voor deze middelen een controversiële black box waarschuwing gebruikt wegens bezorgdheid voor het bevorderen van maligniteit en gebrek aan veiligheidsgegevens op lange termijn.41,42 Bij ernstige opflakkeringen van ooglid-ACD kunnen systemische steroïden worden gebruikt om de ontsteking te verminderen; wegens de aanzienlijke bijwerkingen mogen ze echter niet worden gebruikt als langetermijnbehandelingsstrategie.
Samenvatting
In conclusie, de tere ooglidhuid is bijzonder gevoelig voor dermatitis, en ACD wordt beschouwd als een van de meest voorkomende oorzaken. Hoewel de etiologie van ooglid ACD uitgebreid en vaak ongrijpbaar is, zijn chemische stoffen in parfums, cosmetica en verzorgingsproducten enkele van de meest betrokken stoffen bij ooglid ACD. Bovendien zijn patiënten met oogliddermatitis meestal vrouwen, gezien de frequentie waarmee cosmetica en parfums worden gebruikt. Het is belangrijk om een hoge verdenking voor ACD te hebben bij patiënten die zich presenteren met recalcitrante dermatitis van de oogleden, vooral wanneer de manifestatie bilateraal is of andere delen van het lichaam betreft, inclusief de niet-faciale delen. Bovendien moet de arts in gedachten houden dat oogliddermatitis meestal wordt veroorzaakt door materialen die op het haar, het gezicht, de hoofdhuid of de vingernagels worden aangebracht. Daarom is een uitgebreide blootstellingsanamnese essentieel voor een accurate diagnose en voor het management, dat altijd begint met het vermijden van het allergeen dat de oorzaak is.
Dr. Maier is assistent professor aan de Universiteit van Michigan Departement Dermatologie.
Mevrouw Russo is vierdejaars geneeskundestudent aan de Michigan State University en begint in 2013 met haar dermatologie-assistentschap aan de University of Cincinnati.
Dr. Jacob, de sectie-editor van Allergen Focus, is universitair hoofddocent Geneeskunde en Kindergeneeskunde WOS (Dermatologie) aan de University of California, San Diego.
Disclosure: Dr. Jacob is de hoofdonderzoeker voor Smartchoice USA PREA-2 trial.