Amelogenesis imperfecta – Een case report

Clinical Cases

Ontvangen voor Refereeing: 25/04/2011
Accepted for Publication: 23/03/2012

• Jans Muñoz, G.A., MSc in Clinical Epidemiology. Hoofd van Pediatrische Tandheelkunde. Departement van Alomvattende Tandheelkunde. Faculteit der Geneeskunde. Universiteit van La Frontera. Temuco, Chili.
• Sandoval Vidal, P., assistent hoogleraar, afdeling Alomvattende tandheelkunde. Faculteit der Geneeskunde. Universidad de la Frontera. Temuco, Chili.
• Díaz Meléndez, J.A., assistent hoogleraar, afdeling Alomvattende tandheelkunde. Directeur van het specialisatieprogramma kindertandheelkunde, faculteit Geneeskunde. Universidad de la Frontera. Temuco, Chili.
• Vergara González, C.V., Docent in de kliniek voor kindertandheelkunde voor studenten. Dept. van Alomvattende Tandheelkunde. Faculteit der Geneeskunde. Universidad de la Frontera. Temuco, Chili.
• Zaror Sánchez, C., Docent in het specialisatieprogramma kindertandheelkunde. Faculteit der Geneeskunde. Universidad de la Frontera. Temuco, Chili.
• Acevedo Atala, C., assistent hoogleraar, afdeling Alomvattende tandheelkunde. Faculteit der Geneeskunde. Universidad de la Frontera. Temuco, Chili.

INTRODUCCIÓN
El esmalte dentario es un tejido de origen ectodérmico y es la estructura más mineralizada en el cuerpo humano, sin embargo, a diferencia de otros tejidos mineralizados como hueso y cartílago, no suit suf los procesos de reabsorción y remodelación 1,2. Es sintetizado en el cielo humano, sin embargo, a diferencia de otros tejidos mineralizados como hueso y cartílago, no suficientes los procesos de reabsorción y remodelación. Het wordt gesynthetiseerd in de periode van odontogenese, in de zevende week van de dracht, en gaat nog jaren door na de geboorte 2.
De normale vorming van tandglazuur of amelogenese kan worden onderverdeeld in drie stadia: 1) secretie van een extracellulaire matrix door ameloblasten, 2) matrixmineralisatie en 3) matrixverwijdering en glazuurrijping of kristalgroei 3. Tijdens de secretorische fase wordt een gemineraliseerde eiwitmatrix van 30% geproduceerd, wat overeenkomt met de volledige dikte van volwassen glazuur; in dit stadium groeien de kristallen voornamelijk in de lengte. In de tweede en derde fase is de matrix afgebroken en is de mineralisatie voltooid. Het mineraal wordt uitsluitend afgezet op de zijkanten van de kristallieten, die kruiselings groeien en in breedte en dikte toenemen om zich aan aangrenzende kristallen te hechten 1,2.
De afzetting van glazuurkristallen is genetisch gecodeerd en wordt gemedieerd door eiwitactiviteit. In het secretorische stadium bestaat 90% van de matrixproteïnen uit amelogeninen en 10% uit niet-amelogenine-proteïnen, waaronder worden onderscheiden: Tuftelin, Enamelin en Ameloblastin. Er worden ook proteasen gesynthetiseerd, hoofdzakelijk metalloproteasen zoals Enamelysine in de secretorische fase en serine proteasen zoals Kallikrein-4 2,4 tijdens de maturatie.
AMELOGENESIS IMPERFECT (AI)
Amelogenesis Imperfecta vertegenwoordigt een klinisch en genetisch heterogene groep van erfelijke aandoeningen die de vorming van glazuur beïnvloeden 5. Waarbij de hoeveelheid, de structuur en/of de samenstelling van het glazuur 2,3 en het klinisch uiterlijk van alle of bijna alle tanden op onregelmatige wijze is veranderd (6). Deze erfelijke dysplasie tast het primaire en permanente gebit aan. Men dacht niet dat er een verband bestond met morfologische of metabolische stoornissen in andere weefsels van het lichaam, aangezien het gaat om mutatie van specifieke genen die alleen de vorming van glazuur regelen (3, 7). Momenteel gaat men er echter van uit dat het in verband kan worden gebracht met veranderingen in de mondholte: open beet, agenese of supernumerairen, of in andere delen van het lichaam: nefrocalcinose of epidermolysis bullosa, onder andere 5,8.

Informatie over de prevalentie dateert van twee studies, een uitgevoerd in de Verenigde Staten, gepubliceerd in 1976, waarin een frequentie van 1:14 werd gevonden.6.
Classificatie
Sinds 1945 tot op heden zijn er verschillende classificaties van IA verschenen, waarbij alleen naar het fenotype wordt gekeken, maar dit kan variëren of overlappen tussen aangetaste families. Gezien het bovenstaande zijn de wijze van overerving en moleculaire en biochemische defecten in het fenotype geïntegreerd om het begrip en de diagnose te verbeteren, met de beperking dat deze aspecten, in sommige vormen van IA, nog onbekend zijn 9,10. De meest algemeen aanvaarde classificatie is voorgesteld door Carl Witkop Jr. in 1988. Er wordt rekening gehouden met het fenotype, het ontwikkelingsmechanisme en de wijze van overerving; er worden vier hoofdtypen onderscheiden: IA type I of Hypoplastisch, IA type II of Hypocalcified, IA type III of Hypomaturated en IA type IV of Hypomaturated-Hypoplastic met taurodontisme. Deze zijn verder onderverdeeld in 15 subtypes 6,9,11.
Hypoplastisch IA is het gevolg van het falen van de secretorische fase tijdens de vorming van de glazuurmatrix (eerste fase van de amelogenese), wat resulteert in een plaatselijke of algemene vermindering van de dikte van het glazuur. Hypocalcificeerd IA wordt veroorzaakt door een defect in de initiële incorporatie van kristallieten (tweede fase van de amelogenese), waardoor een normale dikte overblijft, maar met een deficiënt mineraal gehalte, waardoor een zwak, brokkelig glazuur ontstaat met een lage slijtvastheid. Bij Hypomaturated IA vermindert een verandering in de verwijdering van extracellulaire proteïnen (derde fase van de amelogenese) de afzetting van mineralen, wat tot uiting komt in een glazuur van normale dikte en hardheid, met ondoorzichtige geelbruine of roodbruine vlekken, dat de neiging heeft te breken in plaats van te slijten 3,6.
Verervingspatronen en moleculaire aspecten
Genetisch wordt het X-gebonden, of op een autosomaal dominante of recessieve manier overgedragen 3,4,6,11. X-gebonden IA wordt geassocieerd met mutaties in het amelogeninegen AMELX (op chromosoom Xp22.3 -p22.1). Amelogenine is het belangrijkste eiwit van de extracellulaire matrix tijdens de ontwikkeling van glazuur, het zou een essentiële organische structuur vormen voor de ordelijke en gerichte groei van kristallieten. Coderingsfouten veroorzaken veranderingen in de domeinen en functies van het eiwit, wat tot verschillende klinische verschijnselen leidt, waaronder tekorten in de hoeveelheid glazuur (hypoplasie) en/of defecten in de mineralisatie ervan (hypomaturatie). Er is ook geslachtsvariatie, waarbij mannelijke patiënten slechts één gemuteerd allel tot expressie brengen, terwijl vrouwen een mozaïekpatroon van expressie vertonen 7,11.

In autosomaal dominante IA treedt de wijziging op in het enamelinegen ENAM, gelegen op chromosoom 4q21. Enameline is verantwoordelijk voor het op gang brengen van de kristalmineralisatie in de vroege stadia van de amelogenese 7. ENAM-mutaties worden geassocieerd met twee verschillende klinische vormen: gegeneraliseerde gladde hypoplastische IA en lokale hypoplastische IA. Lokale hypoplastie wordt gekenmerkt door horizontale banden van hypoplastische gaatjes die een deel van de tand bedekken. Smooth hypoplastisch vertoont een veralgemeend dun hypoplastisch fenotype, met horizontale banden en gaten op het glazuuroppervlak 4,7,11.
Bij autosomaal recessieve IA treedt de verandering op in het enamelysine-gen, MMP20, dat samen met amelogenine deelneemt aan de secretorische fase, en in het kallikrein-gen KLK4, dat verantwoordelijk is voor het verwijderen van matrixproteïnen om de uiteindelijke kristalgroei tijdens de rijping mogelijk te maken. Mutaties in deze proteïnasen worden geassocieerd met gehypomaturiseerd en gehypomaturiseerd gepigmenteerd AI, gekenmerkt door een normale dikte van het glazuur en een verlaagd mineraalgehalte, met geelbruine pigmentatie van de tanden. Bij radiografie vertoont het minder radio-opaak glazuur weinig contrast met dentine 11.
De vooruitgang in het begrijpen van de moleculaire basis van IA is beperkt door hun genetische diversiteit en lage prevalentie. Gezien de kosten van genetische diagnose is het niet mogelijk deze routinematig in de kliniek toe te passen. Voor onderzoeksdoeleinden worden nu echter fenotype-genotypecorrelaties vastgesteld door klinische en moleculair-genetische studies van getroffen families2,4.
Behandelingsoverwegingen
Zelfs wanneer Amelogenesis Imperfecta of andere tandheelkundige aandoeningen niet levensbedreigend zijn, kunnen zij de levenskwaliteit van de getroffenen ernstig beïnvloeden 5. Over het algemeen wordt bij patiënten met AI een slechte esthetiek waargenomen, hoge thermische gevoeligheid, uitgebreide tandslijtage, secundaire cariës, tandverkleuring, malocclusie en parodontale problemen 7,10,12, en zelfs psychosociale problemen bij jonge patiënten met ernstigere fenotypes (8). In die zin heeft de vraag naar behandeling niet alleen betrekking op het klinische, maar ook op het emotionele aspect van de patiënt 6. Aangezien de klinische en morfohistologische kenmerken van het gebit van invloed kunnen zijn op de behandeling en de prognose daarvan 12, is een vroegtijdige diagnose, gevolgd door adequate preventieve en restauratieve zorg, van essentieel belang om het uiteindelijke resultaat te optimaliseren 7,8,10.

Volgens Sapir 12 moet de preventieve behandeling worden afgestemd op elke patiënt, rekening houdend met factoren zoals: 1) cariësrisico, 2) post-eruptieve fractuur, 3) aanwezigheid van symptomen, 4) etiologie en ernst van de verandering en 5) omvang van de defecten. Deze laatste factor is afhankelijk van het aantal aangetaste tanden en de ernst van de laesies (diepte, grootte, kleur en aanwezigheid van glazuurbreuken).
Een vroege behandeling van AI tijdens de kindertijd en adolescentie is gericht op het verbeteren van de esthetiek, het verminderen van de gevoeligheid, het corrigeren of behouden van de verticale dimensie en het herstellen van de kauwfunctie 8,10,13. Dit vereist een voorlopige fase na de diagnose, in het primaire of gemengde gebit, gevolgd door een conservatieve overgangsbehandeling om de patiënt in staat te stellen een esthetisch en functioneel permanent gebit te verkrijgen, alsmede een maxillaire en mandibulaire groei 10, alvorens op volwassen leeftijd over te gaan tot definitieve rehabilitatie. In deze context maximaliseert vroegtijdige multidisciplinaire behandeling de behandelingsmogelijkheden voor het blijvende gebit 3,8.
In de mate dat glaemdefecten het risico op cariës verhogen, moeten preventieve protocollen worden geïmplementeerd met lokale fluoridetoepassingen om remineralisatie te bevorderen en gevoeligheid te verminderen, sealants en dieetmodificatie wanneer het dieet cariogeen is 7,12. In de literatuur wordt ook melding gemaakt van het gebruik van caseïnefosfopeptide-amorf calciumfosfaat (CPP-ACP) om de gevoeligheid te verminderen en de remineralisatie te bevorderen, maar volgens de conclusies van Azarpazhooh 14 in 2008 in zijn systematisch overzicht van de doeltreffendheid van caseïnederivaten, met name CPP-ACP, zijn het aantal en de kwaliteit van de klinische studies onvoldoende om conclusies te trekken over hun doeltreffendheid op lange termijn bij de preventie van cariës en de behandeling van dentinegevoeligheid.
Wijdverspreide gevoeligheid moet onder controle worden gehouden, omdat het niet alleen het effectief poetsen belemmert, maar ook de kwaliteit van leven in verband met de mondgezondheid beïnvloedt. In dat geval moet bij een goede mondhygiëne het gebruik van een desensibiliserende dentifrice worden aanbevolen (12). Een slechte gingivale gezondheid bemoeilijkt de uitvoering van restauraties en kan bijdragen tot toekomstige parodontale aandoeningen7,8.
Het doel van deze gevalsbeschrijving is de therapeutische behandeling te beschrijven van een adolescent meisje met een ernstige vorm van Amelogenesis Imperfecta. Het belang van het herstel van esthetiek en functie door middel van conservatieve overgangsbehandeling, op een leeftijd waarop complexe en definitieve rehabilitatiebehandeling niet mogelijk is.

VERSLAG VAN HET GEVAL
Een 12-jarige vrouwelijke adolescente consulteert voor behandeling in de tandheelkundige kliniek van de Postgraduate Course in Paediatric Dentistry, Faculteit Geneeskunde, Universidad de Frontera, Temuco, Chili. Universidad de la Frontera, Temuco, Chili. Haar (adoptie)moeder meldt een lange voorgeschiedenis van eerdere tandheelkundige zorg, veelvuldige herhaalde restauraties, slechte ervaring met tandheelkundige zorg, gevoeligheid voor thermische veranderingen en grote ontevredenheid over haar uiterlijk, hetgeen van invloed is op haar relatie met leeftijdgenoten en de ontwikkeling van haar gevoel van eigenwaarde.
De adolescente heeft een volledig blijvend gebit voor haar leeftijd, alleen de eruptie van de derde molaren ontbreekt, het glazuur van al haar tanden is opaak en met geel-bruine vlekken, de molaren zijn vernietigd (waarschijnlijk door post-eruptieve fracturen) en bedekt met glasionomeer cement. De panoramische röntgenfoto (Fig. 1) toont een gebrek aan contrast tussen het glazuur en het dentine. Dit onderzoek bevestigt het verlies van glazuur van de molaren en de aanwezigheid van cariës in de linker benedenkies. De pulpakamers zijn iets teruggetrokken. Klinisch en radiografisch wordt Amelogenesis Imperfecta van het hypomateuze type gediagnosticeerd met een open skeletbeet en gingivitis geassocieerd met bacteriële plaque (Fig. 2).

De behandeling, in de eerste fase, bestaat uit het verminderen van de gevoeligheid, het beheersen van het cariogene risico en het voorkomen van voortdurende breuk van de molaren. De poetstechniek en de poetsfrequentie na elke maaltijd worden gecorrigeerd, waarbij een desensibiliserende dentifrice wordt gebruikt (met NaF 1400ppm en KNO3 5%), het gebruik van een dagelijkse nachtelijke fluoridespoeling (NaF 0,05%) is aangewezen, evenals een 0,12% chloorhexidinespoeling, deze laatste slechts gedurende 15 dagen, om de gingivitis te verminderen. De onderste eerste molaren zijn, vóór minimale slijtage, voornamelijk in het proximale gebied, bedekt met metalen pediatrische kronen nr. 7. In molaar 2.6 wordt, gezien de gereduceerde verticale dimensie op dat niveau, een metalen band met ionomeer-glascement en occlusale afdekking met composiet® geplaatst, tand 1.6 wordt zonder enig ongemak gekroond. De premolaren worden beschermd met harskitten en de tweede molaren met glasionomeer-kit totdat zij hun eruptie hebben voltooid en een goede isolatie voor het gebruik van harskitten mogelijk maken.

De gevoeligheid voor thermische veranderingen werd gecontroleerd, maar de patiënte is niet tevreden met haar glimlach. De orthodontist evalueert de patiënte en wijst op de noodzaak van een gecombineerde behandeling met orthognathische chirurgie om de open beet te corrigeren, zodra zij op de leeftijd van ongeveer 18 jaar haar groei heeft voltooid. In deze context, en om te voldoen aan de esthetische behoeften van de patiënt voordat een orthodontische behandeling wordt uitgevoerd, worden composiet® veneers uitgevoerd op de bovenste incisieven en hoektanden, met een directe techniek (FIG 3).

Het doel van de volgende fase is de hygiëne en de gingivavorming van de patiënt te controleren, de toestand van de restauraties (kronen en facings) te controleren en eventuele breuken in de tweede kiezen en premolaren die beginnen door te breken, te evalueren. Een jaar na de behandeling zijn de veneers nog in zeer goede staat in de mond, hun contouren en kleur zijn intact, en ook de kronen hebben hun functie vervuld. De onderste tweede molaren en de pas doorgebroken bovenste tweede premolaren vertonen echter post-eruptieve breuken. Gingivitis is aanwezig in de bovenste en onderste snijtanden.
De patiënt heeft nog steeds geen gevoeligheid en blijft fluoridespoeling en desensibiliserende dentifrice gebruiken. De poetstechniek wordt versterkt in combinatie met het gebruik van flosdraad, waardoor de patiënte opnieuw gemotiveerd wordt om haar dagelijkse mondhygiëne routine thuis uit te voeren. Profylaxe wordt uitgevoerd en de gebroken premolaren worden gerepareerd met composiet (Filtek Z250, 3M ESPE) en de tweede molaren worden beschermd met glasionomeercement (FIG. 4). Een 5% fluoride vernis wordt aangebracht. Tegelijkertijd is een 0,12% chloorhexidinespoeling geïndiceerd gedurende 15 dagen.

DISCUSSIE
Het behandelplan voor patiënten met Amelogenesis Imperfecta en een gestoorde ontwikkeling van het tandglazuur hangt samen met verschillende factoren: leeftijd, toegang tot zorg, sociaaleconomische status, type en ernst van de ziekte, en de toestand van de patiënt op het moment van de behandelplanning. Bij de rehabilitatie van een adolescente patiënt moet noodzakelijkerwijs rekening worden gehouden met het groeipotentieel van de kaken en de parodontale gezondheidstoestand. Bij deze patiënt is het doel de blijvende dentitie zo goed mogelijk te behouden, de gezondheid van de pulpa en zoveel mogelijk tandweefsel te behouden, en zo betere revalidatiemogelijkheden te bieden op volwassen leeftijd, wanneer de orthodontische en chirurgische behandeling voltooid is 3,7,8,10,12,13.

Er moet vroeg met verschillende behandelingsfasen worden begonnen, bij voorkeur in de primaire dentitie, om de patiënt in een adequate esthetische en functionele conditie te houden, wat zal resulteren in een toename van de mondgezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven van de getroffen persoon 3,5,8,13.
Deze stadia, met hun verwachtingen, vorderingen en moeilijkheden, moeten duidelijk worden besproken met de ouders en met de patiënt wanneer deze de leeftijd heeft bereikt om 3. te begrijpen.
Dankzij de vooruitgang in de esthetische adhesieve tandheelkunde is het mogelijk de functie en esthetiek te herstellen tot een aanvaardbaar niveau dat de patiënt tevreden stelt, met kleurstabiliteit, en tegen lagere kosten dan andere vormen van rehabilitatie (porseleinen facings bijvoorbeeld), totdat een definitieve behandeling is ontwikkeld 8,10,12.
CONCLUSIE
Een tijdige diagnose en een passend behandelingsplan kunnen de gezondheid van de door AI getroffen patiënt handhaven en herstellen. Dit casusverslag beschrijft de therapeutische behandeling van een adolescent meisje met klinisch gediagnosticeerde Hypomatura type Amelogenesis Imperfecta, die het herstel van esthetiek en functie mogelijk maakt door middel van een tijdelijke conservatieve behandeling, in afwachting van een orthodontische en chirurgische fase voorafgaand aan een complexe en definitieve rehabilitatieve behandeling.