Allergische contactdermatitis (ACD) is een belangrijke ziekte waaraan jaarlijks 14,5 miljoen Amerikanen lijden.1 De economische impact van deze ziekte is groot, zowel in termen van morbiditeit van de patiënt als in termen van verlies van inkomen, school en werk – om nog maar te zwijgen van de aanzienlijke uitgaven voor bezoeken aan de gezondheidszorg en voor geneesmiddelen.1 Patch testing – de gouden standaard voor de diagnose van ACD – identificeert mogelijke relevante allergenen. Zodra een patchtest is uitgevoerd en een boosdoener is geïdentificeerd, is voorlichting van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat een vermijdingsregime wordt gevolgd. Door vermijding is remissie van de dermatitis mogelijk. Als de patiënt zich niet aan de vermijdingskuur kan houden, loopt hij het risico op recidiverende of aanhoudende dermatitis of progressie naar een systematische presentatie.2,3 In feite begint de educatie van de patiënt vaak al voor de diagnostische patchtest is uitgevoerd, om ervoor te zorgen dat de patiënt een goed begrip heeft van de mogelijke uitkomsten en zijn of haar centrale rol in zowel ziekte als behandeling.
Tijdens het eerste consult moet de arts de patiënt voorlichten over de pathofysiologie van ACD: de vertraagde presentatie, de relatie met het immuunsysteem (sensibilisatie voor een chemische stof en vervolgens het uitlokken van dermatitis bij herblootstelling) en de frequente recidiefkans. Ook differentiële diagnoses kunnen worden besproken. Het is belangrijk op te merken dat irritatieve contactdermatitis (ICD), de meest voorkomende vorm van contactdermatitis, soms voorafgaat aan of samenvalt met ACD.4,5 In tegenstelling tot ACD is ICD niet immuun-gemedieerd; het ontstaat secundair aan contact met een irriterende of schurende stof. Contacturticaria (een type I, IgE gemedieerde, wheal- en flare-type overgevoeligheidsreactie), daarentegen, vertegenwoordigt de minst voorkomende vorm van contactdermatitis; men dient op te merken dat contacturticaria kan evolueren tot een volledig systemische, anafylactische reactie. We verwijzen de lezer naar belangrijke bronnen voor aanvullende lectuur over dit onderwerp.6,7,8
In deze kolom belichten we ACD en verkennen we de belangrijkste relevante allergenen en regionale en thematische presentaties, evenals klinische tips en parels voor diagnose en behandeling.
Handdermatitis
Handdermatitis (ook bekend als handeczeem) is een veel voorkomende dermatologische aandoening die alle leeftijdsgroepen treft.9 De socio-economische impact van handdermatitis is groot, aangezien de plaats van de dermatitis – en de pijn en irritatie die ermee gepaard gaan – een invloed heeft op het vermogen van de patiënt om zowel thuis als op het werk taken uit te voeren. Sommige studies tonen een hogere prevalentie van handdermatitis bij vrouwen dan bij mannen,10 wat over het algemeen wordt toegeschreven aan de onevenredig grotere rol van vrouwen in huishoudelijke taken, hoewel niet alle studies deze bevinding bevestigen.11,12Handdermatitis heeft vaak een relapsing en remitting verloop, maar als de diagnose wordt uitgesteld, kan de dermatitis chronisch worden.13
Handdermatitis is de meest voorkomende beroepsgerelateerde huidziekte; één studie toonde aan dat 82,6% van de patiënten met beroepsdermatitis betrokken was bij de handen.14 Personen die een bijzonder risico lopen, zijn diegenen die vaak ‘nat werk’ doen, zoals huisvrouwen, barmannen, werknemers in de voeding, bouwvakkers, haarstylisten, cosmetologen, huishoudelijk personeel, gezondheidswerkers, hoveniers en metaalwerkers.15-21
Etiologie en classificaties
De etiologie van handdermatitis is vaak multifactorieel. Hoewel er geen universeel aanvaard classificatiesysteem bestaat, hebben verschillende auteurs gepoogd de ziekte te ordenen op basis van haar morfologische en etiologische kenmerken. Algemeen aanvaarde subclassificaties, zoals beschreven door Warshaw et al,22 zijn: Contactdermatitis (irriterend of allergisch), atopische handdermatitis, recidiverende vesiculaire handdermatitis/pompholyx, hyperkeratotische handdermatitis, nummulaire handdermatitis en chronische vesiculaire handdermatitis. In de praktijk komt het vaak voor dat een mengeling van subtypes naast elkaar bestaat.23
Prevalentie van ACD en ICD bij handdermatitis
ICD is de meest voorkomende diagnose bij patiënten in de algemene bevolking met handdermatitis (35%), gevolgd door ACD (22%) en atopische dermatitis (AD) (19%).24 In de beroepssetting wordt een significant groter deel van de gevallen van handdermatitis toegeschreven aan ICD (76%).25
Clinische manifestaties van ACD en ICD bij handdermatitis
Handdermatitis is geen uniforme ziekte; tekenen en symptomen variëren op basis van etiologie, chroniciteit en ernst. In de klinische setting zijn ACD en ICD vaak niet van elkaar te onderscheiden. In de acute fase worden beide gekenmerkt door goed gedefinieerde gebieden met erytheem, papels, blaasjes of bullae, tranen, urticaria, excoriaties en/of korsten. Bij chroniciteit overheersen droogheid, schilfering, lichenificatie en/of fissuren. Zowel acute als chronische vormen kunnen gepaard gaan met pruritus en/of pijn.26,27
Ondanks de vele klinische overeenkomsten tussen ACD en ICD, kunnen bepaalde bevindingen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek soms helpen bij het onderscheiden van de twee subtypes. ICD wordt geassocieerd met herhaalde en/of langdurige blootstelling aan nat werk, irriterende stoffen of mechanisch trauma (bv. wrijving of thermische insulten).22,26 Als het om lichte irriterende stoffen gaat, of als de irriterende stof slechts met tussenpozen wordt aangetroffen, kan het weken of maanden duren voor de dermatitis zich ontwikkelt.22 De symptomen van ACD beginnen daarentegen vaak binnen 24 tot 48 uur na herblootstelling aan een voorgesensibiliseerd allergeen. Als het allergeen uitsluitend op het werk wordt aangetroffen, kunnen weekends of vakanties aanvankelijk de dermatitis verbeteren, hoewel deze bevinding afneemt naarmate de dermatitis chronisch wordt.15,22
ICD heeft een voorkeur voor de handpalm, de duimmuis en de vingerweefselzones, en breidt zich soms vanuit de weefselzones uit naar de dorsale en/of ventrale oppervlakken van de hand in een ‘schortachtig’ patroon.22 ACD heeft ook een voorkeur voor de vingertoppen, nagelriemen en dorsale aspecten van de hand en vingers, waarbij de handpalm over het algemeen wordt gespaard.10,13,22
Opgemerkt moet worden dat ICD en AD een patiënt kunnen predisponeren voor ACD omdat bij beide de epidermale barrièrefunctie van de huid is aangetast, waardoor allergenen beter kunnen binnendringen.22
Belang van patchtesten bij handdermatitis
Hoewel deze historische en fysische bevindingen kunnen wijzen op een etiologie, vormen patchtesten een essentieel onderdeel van de work-up voor handdermatitis, omdat hiermee alle mogelijke oorzakelijke allergenen in of buiten het klinische beeld kunnen worden gehouden.
Het belang van patch tests voor diagnostische accuratesse werd aangetoond in de studie van Duarte et al10 bij 250 patiënten met handdermatitis die op basis van klinische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek voorlopig de diagnose ICD, ACD, AD of vesiculeuze handdermatitis kregen. Vervolgens werd een patchtest uitgevoerd en werden de diagnoses opnieuw geëvalueerd. Van de 73 patiënten bij wie aanvankelijk de diagnose ICD werd gesteld, behield 61% deze diagnose, terwijl 39% werd geherclassificeerd als ACD. Van de 79 patiënten bij wie aanvankelijk de diagnose ACD werd gesteld, bleef 53% bij deze diagnose, terwijl 47% zonder positieve patchtests werd geherclassificeerd als patiënten met ICD.
Differentiële diagnose
Naast een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek moet een work-up voor handdermatitis gericht zijn op het uitsluiten van bepaalde differentiële diagnoses. Afhankelijk van de klinische situatie moeten schimmelkweken, bacteriële en/of virale kweken, huidbiopsieën en laboratoriumtests worden uitgevoerd. Veel voorkomende differentiële diagnoses voor handdermatitis staan vermeld in tabel 1 (gedeeltelijk links. Om de volledige tabel te zien, zie de PDF op deze pagina). Niet-alledaagse differentiële diagnoses zijn cutaan T-cel lymfoom, dyshidrosiform bullous pemphigoid en dermatitis herptiformis.40
Topallergenen
Algemeen Relevante Allergenen
De North American Contact Dermatitis Group (NACDG) voerde een retrospectieve cross-sectionele studie9 uit bij 22.025 patiënten die tussen 1994 en 2004 een patchtest ondergingen om relevante allergenen, irriterende stoffen en beroepen te bepalen die geassocieerd zijn met handdermatitis. Uit de resultaten bleek dat 31,6% (6.953/22.025) van de patiënten die een patchtest ondergingen, een ziekte had waarbij de handen betrokken waren, en 15,7% (3.456/22.025) alleen de handen. Van deze 3.456 patiënten met alleen handbetrokkenheid, hadden 959 (27,7%) ACD als enige etiologie. (Opmerkelijk is dat voor 1.959 patiënten (56,7%), ACD 1 van tot 3 etiologieën was die ten grondslag lagen aan de handdermatitis.)9
Voor de 959 patiënten met alleen ACD handdermatitis, waren de 12 meest frequente klinisch relevante allergenen: Quaternium-15 (16,5%), formaldehyde (13,0%), nikkelsulfaat (12,2%), geurstofmix (11,3%), thiuramix (10,2%), balsem van Peru (9,6%), carba mix (7,8%), neomycinesulfaat (7,7%), bacitracine (7,4%), methyldibroomoglutaronitril/phenoxyethanol 2.0% (7,4%), kobaltchloride (6,5%) en methyldibroomoglutaronitril/fenoxyethanol 2,5% (6,3%).9
In een andere studie lieten Duarte et al10 250 patiënten met handdermatitis een patch-test ondergaan. Uit de bevindingen bleek dat de hoogste incidentie van sensibilisatie betrekking had op rubbercomponenten (gezamenlijk thiuramix, MBT-mix, PPD-mix en carba-mix) met een frequentie van 19,6%; de meest voorkomende individuele stoffen die sensibilisatie veroorzaakten waren nikkelsulfaat (17,6%), kaliumbichromaat (7,2%), thiuramix (7,2%), kobaltchloride (6,4%), carba-mix (5,2%), PPD-mix (4,4%) en promethazine (3,2%).
Allergenen in beroeps- versus niet-beroepsgebonden handdermatitis
In het algemeen zijn de allergenen die ten grondslag liggen aan beroeps- en niet-beroepsgebonden ACD-gerelateerde handdermatitis vergelijkbaar:9,41 Templet et al41 beoordeelden retrospectief de resultaten van 329 patiënten met handdermatitis die zich presenteerden voor patchtests en concludeerden dat de meest voorkomende stoffen die sensibilisatie veroorzaakten bij patiënten met hetzij beroepsmatige hetzij niet-beroepsmatige handdermatitis quaternium-15, formaldehyde, thiuramix en carba mix waren.
Niettemin maken Elston et al42 in hun overzicht van handdermatitis onderscheid tussen allergenen in de twee groepen, waarbij ze schrijven dat de meest voorkomende beroepsallergenen eerstehulpmedicijnen, kiemdodende middelen, metaalzouten (bijv. chromaat, nikkel), organische kleurstoffen, planten, plastic harsen en rubberadditieven zijn, en de meest voorkomende niet-beroepsmatige allergenen geurstoffen, conserveringsmiddelen en nikkel. Bovendien vergeleken Goh et al25 de resultaten van patchtests bij 721 patiënten met handdermatitis door werk en niet-werk en toonden aan dat kaliumdichromaat- en epoxyharsallergie vaker voorkwamen in de beroepsgroep, terwijl geurstofmengselallergie significant vaker voorkwam in de niet-beroepsmatige groep. Sun et al43 testten 68 patiënten met beroepsmatige ACD van de hand en ontdekten dat de meest significante allergenen dichromaat, nikkel, kobalt, parfummix, epoxyhars, thiuramix en 
p-fenyleendiamine waren; er werden echter geen vergelijkingen gemaakt met niet-beroepsmatige allergenen. Tenslotte moeten artsen erkennen dat sommige allergenen meer voorkomen in bepaalde beroepsomgevingen, zoals tabel 2 samenvat (Gedeeltelijke weergave, links. Om de volledige tabel te zien, gelieve de PDF te raadplegen die op deze pagina is geplaatst).
Rubber is een frequente oorzaak van ACD. Een studie van Bendewald et al76 toonde aan dat 31,7% van 773 patiënten die een patch test ondergingen op een rubberserie, een positieve allergische reactie vertoonden op minstens één rubberallergeen. Opmerkelijk is dat zowel de transversale analyse van de NACDG9 als de Duarte-studie10 tot de conclusie kwamen dat rubberverbindingen – een vaak voorkomend bestanddeel van handschoenen – de meest voorkomende allergenen voor beroepsmatige handdermatitis waren. Het hoeft dan ook niet te verbazen dat werknemers met beroepen waarbij regelmatig handschoenen moeten worden gebruikt, zoals gezondheidswerkers, machinebedieners, technici en schoonmaakpersoneel, de hoogste percentages aan ACD gerelateerde handdermatitis vertoonden.9,41 Naast het gebruik van handschoenen op het werk, gebruiken veel patiënten ook vaak handschoenen thuis; bij de voorlichting van patiënten is het dus absoluut noodzakelijk om te informeren naar het gebruik van handschoenen en andere mogelijke bronnen van blootstelling aan rubber, zoals contact met neopreen.77 Als vervanging moeten vinylhandschoenen worden aanbevolen, omdat deze de sensibiliserende rubberstoffen niet bevatten.10
Praktijken van patchtesten
Zoals hierboven vermeld, zijn patchtesten vaak nodig om ACD-gerelateerde handdermatitis te onderscheiden van andere oorzaken van handdermatitis en om het (de) verantwoordelijke allergeen(en) te identificeren. Screening patch test trays zijn beschikbaar, die de meest voorkomende allergene stoffen isoleren en de arts aanwijzingen geven voor potentiële allergeenbronnen. De North American Standard Series bevat allergenen uit verschillende categorieën;78 er zijn echter ook aanvullende trays beschikbaar, waaronder die voor tandheelkundige materialen, cosmetica en geur- en smaakstoffen, evenals beroepsspecifieke trays bij sommige instellingen.
Het gebruik van aanvullende trays is nuttig omdat, door het opnemen van bestanddelen en kruisreactoren van een allergeen in kwestie, de kans op het uitlokken van relevante positieve reacties groter is.79 Het voorbereiden van monsters van de eigen werk- of thuisomgeving van de patiënt voor patchtesten moet ook worden overwogen. Deze zelfgeproduceerde producten kunnen “as is” worden getest of vereisen mogelijk een voorbereiding voorafgaand aan het testen.79
Parels van behandeling
Het doel van behandeling bij handdermatitis is het verminderen van de klinische symptomen, het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt en het voorkomen van recidieven. Aanpassingen van de levensstijl zijn van het grootste belang. Vermijding van bekende irriterende en allergene stoffen is de sleutel tot het voorkomen van herval en het induceren van remissie voor patiënten met ICD of ACD. Hoewel volledige vermijding ideaal is, is dit niet altijd praktisch. Programma’s zoals het Contact Allergen Management Program (CAMP), een dienst van de American Contact Dermatitis Society (ACDS)80 , en de Contact Allergen Replacement Database (CARD), ontwikkeld door de Mayo Clinic81 , stellen de zorgverlener in staat om de bekende contactallergenen van de patiënt in te voeren en een ‘boodschappenlijstje’ te maken van producten zonder die specifieke stoffen. Deze programma’s kunnen ook kruisreactoren uitsluiten. Bescherming van de handen is ook belangrijk, vooral wanneer irriterende of allergene stoffen niet kunnen worden vermeden. Vinylhandschoenen met katoenen voering moeten worden gedragen bij nat werk, stoffig werk of werk bij koud weer.22 Het kan nodig zijn de handschoenen regelmatig uit te trekken, omdat zweten de dermatitis kan verergeren.22 Om te bepalen welke handschoen het meest geschikt is voor een specifieke chemische stof die men in de werksetting tegenkomt, raadpleegt men Workplace Management (www.ansellpro.com/specware).15
Patiënten moeten worden voorgelicht over de juiste handwastechnieken. Gebruik lauw of koud water en milde zeep zonder parfum, kleurstoffen of antibacteriële stoffen tijdens het wassen. Dep de handen droog, vooral tussen de vingers, en breng dan onmiddellijk een ruime hoeveelheid niet-agressieve crème of zalf (bv. vaseline) aan.22 De ‘soak and smear’-techniek, waarbij patiënten hun handen 20 minuten in water weken alvorens een zalf aan te brengen, blijkt de therapeutische werkzaamheid te verbeteren.82 Hydratatie moet gedurende de dag vele malen worden herhaald;22 het agressieve gebruik van emolliënten helpt de huid te hydrateren en de barrièrefunctie van de huid te verbeteren.83
Hoewel veranderingen in levensstijl de klinische tekenen en symptomen van handdermatitis aanzienlijk kunnen helpen verbeteren, is soms medische therapie nodig om verdere symptomatische controle te krijgen. Medische therapie wordt meestal stapsgewijs gestart: De eerstelijnstherapie bestaat uit topische steroïden, topische immuunmodulatoren of topische retinoïden, terwijl de tweedelijnstherapie bestaat uit fototherapie, ioniserende straling of systemische therapie met orale steroïden, orale retinoïden of andere immuunmodulatoren (d.w.z. methotrexaat, cyclosporine).28
Dr. Hylwa is een arts-assistent in opleiding aan de Universiteit van Rochester. Ze zal in 2012 beginnen met een coschap dermatologie aan de Universiteit van Minnesota.
Dr. Davis is hoogleraar dermatologie en voorzitter van de divisie klinische dermatologie binnen de afdeling dermatologie van de Mayo Clinic in Rochester. Hij heeft een speciale interesse in patch testing en allergische contactdermatitis.
Dr. Jacob, de sectie-editor van Allergen Focus, leidt de contactdermatitiskliniek in het Rady Children’s Hospital – University of California in San Diego, CA. Ze is ook universitair hoofddocent kindergeneeskunde en geneeskunde WOS (dermatologie) aan de Universiteit van Californië, San Diego.
Disclosure: Dr. Jacob is de hoofdonderzoeker voor Smartchoice USA PREA-2 trial.