Anti-Myeloperoxidase Antilichamen Associëren met Toekomstige Proliferatieve Lupus Nefritis

Abstract

Achtergrond. De subklinische pathofysiologie van proliferatieve lupus nefritis (PLN) is nog niet volledig opgehelderd. Myeloperoxidase anti-neutrofiele cytoplasmatische antilichamen (MPO-ANCA) zijn geassocieerd met PLN, maar prediagnostische niveaus zijn nog niet gerapporteerd. Methoden. Wij voerden een retrospectieve case-control Department of Defense Serum Repository (DoDSR) studie uit waarbij MPO-ANCA niveaus in longitudinale prediagnostische serummonsters van 23 biopsiebevestigde proliferatieve lupus nefritis (PLN) patiënten werden vergeleken met DoDSR geïdentificeerde leeftijd, geslacht, ras, en leeftijd van serum gematchte gezonde en SLE zonder LN ziekte controles. Wij vergeleken ook de temporele relatie van MPO-ANCA met anti-dubbelstrengs DNA antilichamen (dsDNAab). Resultaten. Een groter deel van de PLN patiënten had prediagnostische MPO-ANCA niveaus boven ≥3 U/mL en ≥6 U/mL vergeleken met SLE zonder LN (91% versus 43%, ; 57% versus 5%, , resp.). In subgroepanalyse was de MPO-ANCA drempel van ≥3 U/mL significant bij <1 jaar (88% versus 39%, ) en 1-4 jaar (87% versus 38%, ) voorafgaand aan de diagnose. Statistisch significante subklinische MPO-ANCA niveaus (≥3 U/mL) kwamen voor voorafgaand aan statistisch significante dsDNAab ≥ 3 IE/ml (89% versus 11%, ). Conclusies. Subklinische MPO-ANCA niveaus konden onderscheid maken tussen toekomstige PLN en SLE zonder LN. MPO-ANCA manifesteert zich voorafgaand aan klinische ziekte en subklinisch dsDNAab om te suggereren dat het direct kan bijdragen aan de pathogeniciteit van PLN.

1. Inleiding

Systemische Lupus Erythematosus (SLE) is een morbide auto-immuunziekte met multisysteem orgaanbetrokkenheid . Lupus Nefritis (LN) komt bij ongeveer de helft van de SLE patiënten voor. De pathogenese van SLE en LN wordt veel beter begrepen maar is nog niet volledig opgehelderd . Er kan meer dan één ziektemechanisme bestaan, elk met meerdere vereiste tekorten. Talrijke auto-antilichamen worden geassocieerd met zowel SLE als LN, waaronder antineutrofe cytoplasmatische antilichamen (ANCA) . Perinucleaire antineutrofiel cytoplasmatische antilichamen (pANCA) en in het bijzonder anti-myeloperoxidase antilichamen (MPO-ANCA) zijn de meest voorkomende ANCA die zijn gerapporteerd. Gelijktijdige openlijke klinische manifestatie van zowel ANCA geassocieerde vasculitis (AAV) als SLE is gerapporteerd. Zelfs zonder klinisch bewijs van AAV, is ANCA positief in 16%-42% van de SLE patiënten . Een variabel aantal LN patiënten kan deze grote spreiding veroorzaakt hebben. ANCA is positief in 37%-53% van de LN patiënten en komt vaker voor bij LN patiënten dan bij SLE patiënten zonder LN . ANCA is ook sterker geassocieerd met diffuus proliferatief LN (PLN) dan met andere types van LN, en komt vaker voor bij crescentische PLN dan bij PLN zonder crescentie. Hoewel de bijdrage van ANCA aan AAV goed is beschreven, is het onduidelijk of ANCA direct bijdraagt aan de pathogenese van LN of slechts een passieve marker van ziekte is. Terugval van SLE wordt geassocieerd met positieve ANCA niveaus . Maar alleen de aanwezigheid, en niet het absolute niveau van ANCA, is gecorreleerd met de ernst van de ziekte. Geen enkele eerdere studie heeft de pre-diagnostische ANCA niveaus of hun temporele relatie met andere biomarkers geëvalueerd om inzicht te verschaffen in de subklinische SLE en LN pathofysiologie. Arbuckle et al. beschreven de ontwikkeling van prediagnostische auto-antilichamen in een algemene SLE populatie maar evalueerden MPO-ANCA niet. Wij meldden onlangs dat dsDNAab vaker verhoogd was vóór PLN dan vóór SLE zonder LN . Subklinische ANCA niveaus werden gemeten in dezelfde Department of Defense Serum Repository (DoDSR) serummonsters. Wij stelden de hypothese dat ANCA verhoogd zou zijn in een groter percentage van de PLN patiënten vóór de diagnose dan bij SLE patiënten zonder LN en gezonde controles. Gebaseerd op onze eerdere ontdekking dat ANCA aanwezig is voorafgaand aan anti-GBM antilichaam in anti-GBM ziekte, stelden wij ook de hypothese dat ANCA niveaus verhoogd zouden zijn voorafgaand aan zowel dsDNAab als CRP om een directe bijdrage aan de PLN pathofysiologie te suggereren.

2. Materialen en Methoden

We voerden een retrospectieve case-control serum bank studie uit waarbij we MPO-ANCA en PR3-ANCA niveaus vergeleken jaren voorafgaand aan de PLN diagnose met gematchte gezonde en SLE zonder LN ziekte controles. Wij rapporteerden eerder preklinische dsDNAab en CRP niveaus voor deze zelfde patiënten en serummonsters.

Zoals eerder beschreven, identificeerden wij 23 gevallen van biopsie bewezen PLN (WHO klasse III of WHO klasse IV) uit de Walter Reed Army Medical Center renale biopsie database van 1993 tot 2009. Een uitgebreide elektronische data base review werd uitgevoerd voor elke PLN casus om een klinisch achtergrondinformatieblad te vullen. Geen van de gevallen had geneesmiddelen in hun dossier die in verband werden gebracht met door geneesmiddelen veroorzaakte lupus.

De Department of Defense Serum Repository (DoDSR) identificeerde 23 leeftijd, geslacht, ras en leeftijd van het serummonster gematchte gezonde en 21 SLE zonder LN ziektecontroles . Elke ziektecontrole had tenminste één ziekenhuisopname of drie poliklinische ICD-9 codes voor SLE (711.0) zonder een ICD-9 code voor lupus nefritis (583.81) of andere urine abnormaliteiten om ongediagnosticeerde LN te suggereren. De strengere selectiecriteria minimaliseerden de kans op het opnemen van vals-positieve gevallen die foutief gecodeerd waren tijdens een uiteindelijk negatieve SLE workup. Het DoDSR verstrekte ook een lijst van alle andere ICD-9 codes voor elke overeenkomende ziektecontrole om comorbiditeiten te documenteren. Walter Reed specifieke SLE zonder LN ziektecontroles zouden niet effectief gematcht zijn voor leeftijd, geslacht, ras, en leeftijd van het serummonster. Dit zou onoverkomelijke confounders in de uiteindelijke dataset hebben kunnen introduceren.

De DoDSR heeft vervolgens de oudste, de op een na meest recente, en de meest recente 0,5 mL serummonsters voorafgaand aan de PLN of SLE zonder LN diagnose genomen en deze naar Quest Diagnostics Nichols Institute (Chantilly, VA) gestuurd.

2.1. Laboratoriumtesten

2.1.1. Meting van MPO-ANCA

Quantitatieve meting van MPO-ANCA antilichaam serumconcentratie werd uitgevoerd met behulp van de Varelisa™ MPO-ANCA EIA kit (Phadia GmbH, Freiburg, Duitsland). Serumaliquots van de proefpersonen werden verdund tot 1 : 101 met monsterverdunningsmiddel en in duplo uitgevoerd. Microwells werden voorgecoat met gezuiverd humaan MPO. 100 microliter van elk kalibratiemiddel (0, 3, 7, 16, 40 en 100 U/ml), de controles en de verdunde serummonsters van de proefpersonen werden in de putjes gedoseerd en de test werd uitgevoerd zoals beschreven in de gebruiksaanwijzing. Het secundaire antilichaam was een met mierikswortelperoxidase gelabeld anti-humaan IgG-conjugaat, en de detectie werd verricht met TMB dat met een fosforzuuroplossing werd gestopt. De absorptie werd bepaald bij 450 nm. De resultaten worden gerapporteerd in U/ml, met een meetbereik van 1,0 tot 100 U/ml, en een detectiegrens van 1,0 U/ml. Een klinisch negatief resultaat werd aangegeven door <6,0 U/ml. De intra-assayvariabiliteit bedroeg 4,8 tot 9,5 CV, en de inter-assayvariabiliteit bedroeg 3,5 tot 10,7 CV over het bereik van de standaarden. De frequentieverdeling bij 432 gezonde proefpersonen was 1,5 U/ml (95e percentiel, 3,4 U/ml).

2.1.2. Meting van PR3-ANCA

Quantitatieve meting van PR3-ANCA antilichaam serumconcentratie werd uitgevoerd met behulp van de Varelisa™ PR3 ANCA EIA kit (Phadia GmbH, Freiburg, Duitsland). Serumaliquots van de proefpersonen werden verdund tot 1 : 101 met monsterverdunningsmiddel en in duplo uitgevoerd. De microwells werden voorgecoat met gezuiverd humaan neutrofiel PR3. 100 microliter van elk kalibratiemiddel (0, 3, 7, 16, 40 en 100 U/ml), de controles en de verdunde serummonsters van de proefpersonen werden in de putjes gedoseerd en de test werd uitgevoerd zoals beschreven in de gebruiksaanwijzing. Het secundaire antilichaam was een met mierikswortelperoxidase gelabeld anti-humaan IgG-conjugaat, en de detectie werd verricht met TMB dat met een fosforzuuroplossing werd gestopt. De absorptie werd bepaald bij 450 nm. De resultaten worden gerapporteerd in U/ml, met een meetbereik van 0,5 tot 100 U/ml en een detectiegrens van 0,5 U/ml. Een klinisch negatief resultaat werd aangegeven door <6,0 U/ml. De intra-assayvariabiliteit bedroeg 4,8 tot 5,9% CV, en de inter-assayvariabiliteit bedroeg 2,4 tot 9,3% CV over het bereik van de standaarden. De frequentieverdeling bij 432 gezonde proefpersonen was 0,7 U/ml (95e percentiel, 1,2 U/ml). Voor alle drie assays werden de resultaten afgerond tot en gerapporteerd in gehele getallen.

2.2. Statistische Analyse

Het percentage PLN subjecten met MPO-ANCA boven geselecteerde drempelwaarden voorafgaand aan de diagnose werd vergeleken met gezonde en SLE zonder LN ziekte controles met behulp van de Fisher exact waarschijnlijkheidstest. Odds ratio’s en 95% betrouwbaarheidsintervallen werden ook berekend. Dezelfde statistische analyse werd gebruikt voor alle secundaire uitkomsten en subgroep analyses. Voorwaardelijke logistische regressie en ROC curven werden uitgevoerd met behulp van STATA 12.0. Absolute MPO-ANCA-verandering per jaar werd berekend door het verschil tussen laatste MPO-ANCA (MPO-ANCAl) min de index MPO-ANCA (MPO-ANCAi) te delen door het verschil in dagen () tussen de twee steekproeven () en het totaal te vermenigvuldigen met 365 dagen/jaar . Oneindige odds ratio-waarden werden geschat door 1 op te tellen bij de teller (als 0 controles positief waren) of noemer (als alle studiedeelnemers positief waren) van zowel de ziekte- als de controlegroep.

Het DoDSR was niet in staat om voor één geval een passende ziektecontrole toe te wijzen. Serummonsters voor een tweede ziektecontrole werden per ongeluk vernietigd bij Quest, waardoor er twee ziektecontrolepersonen minder overbleven voor analyse van de gehele periode voorafgaand aan de diagnose. Niet bij alle proefpersonen waren voor elke subgroepperiode monsters beschikbaar. Als er meerdere serummonsters aanwezig waren voor een proefpersoon in een specifieke periode voor subgroepanalyse, bepaalde de hoogste antilichaamspiegel de groepstoewijzing. Slechts 20 proefpersonen hadden meerdere serummonsters voor evaluatie van de verandering in MPO-ANCA-spiegels in de loop van de tijd. Antecedente stijging van MPO-ANCA versus dsDNAab of CRP werd alleen vastgesteld voor patiënten met een duidelijke initiële verhoging van de biomarker. Als beide verhoogd raakten in hetzelfde monster of als geen van beide verhoogd was in een monster vóór de diagnose, werd er geen antecedente verhoging vastgesteld.

Deze studie werd goedgekeurd door het Human Use Committee van het Walter Reed National Military Medical Center en er werd afgezien van geïnformeerde toestemming.

3. Resultaten

3.1. Demografie

Zoals eerder gemeld, bestond deze studiepopulatie voornamelijk uit Afro-Amerikaanse vrouwen jonger dan 40 jaar. Gewrichts-, hematologische en dermatologische betrokkenheid kwam het meest voor (tabel 1). Slechts drie van de studiepatiënten hadden ANCA-labben bij diagnose en allen waren negatief. De meerderheid van de PLN patiënten had een verhoogd dsDNAab, hematurie en/of proteïnurie, en WHO klasse IV LN bij biopsie bij diagnose (Tabel 1). Er was geen statistisch significant verschil in gewrichts-, huid-, cardiale, pulmonale of hematologische betrokkenheid tussen de PLN groep en de SLE zonder LN ziekte controlegroep (Tabel 1).

3.2. MPO-ANCA en PR3-ANCA

Een groter percentage PLN-gevallen had een verhoogde MPO-ANCA-spiegel (≥6 U/mL) in vergelijking met zowel gematchte gezonde controles als controles met SLE zonder LN-ziekte op enig moment voorafgaand aan de diagnose (57% versus 0%, ; 57% versus 5%, , resp.) en in de subgroep minder dan een jaar voorafgaand aan de diagnose (59% versus 0%, <0,001; 59% versus 8%, , resp.). Er werd geen significant verschil gevonden in de subgroepen van 1-4 jaar en >4 jaar voorafgaand aan de diagnose (Tabel 2). Meer PLN-patiënten hadden een MPO-ANCA-spiegel ≥ 3 U/mL vergeleken met gematchte gezonde en ziekte-controles op enig moment (91% versus 26%, ; 91% versus 43%, , resp.), minder dan een jaar voor de diagnose (88% versus 19%, ; 88% versus 39%, , resp.), 1-4 jaar (87% versus 13%, ; 87% versus 38%, , resp.), en >4 jaar (69% versus 25%, ; 69% versus 44%, , resp.) voorafgaand aan de diagnose (Tabel 2). Voorwaardelijke logistische regressie toonde aan dat elke toename van U/ml MPO-ANCA de kans op de diagnose PLN in de toekomst verhoogde, zowel in vergelijking met gezonde controles als met controles bij SLE zonder LN-ziekte (OR 9,1 , ; OR 1,5 , , resp.; Tabel 3).

De MPO-ANCA ROC oppervlakte onder de curve was groter dan 0.7 bij minder dan 1 jaar, 1-4 jaar, en meer dan 4 jaar voor de analyse van PLN gevallen met zowel gezonde controles (figuur 1) en SLE zonder LN ziekte controles (figuur 2).

Figuur 1

MPO-ANCA receiver operating curves voor PLN-gevallen versus gezonde controles voor <1 jaar, 1-4 jaar, en >4 jaar vóór de PLN-diagnose.

Figuur 2

MPO-ANCA ontvanger-operationele curven voor PLN-gevallen versus SLE zonder LN-ziekte controles voor <1 jaar, 1-4 jaar, en >4 jaar vóór de PLN-diagnose.

Noch de PLN-gevallen, noch de ziekte- en gezonde controles hadden een verhoogd PR3-ANCA niveau in enig serummonster. Een groter percentage PLN gevallen had een PR3-ANCA niveau ≥ 2 U/ml vergeleken met zowel gematchte gezonde als ziekte controles op enig moment voorafgaand aan de diagnose (30% versus 4%, voor beide).

3.3. Tijdsverloop van antilichaamontwikkeling

In de PLN-patiënten werd MPO-ANCA verhoogd een mediaan van 139 dagen (25%, 75%; 63, 258 dagen) voorafgaand aan de diagnose. MPO-ANCA was ≥ 3 U/mL mediaan 5,75 jaar voor de diagnose (25%, 75%; 1,3, 7,5 jaar), wat een onderschatting is omdat dit niveau bij 81% van de patiënten in het oudste indexmonster aanwezig was. PR3-ANCA ≥ 2 U/mL was alleen aanwezig in serummonsters met een gelijktijdig verhoogd MPO-ANCA.

Een groter percentage van de PLN gevallen had een stijging van MPO-ANCA in de loop van de tijd in vergelijking met zowel gezonde als SLE zonder LN ziekte controles (70% versus 10%, ; 70% versus 16%, , resp.; Tabel 4). Alleen PLN gevallen hadden een MPO-ANCA stijging van meer dan 0,5 U/mL/jaar (45% versus 0%, ) of een absolute stijging van meer dan 3 U/mL (30% versus 0%, ; Tabel 4). Bovendien was een MPO-ANCA van ≥ 3 dat meer dan 1 U/ml in de tijd toenam zeer specifiek voor PLN (45% versus 0%, )

3.4. MPO-ANCA versus dsDNAab en CRP

De laagste statistisch significante subklinische MPO-ANCA-spiegel (≥3 U/mL), 50% van de drempel voor klinische ziekte, was aanwezig voorafgaand aan de laagste statistisch significante subklinische dsDNAab-spiegel (≥3 U/mL), evenals de dsDNAab-spiegel die 50% van de drempel voor klinische ziekte bedraagt (≥5 U/mL) wanneer het mogelijk was een antecedent antilichaam vast te stellen (89% versus 11%, ; 100% versus 0%, resp.Tabel 5). Het was niet mogelijk om de temporele relatie van antilichamen te bepalen in gevallen waarin beide antilichamen de drempelwaarden overschreden in hetzelfde serummonster of in geen enkel monster de drempelwaarde overschreden.

Er was geen verband tussen verhoogd dsDNAab en verhoogde MPO-ANCA (Supplementele Tabel 1). DsDNA-antilichaam was zo hoog als 640 IE/ml in de setting van een lage normale MPO-ANCA-spiegel ≤ 3 IE/ml. MPO-ANCA was zo hoog als 16 in de setting van een laag normaal dsDNA ≤ 5 U/mL.

Meer PLN-patiënten hadden een MPO-ANCA-spiegel ≥ 3 U/mL voorafgaand aan een verhoogd CRP van >0,8 mg/dL (100% versus 0%, )

4. Discussie

Naast SLE is MPO-ANCA bij diagnose beschreven bij subpopulaties van meerdere auto-immuun- en ontstekingsziekten, waaronder anti-GBM ziekte, IgA nefropathie, en inflammatoire darmziekte . Het is niet duidelijk of MPO-ANCA rechtstreeks bijdraagt tot de immuundysregulatie of gewoon een passieve marker van de ziekte is. Prediagnostische autoantibody trends en temporele relaties helpen om deze vraag te beantwoorden. In het verleden werd MPO-ANCA zowel vóór de diagnose van anti-GBM antilichamen als vóór de diagnose van anti-GBM gedetecteerd. Wij beschrijven voor het eerst de natuurlijke geschiedenis van subklinisch ANCA in PLN en SLE zonder LN. Subklinisch MPO-ANCA ≥ 3 U/mL was geassocieerd met PLN maar niet met SLE zonder LN. Een stijgend pre-diagnostisch MPO-ANCA was ook geassocieerd met toekomstige PLN. Een prediagnostisch MPO-ANCA dat zowel hoger was dan 3 U/mL als bleef stijgen in de loop van de tijd was het meest specifiek voor het ontwikkelen van PLN. Deze associaties kunnen nog sterker zijn indien de weinige SLE zonder LN ziektecontroles met MPO-ANCA in de toekomst LN ontwikkelen. 3 U/mL is 50% van de bovengrens van normaal voor de MPO-ANCA-test. Maar abnormale ANCA niveaus werden vastgesteld in cohorten van patiënten met actieve vasculitis en niet PLN of SLE zonder LN. Het is redelijk dat abnormale subklinische drempels voor andere ziekteprocessen verschillend zijn. Eerdere studies naar auto-immuunziekten hebben ook statistisch significante prediagnostische drempels binnen het normale diagnostische bereik vastgesteld die consistent zijn met deze resultaten.

Een betere kennis van subklinische MPO-ANCA trends zou prognostische implicaties kunnen hebben. In het algemeen kan zelfs een lage maar significante MPO-ANCA een voorbode zijn van toekomstige PLN bij SLE patiënten zonder LN. En tot 35% van de SLE patiënten zal LN manifesteren na de initiële diagnose. Nauwkeurigere follow-up bij MPO-ANCA positieve SLE patiënten zonder LN zou een snellere diagnose mogelijk maken met vroegere interventie om de nierfunctie beter te behouden. Maar een prospectieve bevestiging in een cohort van SLE zonder LN is vereist alvorens een formele klinische implementatie kan plaatsvinden.

Een betere kennis van subklinische MPO-ANCA tendensen zou ook ons begrip van de pathofysiologie van PLN kunnen verruimen. Er is een sterke correlatie tussen ANCA en dsDNAab bij diagnose, maar de subklinische relatie was tot nu toe onbekend. Wij vonden dat statistisch significante subklinische MPO-ANCA niveaus voorafgingen aan statistisch significante subklinische dsDNAab niveaus (bepaald op dezelfde monsters en gerapporteerd in een eerdere publicatie) wanneer een duidelijk antecedent antilichaam kon worden bepaald. En beide auto-antilichamen zijn aanwezig vóór verhoogde CRP, een surrogaat ontstekingsmarker voor vroege subklinische ziekte. De optelsom van deze gegevens suggereert dat MPO-ANCA mogelijk een rol speelt in de pathogenese van PLN.

MPO-ANCA seropositiviteit is eerder toegeschreven aan kruisreactief dsDNAab, maar er zijn bewijzen die suggereren dat dit niet de enige bijdrage is. Jethwa et al. rapporteerden overtuigend in vitro bewijs dat DNA/dsDNAab-complexen van actieve sera van SLE-patiënten kationisch MPO in ANCA-immunoassays kunnen binden en zo een “vals-positieve” test kunnen veroorzaken. Desassociatie van het DNA van de dsDNAab-bindingsplaats verminderde echter de daaropvolgende MPO-ANCA-spiegels, maar normaliseerde deze niet, hetgeen suggereert dat er inderdaad MPO-ANCA aanwezig kan zijn geweest. Bovendien was in onze studie een verhoogd dsDNAab niet geassocieerd met een verhoogd MPO-ANCA-gehalte. Er waren voorbeelden van sterk verhoogde dsDNAab met bijna ondetecteerbare MPO-ANCA, alsook van sterk verhoogde MPO-ANCA met bijna ondetecteerbare dsDNAab. Deze bevindingen ondersteunen niet de theorie dat MPO-ANCA-positiviteit uitsluitend verklaard wordt door kruisreactiviteit van dsDNAab. Kruisreactie van dsDNAab zou resulteren in een sterke correlatie tussen MPO-ANCA en dsDNA seropositiviteit en titer, omdat alle tests op dezelfde dag op hetzelfde platform werden uitgevoerd. Bovendien konden wij, door preklinische kwantitatieve MPO-ANCA te evalueren, aantonen dat statistisch significante MPO-ANCA-niveaus optraden voordat dsDNAab aanwezig was om MPO te binden, wat consistent is met echte antilichaamproductie. Tenslotte hebben Falk et al. de meest pathogene epitoop-specifieke MPO-ANCA (anti-MPO 1 antilichaam) geïdentificeerd, die bij 17% van de SLE ziektecontroles verhoogd was. Het is mogelijk en waarschijnlijk dat zowel echte MPO-ANCA als DNA/dsDNAab-gebonden MPO-ANCA-complexen bijdragen tot MPO-ANCA-seropositiviteit.

MPO-ANCA-stimulatie van NETosis, de externalisatie van cellulair chromatine en cytoplasmatische eiwitbevattende vezels die ziekteverwekkers vangen of de productie van autoantilichamen stimuleren, is een intrigerende hypothese voor MPO-ANCA-gerichte pathogeniciteit. NETosis is nog niet eerder specifiek geëvalueerd, maar eerdere literatuur ondersteunt de hypothese. MPO-ANCA triggert neutrofiele NET-ontwikkeling in vitro. Er is verhoogde NET-vorming in zowel MPO-ANCA vasculitis en SLE. De belasting met NET kan dienen als een nidus voor dsDNAab, ANA, C1q, en extra MPO-ANCA-productie om een schadelijke positieve terugkoppelingscyclus te induceren. Zowel NET als autoantilichamen die immuuncomplexen bevatten, kunnen vervolgens schade aan het eindorgaan veroorzaken, waaronder LN. Er zijn aanwijzingen dat NETosis een sterkere associatie met LN heeft dan SLE zonder LN. Aanhoudende belasting met NET wordt geassocieerd met LN evenals verhoogde dsDNAab en anti-NET antilichamen . Netting neutrofielen aanwezig in nierbiopten worden specifiek geassocieerd met PLN en verhoogde ziekteactiviteit op nierbiopsie .

DoDSR studie beperkingen die inherent zijn aan de retrospectieve case-control design zijn eerder gemeld . Voor deze specifieke studie, beperkte de relatief lage steekproefgrootte de power voor subgroepanalyse. Aanvullende mesangiale en membraneuze lupus nefritis ziekte controles ontbraken. MPO-ANCA verandering in de tijd berekeningen gaan uit van een lineaire stijging, die niet is bewezen. Het ontbreken van vergelijkende literatuur voor preklinische MPO-ANCA evaluatie onder de diagnostische drempels was aanvankelijk een punt van zorg. Maar het percentage gezonde controles met MPO-ANCA ≥ 3 U/ml in deze studie was vergelijkbaar met dat gevonden in onze studie naar de ziekte van GBM (23% versus 17%). En nu hebben we significante verschillen gerapporteerd tussen het percentage ziekte- en controlepatiënten met subklinische biomarkers boven de drempelwaarden binnen het normale diagnostische bereik in meerdere studies. Een laatste beperking is dat een klein aantal prediagnostische monsters van PLN gevallen gedateerd kan zijn tussen SLE en PLN diagnose. Maar, vergelijkbaar met de algemene bevolking, werd de meerderheid van de PLN gevallen gelijktijdig met of binnen een jaar na de diagnose SLE gediagnosticeerd en wanneer prediagnostisch MPO-ANCA positief was, was het meestal ook positief in het vroegst beschikbare monster. Vanwege deze beperkingen bewijzen deze gegevens niet dat MPO-ANCA direct bijdraagt aan de pathogeniciteit in een subpopulatie van PLN. De gegevens dragen slechts bij aan ons begrip van de complexe en niet volledig opgehelderde pathofysiologie van PLN.

Volgstudies zijn nodig om de subklinische pathofysiologie van PLN vollediger te beschrijven. De preklinische aanwezigheid, het traject en de temporele relatie van anti-Smith, anti-RNP, anti-DNAase, anti-C1q, anti-lactoferine, anti-Cathepsine G, anti-elastase, en anti-NET antilichaam niveaus moeten worden geëvalueerd in een groter cohort van PLN. Aanvullende mesangiale en membraneuze LN ziekte controle vergelijkingsgroepen zullen de analyse versterken. Mesangiale LN is een bijzonder belangrijke vergelijkingsgroep omdat het een soortgelijke klinische presentatie kan hebben als vroege PLN. Bovendien moeten we de prediagnostische MPO-ANCA beter karakteriseren om epitoopspecificiteit, Fc glycosylatiepatronen en aviditeit te omvatten. Evaluatie van de in vitro vermogen van PLN prediagnostische MPO-ANCA te triggeren NET afgifte van neutrofielen nodig zou zijn om pathogene kenmerken te bevestigen. MPO-ANCA kan een algemene rol spelen in de autoimmuun pathogenese en tenminste gedeeltelijk de waargenomen subklinische en klinische autoimmuun overlap syndromen verklaren.

MPO-ANCA kan helpen de SLE patiënten af te bakenen die risico lopen op toekomstige PLN en kan ook direct bijdragen aan de PLN pathogenese. Een nauwkeuriger begrip van de preklinische SLE pathogenese kan meer specifieke toekomstige therapeutische doelen voor onderzoek opleveren.

Disclosure

De opvattingen in dit manuscript zijn die van de auteurs en weerspiegelen niet het officiële beleid van het Ministerie van het Leger, het Ministerie van Defensie, of de Amerikaanse regering.

Conflicts of Interest

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.

Supplementary Materials

Supplementary Table 1: een vergelijking van het percentage PLN-gevallen met een verhoogd dsDNAab dat tegelijkertijd een verhoogd MPO-ANCA heeft versus die met een normaal MPO-ANCA. (Supplementaire materialen)