Antrectomie

Antrectomie

Definitie

Een antrectomie is de resectie, of operatie, van de belangrijkste maag, die antrum wordt genoemd. Het antrum kan het onderste derde deel van de maag zijn dat ligt tussen het lichaam van de patiënt van de maag en ook het pylorisch kanaal, dat leegloopt naar de eerste de belangrijkste dunne darm. Het wordt ook aangeduid als antrum pyloricum of zelfs het maagantrum. Omdat een antrectomie de eliminatie van een deel van de maag kan zijn, staat ze vaak bekend als een onvolledige of subtotale gastrectomie.

Doel

Een antrectomie kan worden uitgevoerd om een aantal verschillende problemen aan te pakken die een nieuw spijsverteringskanaal krijgen:

• Peptische zweerziekte (PUD): Een antrectomie kan worden voltooid om moeilijkheden te behandelen van zweren die niet onmiddellijk behandeling hebben genomen. Deze problemen zijn onder meer ongecontroleerde of voortdurende bloedingen en obstructies die verhinderen dat voedsel naar de dunne darm gaat. Aangezien het antrum gastrine aanmaakt, het industriehormoon dat de aanmaak van maagzuur stimuleert, verlaagt de verwijdering ervan de hoeveelheid zuurafscheiding binnen de maag.
• Kanker van het spijsverteringsstelsel en nabijgelegen organen: Een antrectomie kan niet alleen worden uitgevoerd om een kwaadaardige maagzweer te verwijderen, maar bovendien om de druk te verlichten over het onderste uiteinde van de maag veroorzaakt door kanker van de alvleesklier, galblaas of lever.
• Arterioveneuze misvormingen (AVM’s) van de maag: AVM’s zijn selecties van kleine slagaders die kunnen ontstaan in een verscheidenheid van gebieden van dit enzymatische systeem. AVM’s kunnen bloedingen veroorzaken in het maagdarmkanaal, wat kan leiden tot hematemesis (bloed braken) of melena (zwarte of teerachtige ontlasting die bloed bevat). Het soort AVM dat zich waarschijnlijk in het antrum voordoet, wordt het gastrische antrale vasculaire ectasie (GAVE)-syndroom genoemd. De verwijde slagaders in GAVE creëren roodachtige strepen over de wand van het antrum die eruit zien als de strepen op de watermeloen.
• Gastric outlet obstruction (GOO): GOO is niet één ziekte of kwaal, maar een aandoening waarbij de maag niet kan legen omdat de pylorus is geblokkeerd. In 37% van de gevallen is de oorzaak van de blokkade goedaardig – meestal PUD, galstenen, bezoars, of littekenvorming ten gevolge van de inname van zoutzuur of een andere bijtende stof. Nog eens 63% van de gevallen is het gevolg van alvleesklierkanker, maagkanker of een andere kwaadaardigheid die zich in het spijsverteringsstelsel heeft uitgezaaid.
• Doorborende schot- of steekwonden die de twaalfvingerige darm en de alvleesklier ernstig hebben aangetast. Een antrectomie kan als noodmaatregel worden uitgevoerd wanneer de slagaders die de twaalfvingerige darm van bloed voorzien, beschadigd zijn.

Beschrijving

Zowat alle antrectomieën worden momenteel uitgevoerd als open procedures, wat betekent dat ze worden uitgevoerd door middel van een grote incisie in de buik van de patiënt, waarbij de patiënt onder algehele narcose wordt gebracht. Nadat de patiënt onder narcose is gebracht, wordt er een urinekatheter geplaatst om de urineproductie te controleren en wordt er een nasogastrische buis geplaatst. Nadat de buik van de patiënt verder is gereinigd met een antisepticum, maakt de arts een grote incisie in de ribbenkast van de patiënt in de richting van de navel. Na het isoleren van de bovenliggende weefsellagen, onthult de arts de maag. Een klem wordt in de begroting geplaatst en een andere klem iets hoger, die van het onderste derde deel van de maag scheidt. Met behulp van een nietmachine kan de arts het onderste derde deel (het antrum) wegnemen en het bovenste deel van de maag naar de dunne darm toe vastzetten. Nadat de maag en de darm weer aan elkaar zijn gehecht, wordt het gebied gespoeld met een zoutoplossing en wordt de incisie gesloten.

• De meeste antrectomieën worden uitgevoerd, evenals een vagotomie. Dit kan een behandeling zijn waarbij de arts verschillende takken van de nervus vagus doorsnijdt, die in de hersenen boodschappen naar de maag stuurt om meer maagzuur af te scheiden. De arts kan een selectieve vagotomie willen uitvoeren om de takken van de zenuw die de maagsecretie regelen uit te schakelen zonder de takken door te snijden die de maaglediging regelen.
• Sommige artsen hebben antrectomieën uitgevoerd met een laparoscoop, wat een minder invasieve vorm van chirurgie is.

Demografie

Gebaseerd op de Centers for Disease Control (CDC), zal ongeveer 10% van de Amerikanen op enig moment in hun leven een maagzweer of een duodenum zweer opbouwen. Peptische zweer ziekte (PUD) is vrij gebruikelijk binnen de algemene USA bevolking. Vier miljoen volwassenen worden elk jaar klinisch gediagnosticeerd of behandeld voor PUD; tienduizenden worden opgenomen in het ziekenhuis voor behandeling; en 40.000 kunnen een operatie ondergaan om een maagzweer-gerelateerde aandoening te krijgen. Ongeveer 6.500 Amerikanen sterven jaarlijks aan problemen die verband houden met PUD. GAVE, of watermeloen maag, is een uiterst zeldzame reden voor gastro-intestinale bloeding die voor het eerst werd geïdentificeerd in 1952. Het is in verband gebracht met aandoeningen als sclerodermie, levercirrose, familiale mediterrane koorts en hart- en vaatziekten. GAVE treft vrouwen meer dan twee keer zo vaak als mannen. De basis wordt altijd gevormd door ouderen; de typische leeftijd bij diagnose is 75 jaar bij vrouwen en 70 jaar bij mannen. Peptische zweren kunnen op alle leeftijden worden gekweekt. Zweren aan de twaalfvingerige darm komen vaker voor bij mannen, en maagzweren ook bij vrouwen. Andere risicofactoren voor PUD zijn zwaar roken en een stamboom van duodenale of maagzweren.

Voorbereiding/Diagnose

Voorbereiding

Voorbereiding op een antrectomie vereist tests om de gezondheid van de patiënt in zijn geheel en zijn geschiktheid voor de operatie te beoordelen. Deze tests omvatten een EKG, röntgenfoto’s en bloedonderzoek, samen met een urinetest. De patiënt wordt gevraagd een week voor de operatie te stoppen met aspirine en andere bloedverdunnende medicijnen. Na middernacht tot de avond voor de operatie mag geen vast voedsel of vloeistof meer worden ingenomen. In veel ziekenhuizen krijgt de patiënt vóór de operatie een verdovend middel toegediend, hetzij intraveneus, hetzij via een injectie. De algehele anesthesie wordt in de operatiekamer toegediend.

Diagnose

De juiste diagnose van PUD samen met andere maagaandoeningen begint met het gebruik van de voorgeschiedenis van de patiënt, met inbegrip van een gezinsgeschiedenis. Vaak zal de arts van de patiënt tests bestellen om de diagnose te kunnen stellen. Wanneer de patiënt ouder is of onlangs veel gewicht heeft verloren, zal de arts denken aan de kans op maagkanker. Wanneer er in het verleden zweren van de twaalfvingerige darm of de maag in de familie van de patiënt zijn voorgekomen, kan een arts navraag doen over het soort pijn dat de persoon doormaakt. Pijn in verband met zweren aan de twaalfvingerige darm komt vaak ’s nachts voor, wordt verlicht bij het eten, maar steekt 2 tot 3 uur na het eten weer de kop op. Pijn van maagzweren daarentegen kan door het eten verergerd worden en gepaard gaan met misselijkheid en braken. Herhaaldelijk braken kort na het eten wijst op een maagobstructie. De meest typische diagnostische tests voor maagproblemen zijn:

• Endoscopie: Een endoscoop is echt een dunne buigzame buis met een lichtbron en een camera aan een enkel uiteinde die kan worden doorgegeven met de keel en mond te kunnen overwegen binnen het bovenste spijsverteringsstelsel. De opnamecamera die met de endoscoop is verbonden, projecteert beelden op het scherm die een arts in staat stellen zweren, weefselgroei en andere potentiële problemen vast te stellen. De endoscoop kan worden gebruikt om weefselcellen te verzamelen voor cytologie-analyse, of misschien een klein weefselmonster voor een biopsie. Een weefselbiopsie kan worden gebruikt om te testen op de aanwezigheid van Helicobacter pylori, een spiraalvormige bacterie waarvan in 1982 werd ontdekt dat het de feitelijke oorzaak is van de meeste maagzweren, en om kanker op te sporen. Endoscopie is een van de beste tests voor het diagnosticeren van AVM’s.
• Double-contrast barium röntgenonderzoek van het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Deze test kan ook een maximale GI serie worden genoemd. Het individu krijgt een vloeibaar soort barium aangeboden om oraal te overwegen. Het barium bedekt de weefsels die de slokdarm, maag en dunne darm bedekken, zodat ze met meer zekerheid met een röntgenfoto kunnen worden bekeken. De radioloog kan het barium ook bekijken terwijl het met het spijsverteringskanaal meebeweegt om de plaats van de obstructie te kunnen bepalen.
• Urease-ademtest: Deze test kan worden gebruikt om de resultaten van de behandeling van de maagzweer te controleren, naast het identificeren van het bestaan van H. pylori. De persoon krijgt ureum aangeboden dat gelabeld is met koolstof 13-C of 14-C. H. pylori levert urease, dat het ureum in de testdosis zal afbreken tot ammoniak en co2 dat de gelabelde koolstof bevat. De co2 die de gelabelde koolstof bevat, kan vervolgens in de adem van de patiënt worden ontdekt.

Wie voert het proces uit en waar kan het worden uitgevoerd?

Een antrectomie wordt uitgevoerd als een intramurale procedure in een ziekenhuis. Ze wordt bijna altijd uitgevoerd door een specialist in gastro-intestinale chirurgie of chirurgische oncologie.

Morbiditeit en mortaliteitscijfers

Het sterftecijfer voor antrectomieën in verband met maagzweerbehandelingsmethoden bedraagt ongeveer 1-2%; voor antrectomieën in verband met maagkanker 1%-3%. De percentages van bijkomende complicaties in verband met antrectomieën voor de behandeling van maagzweren zijn:

• Herhaling van maagzweer: 1%-1,5%.
• Diarree: 12%.
• Dumping syndromes: 30%-35%.

Risico’s

Naast het vroegere of latere dumpsyndroom zijn andere risico’s van antrectomie onder meer:

• Dysphagie. Dysphagie, of pijn bij het slikken, kan optreden na een antrectomie wanneer spijsverteringssappen in de twaalfvingerige darm omhoog stromen naar de slokdarm en de slijmvlieswand irriteren.
• Diarree. Dit probleem komt veel vaker voor bij patiënten bij wie naast een antrectomie ook een vagotomie is verricht.
• Herhaling van maagzweren.
• Malabsorptie/malnutritie. Bloedarmoede door ijzertekort, foliumzuurtekort en calciumgebrek komen soms voor na een antrectomie omdat maagzuur essentieel is voor de opname van ijzer uit voedsel.
• Gewichtsverlies. Ongeveer 30-60% van de patiënten bij wie een gemengde antrectomie/vagotomie is uitgevoerd, vermagert na de operatie. De meest typische reden voor gewichtsverlies is een verminderde voedselinname vanwege de kleinere omvang van de maag. In sommige gevallen verliest de persoon echter gewicht omdat de voedingsstoffen in het voedsel niet door het lichaam worden opgenomen.
• Bezoar-ontwikkeling. Bezoaren zijn ophopingen van vreemd materiaal in de maag die de doorgang van voedsel naar de dunne darm kunnen verhinderen. Zij kunnen na een antrectomie ontstaan wanneer de patiënt voedsel met veel plantaardige vezels nuttigt of misschien niet volledig kauwt.

Normale resultaten

Normale resultaten van een antrectomie hangen af van de reden voor die operatie. Antrectomieën die worden uitgevoerd om de zuursecretie bij PUD te verminderen en premaligne weefsel weg te nemen om maagkanker te voorkomen, hebben een succespercentage van 95%. Bij watermeloenmaag is de effectiviteit nog hoger. Antrectomieën uitgevoerd om maagkanker of penetrerend abdominaal trauma te behandelen zijn minder succesvol, maar dit resultaat wordt in verband gebracht met de ernst van de ziekte of het letsel van de patiënt in tegenstelling tot de chirurgische behandeling zelf.

Vragen die een patiënt aan een arts moet stellen

• Wat is de mening over laparoscopische antrectomieën?
• Wat zouden de opties zijn voor een antrectomie voor de toestand van een patiënt? Welke stelt een arts voor en waarom?
• Hoe groot is de kans dat patiënten in principe een dumpingsyndroom krijgen?
• Hoeveel antrectomieën heeft een arts misschien al uitgevoerd?

Nazorg

Nazorg in het ziekenhuis voor een antrectomie is vergelijkbaar met de nazorg die voor andere operaties met betrekking tot de buik wordt gepresenteerd, als het gaat om incisieverzorging, pijnmedicatie en antibiotica om de kans op infectie te verkleinen. De genezing bij de patiënt thuis neemt doorgaans vele weken in beslag. Ongeveer 6 tot 8 weken na de operatie krijgt de patiënt een endoscopische controle aangeboden. Het meest cruciale facet van de nazorg na een antrectomie is aandacht voor dieet en voedingsschema. Ongeveer 30% van de patiënten die een antrectomie of misschien een volledige gastrectomie hebben ondergaan, ontwikkelt een zogenaamd dumpingsyndroom. Het dumping-syndroom ontstaat doordat voedsel na een maaltijd voortijdig de maag verlaat en in de dunne darm wordt “gedumpt”. Er zijn twee soorten dumping syndroom, vroeg en laat. Vroege dumping ontstaat 10-20 minuten na de maaltijd en uit zich in gevoelens van misselijkheid, flauwte, zweten, een bonkend hart, snelle hartslag en buikkrampen. Late dumping ontstaat 1 tot 3 uur na maaltijden vol koolhydraten en gaat gepaard met gevoelens van zwakte, honger en geestelijke verwarring. De meeste patiënten kunnen het dumping-syndroom onder controle houden door dagelijks zes kleine maaltijden te eten in plaats van drie grotere; door voedsel te kiezen dat vol eiwitten zit en minder koolhydraten bevat; door de maaltijden volledig te kauwen; door vloeistoffen te drinken tussen in plaats van bij de maaltijden.

Alternatieven

Antrectomie is niet de allereerste soort behandeling voor ofwel maagzweer ofwel GAVE tot in 2003. Het wordt bijna altijd beperkt tot patiënten met herhaalde bloedingen of andere aandoeningen zoals maligniteit, perforatie, of obstructie. Hoewel chirurgie, met inbegrip van antrectomie, gemakkelijk de meest voorkomende behandeling van maagkanker is, zal het altijd noodzakelijk zijn deze te mengen met chemotherapie, bestraling, of biologische therapie (immunotherapie). De reden voor een combinatie van behandelingen is het feit dat maagkanker bijna nooit in een vroeg stadium wordt ontdekt. De eerste symptomen ervan zijn in vele gevallen matig en worden gemakkelijk verward met de symptomen van brandend maagzuur of misschien een maagvirus. Bijgevolg is de kanker vaak al tot buiten de maag uitgezaaid wanneer hij wordt vastgesteld.

Medicatie

Bij de behandeling van maagzweren veroorzaakt door H. pylori is het accent de laatste tijd verlegd van verlaging van de zuurgraad in de maag naar het opruimen van de bacterie. Aangezien niet één antibioticum goed werkt bij het genezen van H. pylori-infecties, omvat de zogenaamde drievoudige therapie gewoonlijk een mengsel van een paar antibiotica om zich te ontdoen van de bacterie samen met een geneesmiddel om de zuurproductie te verminderen samen met een derde geneesmiddel dit is gewoonlijk bismut subsalicylaat om het maagslijmvlies te beschermen. Specifieke soorten geneesmiddelen die deel uitmaken van een drievoudige therapie of verlichting van de benauwdheid zijn:

• Complementaire en alternatieve (CAM) benaderingen
• Sucralfaat: Sucralfaat is echt een verbinding van sacharose en aluminium die zweren behandelt met een beschermend laagje waardoor geërodeerde weefsels zich kunnen herstellen.
• Antacida: Deze verbindingen zijn te vinden als OTC tabletten of vloeistoffen.
• H 2 blokkers: Ze worden samen met antibiotica gebruikt in een drievoudige therapie om de maagzuursecretie te verminderen. H 2-blokkers bestaan uit cimetidine, ranitidine, famotidine en nizatidine. Sommige zijn te vinden als vrij verkrijgbare geneesmiddelen (OTC).
• Bismut subsalicylaat: Verkocht als OTC onder de handelsnaam Pepto-Bismol, medicijnen heeft enige antibacteriële effectiviteit tegen H. pylori in aanvulling op het beschermen van het maagslijmvlies.
• Protonpompremmers: Tot deze geneesmiddelen behoren geneesmiddelen als omeprazol en lansoprazol. Ze zijn gericht op het onderdrukken van de productie van maagzuur.
• Prostaglandinen: Ze zijn gericht op de behandeling van maagzweren die worden veroorzaakt door verschillende pijnstillers die NSAID’s worden genoemd. Prostaglandinen beschermen het maagslijmvlies naast het verlagen van de zuursecretie. De bekendste voorgeschreven medicatie in deze categorie is misoprostol.

Aanvullende en alternatieve benaderingen die zijn gebruikt om maagzweren geassocieerd met PUD te behandelen omvatten acupunctuur, Ayurvedische medicatie, en kruidenpreparaten. Ayurvedische geneeskunde, het standaard medische systeem van India, classificeert mensen op basis van hun metabolische lichaamsbouw. Personen die tot de soort pitta behoren, worden bijzonder kwetsbaar geacht voor maagzweren en krijgen een dieet dat de nadruk legt op “verkoelende” voedingsmiddelen, waaronder grote hoeveelheden groenten. In de Japanse geneeskunde worden vaak maagzweermiddelen op basis van zoethout of bupleurum voorgeschreven. Westerse kruidendokters suggereren arrangementen met venkel, fenegriek, gladde iep, of heemstwortel samen met zoethout om het pijngevoel van maagzweren te verlichten.

Endoscopie

Endoscopie kan naast diagnose ook voor behandeling worden gebruikt. Ongeveer 10 verschillende procedures zijn in 2003 in gebruik geweest voor de behandeling van bloedende zweren en AVM’s met behulp van een endoscoop; de meest typische omvatten de injectie van epinefrine of misschien een scleroserende oplossing; het gebruik van een thermische sonde naar het bloedende gebied; of zelfs het gebruik van een Nd:YAG laser om buiten slagaders te coaguleren. Watermeloenmaag is regelmatiger behandeld met argon plasma coagulatie in vergelijking met een antrectomie. Terugkerende bloedingen komen echter voor in 15-20% van de ulcera die endoscopisch worden behandeld.