Antley-Bixler Syndrome: Surgical Management of Ambiguous Genitalia – A Case Report

Abstract

Objective: Een geval van type 2 Antley-Bixler syndroom (ABS) rapporteren. Onderwerp en Methoden: Een 3-jarige jongen die mannelijk was opgevoed, met gezichtsdimorfie en misvormingen van beide ellebogen en onderarmen, werd doorverwezen naar onze afdeling voor ambigue genitalia. Genetische tests bevestigden de diagnose van ABS. Er werd een chirurgische ingreep uitgevoerd om de ambigue genitaliën te corrigeren via een gecombineerde perineale en transabdominale benadering. Resultaten: De postoperatieve behandeling verliep zonder problemen en de patiënte werd 10 dagen na de operatie ontslagen. Conclusie: Herstel van de ambigue genitalia bij deze patiënt was mogelijk, maar definitieve conclusies over het voordeel van deze ingreep kunnen niet worden getrokken zonder follow-up op lange termijn.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Inleiding

Antley-Bixler syndroom (ABS) is een zeldzame aangeboren misvorming waarbij meerdere craniofaciale, musculoskeletale en urogenitale misvormingen voorkomen. Het werd voor het eerst beschreven in 1975 door Antley en Bixler , en sindsdien zijn er minder dan 50 gevallen gerapporteerd in de literatuur. ABS is een heterogene aandoening; er zijn twee genetisch verschillende vormen waargenomen: bij type 1 is er sprake van mutaties in het FGFR2-gen (10q26) zonder steroïdogenese, terwijl er bij type 2 sprake is van mutaties in het gen dat codeert voor cytochroom P450-oxidoreductase (POR), een enzym dat een directe rol speelt in de steroïdogenese . Klinische kenmerken zijn onder meer een typisch trapeziumvormig gezicht met craniosynostose, hypoplasie van het middengezicht en een platte neus, buiging van femur of humerus, radiohumerale synostose en meervoudige gewrichtscontracturen. ABS type 2 is een autosomaal recessieve aandoening, die gepaard gaat met abnormale genitaliën bij beide geslachten als gevolg van een gestoorde steroïdogenese. Af en toe kunnen diverse cardiale, renale, gastro-intestinale en vertebrale misvormingen optreden. Onlangs hebben we een geval van type 2 ABS ontdekt. Dit artikel beschrijft de klinische bijzonderheden van dat geval en de chirurgische aanpak van de ambigue genitaliën.

ABS is een zeer zeldzame ziekte en, voor zover wij weten, is dit het eerste verslag van een ABS-patiënt die een chirurgische behandeling onderging voor ambigue genitaliën. Dit geval vertegenwoordigt ook een eerste geval voor Roemenië; er zijn geen andere eerdere meldingen van ABS in ons land.

Case Report

Een 3-jarige jongen die mannelijk was opgevoed, met gezichtsdimorfie en misvormingen van beide ellebogen en onderarmen, werd doorverwezen naar onze afdeling voor ambigue genitaliën. Het kind was de eerstgeborene uit een niet-consanguine huwelijk, bevallen bij 35 weken zwangerschap door craniale presentatie met een geboortegewicht van 1.800 g. Zijn medische voorgeschiedenis was enigszins onduidelijk als gevolg van de geringe medewerking van de ouders en eerdere verwijzingen naar verschillende primaire en secundaire pediatrische centra met geen of slechte ervaring in het behandelen van complexe malformaties. Een klinisch onderzoek uitgevoerd bij de ziekenhuisopname onthulde gezichtsdysmorfie: een trapeziumvormig gezicht, een platte neus en laag aangezette oren; bovendien hadden beide ellebooggewrichten ernstige beperkingen in flexie-extensie en pro-supinatie beweging. Röntgenonderzoek van de ellebogen en onderarmen toonde bilaterale radiohumerale en radioulnar synostose. Onderzoek van de uitwendige genitaliën toonde een hypoplastische fallus-achtige structuur met de urethrale opening aan de basis (fig. 1). Onderaan, in het perineum, waren labiale scrotale plooien, maar ze hadden geen duidelijke inhoud bij palpatie. De hart-, nier- en gastro-intestinale functies waren allemaal binnen het normale bereik. Het endocriene profiel toonde een verhoogd 17-hydroxyprogesteron en follikelstimulerend hormoon, en normale cortisol, DHEA-S, luteïniserend hormoon en mineralocorticoïden. Karyotypering toonde een 46XX patroon. Op basis van de klinische beoordeling werd de verdenking van ABS verhoogd. De patiënt werd verder doorverwezen naar de afdeling Medische Genetica, waar amplificatie en directe sequencing van alle coderende exonen van het POR-gen werden uitgevoerd. De resultaten toonden de homozygote transversie c.859G>C aan. Zowel abdominale echografie als MRI bevestigden de aanwezigheid van een baarmoeder maar konden geen eierstokken in het bekken aantonen. MRI toonde ook een hypoplastische vagina die eindigde in een distale atretische urogenitale sinus (fig. 2). De exacte lengte van het gemeenschappelijke kanaal en de exacte relatie van de vagina en de urethra konden niet worden vastgesteld op basis van de MRI. Verder klinisch en paraklinisch onderzoek bracht geen andere misvormingen aan het licht. De patiënte werd gezien door een multidisciplinair team bestaande uit een geneticus, een endocrinoloog, een kinderchirurg en een kinderpsychiater. Op basis van het karyotype en een bijna normale eierstokfunctie raadde het team van specialisten een chirurgische ingreep aan, die door de ouders werd aanvaard. De chirurgische ingreep voor de ambigue genitaliën werd uitgevoerd via een gecombineerde perineale en transabdominale benadering; de externe orifice van de urogenitale sinus werd posterieur geopend en de urethra werd geïdentificeerd, geïsoleerd en ingebracht via een mediane perineale incisie. De urethrale meatus werd 1,5 cm posterieur van de hypertrofische clitoris getransponeerd, waarbij een deel van het gemeenschappelijke kanaal werd gebruikt om de urethra te reconstrueren. Er werd een mediane subumbilicale incisie gemaakt en de onderste peritoneale holte werd betreden om de status van de inwendige genitaliën te evalueren. In de peritoneale holte werden de baarmoeder en de twee eierstokken geïdentificeerd; beide zagen er normaal uit. Een gecombineerde scherpe en stompe dissectie van de vagina werd uitgevoerd en het werd gemobiliseerd naar het perineum in een caudale richting. Het distale einde van de vagina werd ongeveer 1 cm boven de perineale huid geïdentificeerd. De vagina was ongeveer 1 tot 1,5 cm lang en ongeveer 0,5 cm in diameter. De perineumtrog werd geopend met behulp van een Y-incisie, en het anastomeerde de gemobiliseerde vagina aan het perineum. Vervolgens werden twee laterale incisies uitgevoerd en, door het omvouwen van het tegument van het pseudoscrotum, werden de twee grote schaamlippen op maat gemaakt. Tenslotte werd de clitoris naar achteren gevouwen en vastgemaakt aan de perineale huid tussen de twee schaamlippen. Omdat de vaginale neo-introïtus een neiging tot stenose had, werd na de operatie dagelijks vaginale dilatatie uitgevoerd. De patiënte kreeg profylactische antibiotica en pijn- en ontstekingsremmende medicatie. Het postoperatieve verloop verliep zonder problemen en de patiënte werd 10 dagen na de operatie uit het ziekenhuis ontslagen. Zes maanden later was het algemene uiterlijk van de uitwendige genitaliën bevredigend, ondanks het feit dat de gereconstrueerde grote schaamlippen op de een of andere manier hypoplastisch waren. De vaginale en urethrale openingen waren patent, niet-stenotisch en duidelijk van elkaar afgebakend en de patiënte had een goede continentie voor urine en faeces.

Discussie

Het klinisch beeld van deze casus omvat verschillende klassieke kenmerken van ABS. Het karakteristieke dysmorfisme van het gezicht, de synostosen van de elleboogbeenderen en de ambigue genitalia waren allemaal aanwezig. Interessant is dat, ondanks het typische klinische aspect van POR-deficiëntie, de patiënte verscheidene medische onderzoeken onderging en door een aantal verschillende artsen werd gezien voordat de verdenking van ABS werd gerezen. Vanuit medisch oogpunt was de afwezigheid van grote cardiale, renale of spinale misvormingen in het voordeel van de patiënte en telde mee in de beslissing om de ambigue genitalia chirurgisch te laten herstellen. Bij afwezigheid van grote geassocieerde misvormingen is de levensduur van deze patiënte naar verwachting goed.

Het gemeenschappelijke kanaal was kort. De geïsoleerde vagina en urethra bevonden zich dicht bij het perineale tegument en slechts een korte mobilisatie was vereist. Niettemin was mobilisatie vereist en de keuze om een gecombineerde transabdominale en perineale chirurgische ingreep uit te voeren werd niet alleen ingegeven door de noodzaak om de urogenitale sinus te mobiliseren. De preoperatieve MRI kon de anatomie van de urogenitale sinus of de interne genitale structuren niet duidelijk zichtbaar maken, dus besloten we dat de beste aanpak was om de eierstokken direct in beeld te brengen.

Het meest uitdagende deel van de procedure was om de vaginale introitus en de twee labia majora van de pseudoscrotale huidlappen te maken. Vanwege de overmatige huidspanning en het slechte subcutane weefsel, hadden de gereconstrueerde grote schaamlippen een slechte consistentie en werden na een tijdje hypoplastisch. Misschien was dit resultaat te wijten aan onvoldoende vouwen van de huid en onvoldoende hechten en fixeren van de gevouwen huidflappen aan het onderliggende weefsel. Wij waren nogal teleurgesteld over het uiteindelijke aspect van de grote schaamlippen, en verdere plastische chirurgie kan dit probleem oplossen.

Een andere belangrijke stap wat de reconstructieve chirurgie van ambigue genitaliën betreft, is de clitoroplastie. De chirurg moet in gedachten houden dat de clitoris, ondanks zijn penisachtige uiterlijk, essentieel is voor normale seksuele sensaties. De tegenwoordig meest toegepaste methode is de reductie van de clitoris op een dorsale zenuwsparende manier door de eikel te behouden en delen van de erectielichamen te verwijderen. In ons geval hebben wij besloten geen excisie van de clitoris uit te voeren. Aangezien de hypertrofie van de clitoris minimaal tot matig was, gaven wij er de voorkeur aan deze eenvoudigweg terug te vouwen en gedeeltelijk te begraven in de overgebleven opening gevormd door de transpositie van de urethra. Op deze manier slaagden we erin de verwachte cosmetische resultaten te bekomen met een minimaal trauma aan de innervatie van de clitoris.

Conclusies

Repair van de ambigue genitalia bij deze patiënte was mogelijk, maar definitieve conclusies over het voordeel van deze ingreep kunnen niet worden gemaakt zonder follow-up op lange termijn.