Abstract
Mucosaal melanoom van de mondholte is een zeldzame maar zeer agressieve neoplasma. De clinici moeten zich echter bewust zijn van de andere en meer frequente etiologieën van intra-orale pigmentatie, zoals amalgaam tatoeages. Aangezien amalgaam op grote schaal is gebruikt voor tandheelkundige restauraties en pigmentaties in de orale mucosa kan veroorzaken, is dit een differentiaaldiagnose die niet mag worden vergeten. Wij beschrijven de kenmerken van deze twee verschijnselen en presenteren een casusvignet ter illustratie van de differentiaaldiagnostiek. Andere oorzaken van intraorale pigmentatie worden samengevat.
1. Inleiding
Mucosaal melanoom van de mondholte is een zeer agressief neoplasma. De incidentie en het klinisch verloop zijn in verschillende studies beschreven, ondanks de zeldzaamheid . Andere etiologieen van intra-orale pigmentatie moeten echter door de clinicus in overweging worden genomen. Wij beschrijven hier de kenmerken van melanoom van de orale mucosa en de zogenaamde amalgaam tatoeages. Een casus vignet van een amalgaam tatoeage die de ernstigere diagnose van mucosaal melanoom nabootst wordt gepresenteerd, en andere oorzaken van intraorale pigmentatie worden samengevat.
2. Casus vignet
Een 51-jarige vrouw werd doorverwezen naar de afdeling Plastische Chirurgie op verdenking van mucosaal melanoom. Zij was een zware roker maar verder gezond, zonder voorafgaande familie- of persoonlijke voorgeschiedenis van melanoom.
De tandarts van de patiënte had twee donkere verkleuringen in de gingiva opgemerkt waarvan de patiënte geen klachten had, hoewel zij veel last had van pijn gelokaliseerd in de rechterzijde van de boven- en onderkaak. Men dacht dat de pijn het gevolg was van een uitgebreide tandprothesebehandeling gedurende de laatste zes maanden.
De blauwgrijze verkleuringen van het slijmvlies waren gelokaliseerd in het buccale slijmvlies tegenover de derde bovenkies aan de rechterzijde en de eerste bovenkies aan de linkerzijde, zoals te zien is op de klinische foto’s (Figuren 1 en 2). Er werden geen andere verdachte laesies of vergrote lymfeklieren gevonden, en de patiënte werd behandeld met een beperkte excisie van de elementen onder plaatselijke verdoving.
Histopathologisch onderzoek van de specimens toonde bruinzwart pigment langs de collagene vezels en in de vasculaire omhulsels. Er werden geen melanocyten of naevuscellen gevonden, en er was geen positieve reactie bij melaninekleuring. Beide laesies bleken overeen te komen met amalgaam tatoeages. Er werden geen andere macules geïdentificeerd in de orale mucosa, en de patiënt had geen verdere behandeling of follow-up nodig.
3. Discussie
Mucosaal melanoom is zeer zeldzaam en rapporten zijn schaars, maar het wordt beschouwd als een van de meest agressieve maligniteiten die bekend zijn. De geregistreerde incidentie is tot 1 à 2% van alle melanomen ; het wordt typisch gezien in het 4-7 decennium en zonder zeker verschil tussen de geslachten . Het komt vaker voor bij Afrikaanse en Aziatische bevolkingsgroepen dan bij Kaukasiërs. De klinische verschijnselen van melanoom van de mondholte zijn meestal donkerbruine, zwarte of blauwgrijze plaques met een onregelmatige pigmentatie en een asymmetrische, onregelmatige rand. Zwelling, ulceratie, bloeding, pijn/ongemak, en een slecht passend kunstgebit komen ook vaak voor . Melanomen van het mondslijmvlies zijn meestal van het lentineuze of oppervlakkige type maar kunnen ook nodulair zijn . De meeste zijn gelokaliseerd in het maxillaire slijmvlies en gehemelte. Vijf tot vijftien procent zou amelanotisch zijn, hoewel één studie tot tweederde beschreef. Mucosale melanomen worden vaak voorafgegaan door een gepigmenteerde premaligne laesie, maar door de lokalisatie worden ze vaak laat gediagnosticeerd en metastatische ziekte is niet ongewoon op het moment van diagnose. Prognose wordt uniform beschreven als slecht en is geciteerd als minder dan 15% vijf-jaars overleving voor orale mucosale melanoom .
Echter, de studies zijn klein en kunnen geen zekere stadium-specifieke overlevingspercentages geven wegens de zeldzaamheid van de ziekte. De behandeling wordt tot op zekere hoogte geëxtrapoleerd uit de schema’s die voor cutaan melanoom worden gebruikt. De behandeling van eerste keus is brede radicale excisie. Hoewel een sentinel lymfeklierbiopsie voor cutaan melanoom de nieuwste stand van de techniek is, blijft de rol ervan bij mucosale melanomen onzeker en maakt zij geen deel uit van de recente richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Network . De behandeling van de klinisch node-negatieve hals blijft ook controversieel. Bestraling is gebruikt als adjuvante postoperatieve therapie en wordt ook gebruikt voor palliatie. Voor gemetastaseerde ziekte wordt systemische therapie voorgesteld.
Amalgaam tatoeages (voorheen gelokaliseerde argyria genoemd) is daarentegen een van de meest frequente oorzaken van exogene pigmentatie in het mondslijmvlies en is niet ongewoon om zich te presenteren als twee of meer laesies , zoals in het onderhavige geval. Amalgaam bestaat uit een legering van vloeibaar kwik met variërende hoeveelheden zilver, tin, koper en zink. Amalgaamtatoeages worden meestal veroorzaakt door amalgaamsplinters die tijdens tandheelkundige restauraties per ongeluk in het slijmvlies worden geïmplanteerd, maar kunnen ook worden veroorzaakt door diffusie via de tanden. Aangezien amalgaam tot de jaren tachtig het meest gebruikte materiaal voor tandvullingen was, wordt er nog steeds veel prothetisch werk verricht op bestaande amalgaamvullingen. De prevalentie van amalgaamtatoeages blijft dus hoog, aangezien de algemene bevolking bestaande amalgaamvullingen blijft laten vervangen door de nieuwere composietvullingen. Afhankelijk van de diepte in het weefsel kunnen de amalgaamafzettingen in de mucosa zichtbaar zijn en zich macroscopisch presenteren als een gelokaliseerd gepigmenteerd gebied. Klinisch presenteert dit fenomeen zich als grijze, blauwe of zwarte, niet-verblekende macules in het mondslijmvlies. Hun verschijning kan moeilijk te onderscheiden zijn van andere gepigmenteerde elementen van de mondslijmvliezen, waaronder mucosaal melanoom.
Histologisch worden afzettingen van amalgaam gezien als korrels langs bloedvaten en collageenvezels of als vaste fragmenten in het weefsel. Er kan een geassocieerde vreemd-lichaam reactie zijn.
Amalgaam tatoeages zijn onschadelijk en asymptomatisch. Ze kunnen veilig worden gediagnosticeerd door het vinden van radio-opake korrels op röntgenfoto’s, maar er moeten grote deeltjes amalgaam aanwezig zijn om deze methode bruikbaar te maken. Veel endogene en exogene aandoeningen kunnen pigmentatie van het mondslijmvlies veroorzaken; zie tabel 1. Bij gepigmenteerde laesies van het mondslijmvlies moet altijd een biopsie worden verricht als de diagnose niet zeker is.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Conclusie
Aangezien amalgaamvullingen nog steeds alomtegenwoordig zijn en amalgaamtatoeages nog steeds een van de meest voorkomende oorzaken van intraorale pigmentatie zijn, beschouwen wij amalgaamtatoeages als een belangrijke differentiaaldiagnostische overweging, bij de beoordeling van patiënten die verdacht worden van mucosaal melanoom van de mondholte. Informatie over vroegere prothetische tandheelkundige werkzaamheden moet worden opgenomen in de medische voorgeschiedenis van de patiënt, en een röntgenfoto waarop metaalafzettingen in de mucosa te zien zijn kan mucosaal melanoom veilig uitsluiten. Maar bij twijfel adviseren wij een diagnostische biopsie voor histopathologisch onderzoek.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.