Share
By Soumya Chatterjee, MD, MS, FRCP
Een 58-jarige vrouw werd opgenomen met kortademigheid en een huiduitslag die al drie weken aanwezig was. Bij onderzoek had ze gezwollen oogleden met een violaceous tint; erytheem en focale erosies van hals en submentale kin, evenals bovenborst; en violaceous plaques overlying the metacarpophalangeal (MCP) gewrichten van haar handen (Gottron papules). Zij was ook ernstig kortademig en had extra zuurstof nodig. Zij ontkende koorts, maar hoestte met minimale uitscheiding van helder slijm. Er was geen klinische synovitis, maar ze was lichtjes zwak in haar proximale spieren. Ze had diffuus gekraak aan de basis van de longen, tot in de middenzones.
Laboratoriumonderzoeken omvatten een negatief antinucleair antilichaam (ANA), antilichamen tegen extraheerbare nucleaire antigenen (behalve een lage titer anti-U1-RNP-antilichaam), en het antisynthetase-antilichaampanel. Haar creatinekinase was 350 U/L (referentiebereik: 30-220 U/L) en serumferritine was 1237 ng/mL (referentiebereik: 18-300 ng/mL). Longfunctietesten toonden een ernstige restrictieve longziekte met een geforceerde vitale capaciteit van 63 procent van voorspeld en een transferfactor (DLco) van 33 procent van voorspeld. Thoracale hoge resolutie computer tomografie (HRCT) toonde bewijs van ernstige interstitiële longziekte (ILD) (organiserende longontsteking en/of interstitiële pneumonitis) voornamelijk in de middelste tot onderste longzones. Deze bevindingen duidden op dermatomyositis (DM) met ernstige ILD.
MDA-5 dermatomyositis
In de daaropvolgende weken werden sommige van de Gottron-papels ulcererend.
Ze ontwikkelde ook focale en erythemateuze, gevoelige papels van de handpalmen en sommige vingers. Op basis van deze bevindingen kwam zij overeen met het klinische fenotype van melanoma differentiatie geassocieerd proteïne 5 (MDA-5) dermatomyositis, waarvan de diagnose werd bevestigd toen het MDA-5 antilichaam positief terugkwam.
Toen infecties waren uitgesloten, werd zij behandeld met een hoge dosis intraveneus methylprednisolon gevolgd door oraal prednison 60 mg per dag. Helaas werden cyclofosfamide en mycofenolaat door haar verzekering geweigerd. Gebaseerd op enkele gepubliceerde gegevens over MDA-5 DM, werd ze gestart met orale tacrolimus. Ze merkte echter geen verbetering in haar ademhaling, hoewel haar huidziekte stabiliseerde. Met verslechterende hypoxie, werd haar zuurstofgehalte thuis verhoogd van 3 L/min tot 6 L/min. Ondanks een goede eetlust bleef ze gewicht verliezen.
Terwijl haar ademhaling bleef verslechteren, toonden seriële thoracale HRCT scans gebieden van matglasopacificatie die werden vervangen door interstitiële verdikking en dichte fibrose, en uiteindelijk progressie naar diffuse reticulaire opaciteiten geassocieerd met architectonische vervorming en tractie bronchiolectasis. Zij onderging bronchoscopie met broncho-alveolaire lavage (BAL) en transbronchiale longbiopsie. Longbiopsie toonde reactieve type 2 cellen met verspreide gebieden van intra-alveolaire fibrine en gebieden van organiserende ontsteking. Neutrofielen waren zowel in de septale capillairen als op sommige plaatsen in de alveolaire ruimte aanwezig.
Uiteindelijk maakte hypoxie, die positieve drukbeademing noodzakelijk maakte, opname op de intensive care noodzakelijk. Hoewel de BAL negatief was voor opportunistische infecties, werd begonnen met breedspectrumantibiotica. De zuurstofbehoefte bleef stijgen. Uiteindelijk vertoonde zij aanwijzingen van multi-orgaan falen met trombocytopenie, transaminitis en hematurie. Ondanks escalatie van de zuurstoftherapie bleef haar ademhalingsstatus dalen en ontwikkelde ze hypotensie waarvoor vasopressoren nodig waren. Uiteindelijk overleed ze aan een hartstilstand als gevolg van ademhalingsfalen.
Distinctieve kenmerken van de ziekte
In 2005 identificeerden Sato et al een nieuw autoantilichaam dat een 140 kDa-eiwit herkent bij patiënten met klinisch amyopathische DM (CADM, aanvankelijk CADM-140 genoemd). Het 140 kDa auto-antigeen werd vervolgens geïdentificeerd als melanoma differentiation associated protein 5 (MDA-5). In de eerste studies in Japanse cohorten, waren de meeste patiënten klinisch amyopathisch, en hadden vaak snel progressieve ILD. Uiteindelijk brachten Fiorentino et al de ongebruikelijke cutane bevindingen van CADM (ulceratie en palmaire papels) in verband met ILD en beschreven zij de associatie met anti-MDA-5 antilichamen.
Meer recentelijk zijn, op basis van observationele cohortstudies, verdere gedetailleerde beschrijvingen van MDA-5 dermatomyositis beschikbaar gekomen. Het klinische fenotype vertegenwoordigt een overlap van een ernstige vorm van vasculopathie en een snel progressieve ILD. Unieke bevindingen die MDA-5 DM onderscheiden van klassieke DM zijn weinig of geen myositis, ulceratie van de huid (met aantasting van laterale nagelplooien, Gottron papels en ellebogen), gevoelige palmaire papels en ernstige ILD. Andere kenmerken zijn gewichtsverlies, pijn in de mond en/of ulceratie, monteurshanden, handoedeem, polyartritis/arthralgie en diffuse alopecia. Hyperferritinemie en negatieve ANA komen vaak voor. Wanneer de longaandoening ernstig is, kan er een wisselende respons zijn op mycofenolaat en tacrolimus samen met hoge doses glucocorticoïden. Andere therapieën met enig gerapporteerd succes zijn basiliximab en plasmaferese. Gebleken is dat als MDA-5 DM-patiënten gunstig reageren op een initiële behandeling, zij op lange termijn een beter resultaat hebben.
Er zijn aanzienlijke verschillen in het fenotype van de longaandoening tussen de gepubliceerde Japanse cohorten en die welke in de V.S. zijn gerapporteerd. In de VS is de prognose echter meer variabel. Sommige patiënten met ernstige immunosuppressivum-refractaire ILD (waaronder onze casus) zijn overleden aan snel progressief respiratoir falen terwijl zij wachtten op een longtransplantatie. Andere patiënten hebben een relatief milder beloop en reageren gunstig op immunosuppressiva. Het is niet duidelijk waarom dit verschil wordt gezien in deze verschillende patiëntenpopulaties. Er is voorgesteld dat er verschillen kunnen zijn in gastheer genetische risicofactoren en omgevingsfactoren die nieuw en nog niet gedefinieerd zijn.
Dr. Chatterjee leidt het Scleroderma Programma op de afdeling Reumatische en Immunologische Ziekten.
Deel
- dermatomyositis (DM) interstitiële longaandoening (ILD) soumya chatterjee