Patiënten met anticoagulantia
Er zijn geen geaccepteerde indicaties voor het gebruik van anticoagulantia in de tandheelkundige praktijk. Veel patiënten die een tandheelkundige behandeling nodig hebben, krijgen echter een vorm van medische antistollingstherapie, om de eerder genoemde redenen. Deze patiënten stellen de tandarts voor drie soorten problemen: (1) zonder mogelijke aanpassing kan hun therapeutische behandeling leiden tot overmatige bloedingen na orale of parodontale chirurgie; (2) aanpassing van hun therapeutische behandeling ter voorbereiding op chirurgische ingrepen kan hen blootstellen aan trombo-embolische voorvallen; en (3) zij kunnen een reëel gevaar vormen voor interacties tussen hun antistollingsmiddelen en middelen die gewoonlijk in de tandheelkundige praktijk worden gebruikt, zoals sommige pijnstillers, antibiotica en sedativa. Het is van essentieel belang dat de tandarts een volledige en grondige kennis heeft van de medicatiegeschiedenis van de patiënt en welke opties er zijn bij de behandeling van patiënten bij wie anticoagulantiatherapie een rol speelt.
Een voorgenomen orale chirurgische therapie bij patiënten met anticoagulantiatherapie vereist voorafgaande planning en overleg met de arts of de trombosedienst van de patiënt. Warfarine wordt gecontroleerd aan de hand van de INR. De INR-test wordt uitgevoerd door een bron van TF en Ca2+ toe te voegen aan het gecitreerde bloedmonster van een patiënt en de tijd te meten die nodig is om het monster te coaguleren. Omdat verschillende laboratoria TF van verschillende bronnen (humaan, konijn, recombinant) gebruiken, zijn er grote verschillen in de gerapporteerde waarden en de resulterende hoeveelheid antistolling. In een poging om de activiteit van de verschillende vormen van TF te normaliseren, is een formule ontwikkeld die rekening houdt met de inherente gevoeligheden van TF en individuele laboratoriummethoden. De resulterende verhouding, de INR, kan met grote nauwkeurigheid vergeleken worden met elke andere INR waarde.
Omdat de INR is afgeleid van een exponentiële formule, resulteren kleine veranderingen in de antistolling in grote veranderingen in de INR waarde naarmate de antistolling vordert. Men is het er algemeen over eens dat voor warfarine een INR-waarde van 2,5 tot 3,0 als ideaal wordt beschouwd voor de meeste medische aandoeningen. Prothetische hartkleppen en andere gevallen waarin meer antistolling nodig is, hebben over het algemeen een streefwaarde van 2,5 tot 3,5. Hoewel er geen officiële aanbevelingen zijn van de American Dental Association over het onderwerp INR en tandheelkundige behandeling, beveelt één rapport aan om een INR van 4,0 te gebruiken als bovengrens voor eenvoudige kaakchirurgische ingrepen en om een maximum van 3,0 na te streven voor ingrepen die waarschijnlijk zullen resulteren in aanzienlijk bloedverlies, zoals meervoudige extracties met alveoloplastie. Anderen zijn het erover eens dat het ongebruikelijk is om significante klinische bloedingen te hebben wanneer de INR lager is dan 3,0.
Als een patiënt is geantistolld tot een hoge INR-waarde, moet de tandarts met de arts overleggen over de mogelijkheid om de antistolling te verlagen tot een aanvaardbare INR, zoals weergegeven in Figuur 26-8. Een eenzijdige beslissing van een tandarts om zijn of haar patiënt de coumarine te laten staken of verlagen zonder overleg met de arts is in het beste geval een slechte medische praktijk omdat medisch gezien, zelfs als de warfarine uiteindelijk wordt verlaagd, de arts de aangewezen persoon is om de doseringen perioperatief aan te passen en te volgen. Deze aanpassing kan verscheidene dagen in beslag nemen. De huidige medische praktijk legt de verantwoordelijkheid voor het beheer van de antistolling vaak bij een antistollingskliniek die de INR op een consistente basis bijhoudt, en een dergelijke kliniek is een betrouwbare bron om de tandarts en de patiënt te helpen bij het nemen van therapeutische beslissingen. Sommige patiënten reageren onregelmatig op warfarine, met onvoorspelbare pieken en dalen in de INR ondanks alle inspanningen van het medische team om de INR te stabiliseren. Bij deze patiënten zal de voorzichtige tandarts op de dag van de operatie een INR bepalen en is hij bereid de afspraak te verzetten als de waarde te hoog is om veilig te zijn. Bij de spoedeisende patiënt kan omkeer met vitamine K en gebruik van lokale hemostatische maatregelen (collageenpluggen, hechten, plaatselijk trombine, fibrine sealant) geïndiceerd zijn; in ernstige gevallen kan toediening van vers ingevroren plasma noodzakelijk zijn.
Als het antistollingsmiddel intraveneuze heparine is, kan de arts het middel gedurende 1 tot 6 uur inhouden. Dit tijdsinterval is dosisafhankelijk. Als de heparine na de operatie opnieuw moet worden gestart, is het doorgaans raadzaam ten minste 1 uur te wachten om het stolsel de tijd te geven zich volledig te vormen. Het gebruik van plaatselijke hemostatische middelen kan worden overwogen voor verdere bloedingscontrole. Merk op dat subcutane “onderhouds”-heparine zo langzaam in de bloedbaan wordt geabsorbeerd dat het effectief kan worden genegeerd als het gaat om tandheelkundige bloedingsproblemen.
Patiënten die een LMWH zoals enoxaparine gebruiken, staan voor een dilemma. Omdat LMWH’s ATIII stimuleren om actief te zijn tegen factor Xa, maar niet erg effectief zijn tegen trombine (factor IIa), zijn de INR en aPTT bij deze patiënten meestal normaal. Een speciale factor Xa assay (kostbaar en niet altijd beschikbaar) kan worden gebruikt om deze medicatie te controleren. De vraag rijst wat een tandarts moet doen wanneer patiënten deze middelen dagelijks gebruiken. De gegevens zijn beperkt; er is echter gesuggereerd dat de LMWH gedurende 12 uur voor de chirurgische ingreep moet worden gestaakt. Men kan echter aanvoeren dat voor eenvoudige chirurgische ingrepen (b.v. dentoalveolaire chirurgie, parodontale chirurgie), als er voldoende trombine wordt gegenereerd om de aPTT op een normale waarde te houden, er misschien geen aanpassing van het regime nodig is. Anekdotisch bewijs ondersteunt dit laatste concept.
Er zijn verschillende onderzoeken die hebben aangetoond dat postoperatieve bloedingen na kleine kaakchirurgische ingrepen, waaronder tandextractie, niet significant worden beïnvloed door langdurige behandeling met aspirine. Hoewel dergelijke studies momenteel niet beschikbaar zijn met betrekking tot thienopyridines zoals clopidogrel (alleen of in combinatie met aspirine), staat in een advies over patiënten met coronaire stents dat “er weinig of geen indicatie is om antiplateletmedicijnen te onderbreken voor tandheelkundige ingrepen”. (Zie Grines e.a., 2007) Deze conclusie is gebaseerd op het geringe aantal gerapporteerde bloedingsproblemen na tandheelkundige ingrepen, de gemakkelijke toegang tot de aangetaste weefsels en de hoge effectiviteit van lokale maatregelen bij het onder controle houden van orale bloedingen. Als het door ongebruikelijke omstandigheden nodig is om de bloedplaatjesfunctie vóór de behandeling te normaliseren, kan het nodig zijn om 3 tot 7 dagen geen bloedplaatjesremmers te gebruiken, omdat de bloedplaatjesremmende werking van aspirine en clopidogrel irreversibel is. De arts van de patiënt moet worden betrokken bij elk plan om de antiplaatjesbehandeling te beperken. Plaatselijke maatregelen in combinatie met bloedplaatjestransfusie kunnen nodig zijn als de klinische situatie spoedeisend is of te riskant om de patiënt gedurende enkele dagen van deze medicatie af te houden.
Voor de directe trombine- en factor Xa-remmers zijn momenteel geen gegevens beschikbaar waaruit kan worden afgeleid hoe de tandarts/ kaakchirurg de patiënten voorafgaand aan de operatie moet begeleiden. Als de aPTT normaal is, kan in het algemeen worden gesteld dat het veiliger is om de patiënten deze medicijnen te laten gebruiken in plaats van ze gedurende enige tijd te staken, vooral als de omvang van de geplande operatie gering is. Als een grotere bloeding wordt verwacht, of als de aPTT verhoogd is, is overleg met de arts noodzakelijk. Over het algemeen zullen zij de patiënt van deze medicijnen afhalen gedurende 2 tot 3 dagen voor de operatie en de volgende dag na de operatie weer starten.