An Unusual Cause of Hand Cellulitis

In augustus 2005 presenteerde een 64-jarige blanke man zich met een zwelling van zijn linkerhand. Er was geen voorgeschiedenis van lokaal trauma, lokale wond, koorts, of systemische symptomen. Hij werd eerst gediagnosticeerd als cellulitis van de hand en werd empirisch behandeld met intraveneuze ceftriaxon gedurende 3 dagen. Ondanks deze behandeling verslechterde de lokale status, en de patiënt werd overgebracht naar onze instelling. Hij was ook bekend met milde hypertensie, hypercholesterolemie, matige gedilateerde cardiopathie, en matige aortaregurgitatie. Bij opname klaagde hij over toenemende pijn en zwelling van de linkerhand (figuur). Bloedlaboratoriumwerk toonde normocytische normochromische anemie met geen leukocytose en geen bandvormen. De bloedchemie was normaal met uitzondering van een bescheiden verhoging van het C-reactief proteïne (43 mg/L). De linkerhand was rood, gezwollen en pijnlijk, wat klinisch overeenkwam met cellulitis. Er was echter een pulserende massa aan de palmaire zijde van de hand.

Ultrasonografie toonde een gebied van 14×8-mm met verminderde echogeniciteit met arteriële stroming op Doppler-onderzoek. De anatomische details werden verder bepaald door arteriografie, die een vals aneurysma toonde dat voortkwam uit de oppervlakkige palmar boog. Klinische presentatie, ultrasonografie en angiografie suggereerden een mycotisch aneurysma. In aanwezigheid van aortaregurgitatie werd endocarditis vermoed en actief gezocht. Transthoracale echocardiografie bevestigde de bekende aortaregurgitatie maar toonde geen vegetaties. De patiënt weigerde transesofageale cardiale echografie. Bloedkweken toonden de aanwezigheid aan van een penicilline-multisensitieve α-hemolytische streptokok (streptococcus parasanguinis). Een 4 weken durende behandeling met intraveneuze penicilline werd gestart, met progressieve verbetering van de lokale symptomen. Het mycotisch aneurysma werd operatief verwijderd. Histologisch onderzoek van het aneurysma toonde de aanwezigheid van vele Gram-positieve bacteriën, waardoor de diagnose werd bevestigd. Onder antibiotische therapie normaliseerden de bloedkweken, en de hartfunctie en de aortaklepregurgitatie bleven stabiel.

Koch meldde het eerste geval van een geïnfecteerd aneurysma van de superieure mesenteriale slagader in 1851. Later gebruikte Osler de term “mycotisch aneurysma” toen hij in 1885 melding maakte van aneurysma’s in de borstkas die gepaard gingen met infectieuze endocarditis. De term mycotisch aneurysma wordt nu in ruimere zin gebruikt en beschrijft alle geïnfecteerde aneurysma’s die het gevolg kunnen zijn van verschillende oorzaken zoals penetrerende wonden, geïnfecteerde anastomotische aneurysma’s, aangrenzende extravasculaire infecties, geïnfecteerde reeds bestaande aneurysma’s, en embolische mycotische aneurysma’s. De aorta ascendens, de intracraniële slagaders en de abdominale slagaders zijn de meest betrokken plaatsen. Bijna elke slagader kan echter betrokken zijn.1 Mycotische aneurysma’s zijn relatief zeldzaam in de bovenste extremiteit. Volgens de literatuur ontwikkelt 3% tot 15% van de patiënten met infectieuze endocarditis een mycotisch aneurysma.2,3 In dergelijke gevallen wordt de arteriële structuur bezaaid met septische emboli en wordt deze geleidelijk vernietigd met de daaropvolgende vorming van mycotische (valse) aneurysma’s. De meest voorkomende Gram-positieve pathogenen die uit mycotische aneurysma’s worden gekweekt, zijn de Staphylococcus aureus en Streptococcus soorten. Het Gram-negatieve micro-organisme dat gewoonlijk in mycotische aneurysma’s wordt aangetroffen, is de Salmonellasoort, maar ook Escherichia Coli en Pseudomonas aeruginosa zijn gemeld. Minder vaak voorkomende oorzaken van mycotische aneurysma’s kunnen schimmels zijn (Aspergillus, Candida) bij immuungecompromitteerde patiënten. Omdat de infectie de slagaderwand verzwakt, is het natuurlijke verloop van een mycotisch aneurysma dat het groter wordt en scheurt, ongeacht of de infectie is opgeheven. Daarom is chirurgie aangewezen, en de procedure van keuze, indien mogelijk, is de excisie van het aneurysma.

Concluderend melden wij een goed gedocumenteerd geval van mycotisch vals aneurysma van de oppervlakkige handpalmboog dat zich voordeed als handcellulitis en leidde tot de diagnose van tot nu toe niet gediagnosticeerde endocarditis. Mycotisch aneurysma op deze plaats is zeer zeldzaam en werd eerder gerapporteerd bij slechts 2 patiënten.4,5 Omdat mycotisch aneurysma bijna elk arterieel vat van het lichaam kan aantasten, kan het gemakkelijk worden vermomd als een andere ernstige infectie. Daarom kan, in afwezigheid van openlijke endocarditis, de diagnose zeer raadselachtig zijn, zoals blijkt uit dit case report.

Footnotes