Part I- Screening and Diagnosis
Ze heeft je net weer opgepiept. Het is “dringend”, net als de laatste 5 keer. Je zucht diep: hoe vaak je haar ook vertelt dat haar labuitslagen normaal zijn, uitlegt dat wat kortademigheid in het laatste trimester te verwachten is, of haar geruststelt dat haar maagzuur geen eerste teken van een hartaanval is (ja, je hebt het gecheckt) – het blijft gewoon niet hangen.
Ze vertelt je dat ze wel beter weet maar er niets aan kan doen, of dat er deze keer echt iets mis is met haar baby – ze weet het gewoon. Het feit dat haar laatste echo, (slechts 2 dagen geleden), volkomen normaal was, doet niet ter zake. Ze is verteerd door zorgen, kan ’s nachts niet slapen en voelt zich “totaal uitgeput”. U kunt het sentiment delen.
Hoe vaak komen angststoornissen tijdens de zwangerschap voor?
Natuurlijk. Ongeveer 10% van de zwangere vrouwen lijdt aan een gegeneraliseerde angststoornis (GAD), tot 5% lijdt aan een paniekstoornis, een vergelijkbaar percentage voldoet aan de criteria voor Obsessieve Compulsieve Stoornis en ongeveer 3% van de aanstaande moeders vertoont tekenen en symptomen van Post Traumatische Stress Stoornis. (1,2) Over het geheel genomen is de prevalentie van deze stoornissen bij zwangere vrouwen gelijk aan of hoger dan de prevalentie onder de algemene bevolking. Aangezien een derde van de vrouwen op enig moment in hun leven aan een angststoornis zal lijden, is de kans groot dat u geen onbekende bent van deze uitdagende, maar zeer behandelbare stoornissen:
GAD: “de piekeraar”: Deze patiënt heeft de neiging om zich buitensporig en ongecontroleerd zorgen te maken over een verscheidenheid aan alledaagse kwesties (gezondheid, relaties, geld, enz.), wat leidt tot intense angst, slapeloosheid, spierspanning en andere lichamelijke symptomen. Deze stoornis is chronisch en duurt ten minste 6 maanden en vaak zo lang als de patiënt zich kan herinneren. Diagnostische criteria DSM-IV TR
Paniekstoornis: Terugkerende episoden van intense angst die zich onvoorspelbaar en bijna ogenblikkelijk ontwikkelen, binnen ongeveer 30 minuten verdwijnen, en ten minste 4 van 13 lichamelijke symptomen omvatten (bijv. kortademigheid, hartkloppingen, transpiratie). Deze episoden leiden tot anticiperende angst gedurende ten minste een maand, en het vermijden van gevreesde triggers. In de ernstigste vorm vermijden patiënten alle triggers door thuis te blijven, alleen weg te gaan als het absoluut noodzakelijk is en met een begeleider (=agorafobie). De diagnose paniekstoornis wordt pas gesteld nadat relevante medische en door drugs veroorzaakte aandoeningen zijn uitgesloten. Diagnostische kenmerken DSM-IV TR
OCD: Een combinatie van opdringerige, irrationele, angst uitlokkende gedachten en beelden (=obsessies) die worden tegengegaan door zich herhalende gedragingen (compulsies) die zeer tijdrovend kunnen worden. In tegenstelling tot psychotische stoornissen zijn patiënten met OCD zich volledig bewust van hun “gekke” gedachten en “dwaze” rituelen en schamen zij zich ervoor, maar voelen zij zich gedwongen ze uit te voeren om hun angst te verminderen. Diagnostische criteria van de DSM-IV TR
PTSD: chronische herbeleving (via visuele flashbacks en/of dromen), hyperwaakzaamheid en vermijding van triggers die een patiënt herinneren aan een zeer verontrustende gebeurtenis uit haar verleden. Het trauma impliceert een waargenomen bedreiging van het psychische of fysieke welzijn van de patiënt zelf of van iemand anders. De diagnostische criteria van de DSM-IV TR
In tegenstelling tot mildere zorgen en bezorgdheid gaan prenatale angststoornissen gepaard met intense, zeer verontrustende symptomen, en brengen risico’s met zich mee van vroeggeboorte (3), laag geboortegewicht (4), lagere Apgar-scores (5), blijvende emotionele en cognitieve veranderingen (6), indirecte risico’s in verband met het gedrag van de moeder (middelen gebruikt voor zelfbehandeling, afspraken missen, belangrijke tests vermijden of riskante, onnodige tests ondergaan, etc.) en post partum depressie(7). Een juiste diagnose en een passende behandeling kunnen deze risico’s tot een minimum beperken. De meeste ob/gyns zijn echter nauwkeuriger in het identificeren van depressie dan van angst, en slechts een vijfde van de zwangere patiënten screent routinematig op angst(8).
Specifieke instrumenten (bijv. GAD-7, (9)) identificeren specifieke angststoornis. Een goede eerste stap in de richting van screening is echter het gebruik van een algemener instrument zoals de angstsubschaal van de Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS ,(10)), die is gevalideerd voor angstsymptomen in de zwangerschap.
Deel II – Presentatie van angststoornissen in de zwangerschap
1. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigney-Dallay E, Verdoux H. Vrouwen met angststoornissen tijdens de zwangerschap hebben een verhoogd risico op intensie postnatale depressieve symptomen: Een prospectieve studie van het MATQUID cohort. European Psychiatry, 2004; 19:459-463.
2. Adewuya AO, Ola BA, Aloba OO, Mapayi BM. Angststoornissen bij Nigeriaanse vrouwen in de late zwangerschap: Een gecontroleerde studie. Arch Womens Ment Health. 2006; 9: 325-328
3. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Rol van angst en depressie bij het ontstaan van spontane vroeggeboorte. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
4. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Maternale paniekstoornis: Zuigelingen prematuriteit en laag geboortegewicht. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
5. Berle J, Mykletun A, Daltveit AK, et al. Neonatale uitkomsten bij nakomelingen van vrouwen met angst en depressie tijdens de zwangerschap. A linkage study from The Nord-Trndelag Health Study (HUNT) and Medical Birth Registry of Norway. Arch Womens Ment Health 2005;8(3):181-189.
6. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. Een overzicht. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2005;29(2):237-258.
7. Coelho HF, Murray L, Royal-Lawson M, Cooper PJ. Antenatal anxiety disorder as a predictor of postnatal depression: a longitudinal study. J Affect Disord. 2011;129(1-3):348-53.
8. Leddy MA, Lawrence H, Schulkin J. Obstetrician-Gynecologists and Women’s Mental Health: Bevindingen van het Collaborative Ambulatory Research Network 2005-2009. Obstet Gynecol Surv. 2011 May;66(5):316-23.
9. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7.Arch Intern Med. 2006;22;166(10):1092-1097.
10. Swalm D, Brooks J, Doherty D, et al. Using the Edinburgh postnatal depression scale to screen for perinatal anxiety. Arch Womens Ment Health 2010;13(6):515-522.
Anxious for Two: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart II – Presentation of Anxiety Disorders in Pregnancy
Zwangere vrouwen zijn kwetsbaarder voor angst als gevolg van de fysiologische, emotionele en sociale veranderingen die gepaard gaan met de zwangerschap. Het risico is groter bij vrouwen met een psychiatrische voorgeschiedenis en bij vrouwen die hun psychiatrische medicatie staken tijdens de zwangerschap, (vooral als ze dit abrupt doen (1)).
De angsten van zwangere vrouwen worden beïnvloed door hun cognitieve stijl en copingvaardigheden en kunnen worden aangewakkerd door de overvloed aan verwarrende (en vaak onjuiste) informatie in de media, door sociale rolverandering en door persoonlijke en sociale verwachtingen. Zij hebben meer kans om zich schuldig te voelen over verschillende gedragingen en interventies en hebben moeite om negatieve informatie, al dan niet waar, van zich af te zetten (2) (“Ik moet stoppen met aardappels eten. Ik heb gehoord dat het hartafwijkingen kan veroorzaken”). Bij een angstige patiënt kan dit catastrofale proporties aannemen en leiden tot onophoudelijke zorgen (“zaten er aardappelen in die salade?”), slapeloze nachten, hectische telefoontjes (“Ik denk dat mijn baby dood is. Ik heb haar al 10 minuten niet voelen bewegen!”), of vermijding (“wat als ze ontdekken dat er iets mis is met de baby? Dit is te veel voor me. Ik zeg mijn echo af”).
Naast de typische uitdaging van het correct diagnosticeren van angststoornissen is het daarom belangrijk (en nuttig) om op de hoogte te zijn van de specifieke presentaties van angststoornissen tijdens de zwangerschap:
GAD: De patiënt die lijdt aan GAD kan geen onzekerheid verdragen en gelooft dat haar bezorgdheid haar beschermt tegen de ergste scenario’s die ze zich inbeeldt. Ze kan normale, nietszeggende bevindingen als onheilspellend interpreteren, tweede, derde en vierde adviezen inwinnen, ver van tevoren uitgebreide plannen maken en zichzelf uitputten in haar zorgen over allerlei zaken: van de gezondheid van haar baby tot het niet op tijd in het ziekenhuis kunnen zijn om te bevallen. Ze kan gerustgesteld worden, maar slechts tijdelijk, en zal daarom waarschijnlijk steeds weer feedback zoeken – tevergeefs.
Paniekstoornis: De overlapping tussen de symptomen van paniekaanvallen en die van een normale zwangerschap is vrij groot: beide kunnen gepaard gaan met kortademigheid, licht gevoel in het hoofd, misselijkheid, braken en hartkloppingen. Daarom kan een verkeerde interpretatie van normale lichamelijke symptomen de angst van de patiënt doen escaleren en een echte paniekaanval uitlokken. Bij patiënten die aan een paniekstoornis lijden, kan anticiperende angst leiden tot het vermijden van gevreesde situaties (bv. lichamelijke activiteit), die op hun beurt het lichamelijke en geestelijke welzijn van de patiënt kunnen verslechteren.
OCD: Het dragen van een zwangerschap in haar lichaam geeft een zwangere vrouw een unieke verantwoordelijkheid voor het welzijn van haar baby. Obsessieve gedachten over de veiligheid van de baby zijn daarom niet ongewoon. Bij OCD-patiënten zijn deze gedachten opdringerig en intens en gaan ze gepaard met dwanghandelingen die dienen om de overweldigende angst die de patiënt ervaart, te verminderen. Omdat het gevreesde kwaad zich niet voordoet (“mijn baby heeft geen hartafwijkingen”), wordt het dwangmatige gedrag versterkt (“ik had gelijk. Ik moet alles wat ik eet blijven controleren en ervoor zorgen dat mijn eten aardappelvrij is”) – hoe irrationeel, “dwaas” of tijdrovend dat ook mag zijn.
PTSD: Zwangerschap kan PTSS-symptomen versnellen of verergeren bij vrouwen met een voorgeschiedenis van gecompliceerde zwangerschappen, bevallingen, misbruik of seksueel geweld. De symptomen kunnen zich uiten in extreme angst, gevoeligheid en ongemak wanneer lichaamsdelen worden blootgesteld, dissociatie, moeite met het ondergaan van invasieve onderzoeken en vermijding van noodzakelijke vervolgafspraken en procedures.
Een geschiedenis van traumatische bevalling of blootstelling aan de traumatische ervaring van een andere vrouw kan leiden tot een fobische reactie op de bevalling die gepaard gaat met een verhoogde pijnperceptie (3), langdurige bevalling (4) en weigering om vaginaal te bevallen (5).
Het bewust zijn van deze presentaties en het aanpakken van hun onderliggende angst kan niet alleen verlichting bieden aan lijdende patiënten, maar ook hun zorgverleners helpen hun zorg effectiever en efficiënter te plannen en te beheren.
Deel III – Behandeling van prenatale angststoornissen
1. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Koreaan. Abrupt stoppen met psychotrope medicijnen tijdens de zwangerschap: angst voor teratogene risico’s en effect van counseling. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-8.
2. Bonari L, Koren G, Einarson TR, Jasper JD, Taddio A, Einarson A. Use of antidepressants by pregnant women: Evaluation of perception of risk, efficacy of evidence based counseling and determinants of decision making. Arch Women Ment Health 2005;8:214-220.
3. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmaki E. Reduced pain tolerance during and after pregnancy in women suffering from fear of labour. Pain. 2001; 93: 123-127.
4. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Angst tijdens de bevalling. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001; 80: 315-320.
5. Ryding EL. Onderzoek bij 33 vrouwen die om persoonlijke redenen een keizersnede eisten. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1993; 72: 28-285.
Anxious for Two: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart 3 – Treatment of Antenatal Anxiety Disorders
Milde tot matige symptomen van angst zijn goed te behandelen met behulp van CGT (Cognitieve Gedragstherapie), een evidence based (1) kortdurende en gerichte behandeling, waarbij patiënten leren hun vertekende denkbeelden te identificeren, zich bewuster te worden van triggers en onaangepast gedrag te veranderen.
Acupunctuur en biofeedback (waarbij patiënten leren hun eigen lichamelijke reacties te gebruiken om hun angst te controleren en te beheersen) tonen belofte, maar zijn niet onomstotelijk effectief.
Stressreductietechnieken zoals meditatie, diep ademhalen (aangepast voor zwangere vrouwen (2)) en lichaamsbeweging (wanneer de medische toestand het toelaat) kunnen dienen als aanvulling op andere vormen van behandeling. Voedingssupplementen en kruiden worden daarentegen niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap, omdat ze niet vrij zijn van bijwerkingen, interactie kunnen hebben met voorgeschreven medicijnen, niet door de FDA zijn gereguleerd en doorgaans niet goed zijn onderzocht.
Meerdere tot ernstige gevallen van angst kunnen medisch ingrijpen vereisen. De informatie over het gebruik van psychofarmaca tijdens de zwangerschap is echter ingewikkeld en verwarrend en velen zijn er huiverig voor.
De angst van uw zwangere patiënte is zo erg dat ze niet in staat is om te functioneren. Alle psychiaters die je kent zijn de stad uit en hun piepers staan uit.
Wat doe je met deze hete aardappel? Eerst, neem je eigen pols (3). Blijf nu lezen.
Hier zijn de zes belangrijkste dingen die u moet weten:
1. Angststoornissen zijn niet goedaardig. Ze brengen risico’s met zich mee van vroeggeboorte (4), laag geboortegewicht (5) en andere medische problemen, naast intense symptomen en verminderd vermogen om te functioneren. Deze moeten worden afgewogen tegen de potentiële risico’s van prenataal psychotroop gebruik bij elke patiënt afzonderlijk.
2. Het staken van de lopende psychotrope behandeling, vooral als die abrupt is, kan gevaarlijk zijn. Naast het terugvallen van de onderliggende angststoornis en psychische decompensatie kan benzodiazepinenontwenning levensbedreigende aanvallen veroorzaken (6) en het antidepressivaonttrekkingssyndroom kan gastro-intestinale symptomen, tremoren, slapeloosheid en suïcidale gedachten omvatten (7).
3. Gerandomiseerde dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken bij zwangere vrouwen zijn niet beschikbaar. De gegevens over de effecten van antidepressiva en benzodiazepinen tijdens de zwangerschap zijn grotendeels gebaseerd op gevalscontroles of retrospectieve studies (met hun inherente methodologische gebreken) (8).
4. Antidepressiva:
– Potentiële risico’s van blootstelling aan antidepressiva zijn onder meer: hartafwijkingen (paroxetine (9); Er is geen associatie gevonden tussen andere blootstelling aan antidepressiva en aangeboren afwijkingen in prospectieve, gecontroleerde onderzoeken of meta-analyses (10)), miskraam (volgens 3 van de 10 prospectieve gecontroleerde onderzoeken), vroeggeboorte (venlafaxine, mirtazapine, continue blootstelling aan SSRI’s (11-13)) maar ook angst zelf (4), zwangerschapshypertensie (14) en verminderde groei (15). Zelfbeperkende ontwenning bij tot 30% van de pasgeborenen (16) en een zeer klein risico op PPHN (Primary Pulmonary Hypertension of the Newborn), indien aanwezig (17,18) kan worden geminimaliseerd door een gedeeltelijke taper in de laatste 4 weken van de zwangerschap bij patiënten met een laag recidiverisico (19). De recente bezorgdheid over mogelijk autisme (20) is controversieel, omdat het onderzoek beïnvloedende factoren omvatte (maar niet behandelde) en gebaseerd was op een zeer klein aantal blootstellingen aan SSRI.
– De best bestudeerde, aanbevolen antidepressiva in de zwangerschap zijn Fluoxetine (in het algemeen) en Sertraline (bij vrouwen die van plan zijn borstvoeding te geven). Andere overwegingen zijn potentiële bijwerkingen in de context van zwangerschap (bijv. gewichtsproblemen, overmatige sedatie) en eerdere respons op specifieke antidepressiva.
– Zwangere vrouwen kunnen geleidelijk hogere doses antidepressiva nodig hebben als gevolg van zwangerschapsgerelateerde fysiologische veranderingen.
5. 5. Benzodiazepinen:
– Mogelijke risico’s van blootstelling aan benzodiazepinen zijn onder meer orale spleet (21) (omstreden), vroeggeboorte en laag geboortegewicht (22). Gebruik in de late zwangerschap kan leiden tot neonatale ontwenning (voorkomen door tijdig afbouwen). Blootstelling vóór de bevalling kan neonatale toxiciteit veroorzaken (23), die kan worden geminimaliseerd door een geleidelijke taper naar het einde van de zwangerschap toe (24).
– Lorazepam is het benzodiazepine dat de voorkeur geniet omdat het zich niet ophoopt in foetaal weefsel (24).
6. In het ideale geval nemen beide ouders deel aan het gesprek en nemen ze samen een geïnformeerde beslissing over een prenatale psychofarmacologische behandeling.
Over het geheel genomen kan psychofarmacologische behandeling, mits oordeelkundig gebruikt en na een grondige risico-batenanalyse, een redelijk veilige optie zijn voor zwangere vrouwen, wanneer dat klinisch gerechtvaardigd is. Bij twijfel is het raadzaam een specialist op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg voor vrouwen te raadplegen.
1 Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck, AT. De empirische status van cognitieve gedragstherapie: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 2006; 26: 17-31.
2. Wiegartz PS, Gyoerkoe KL. Het werkboek voor zwangerschaps- en postpartumangst: Praktische vaardigheden om je te helpen angst, zorgen paniekaanvallen, obsessies en dwanghandelingen te overwinnen. Oakland, CA: New Harbinger; 2009.
3. Shem S. Het huis van god. Dell Publishing,1978.
4. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Rol van angst en depressie bij het ontstaan van spontane vroeggeboorte. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
5. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Maternale paniekstoornis: Zuigelingen prematuriteit en laag geboortegewicht. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
6. Hu X. Benzodiazepine ontwenningsverschijnselen en management. J Okla State Med Assoc. 2011;104(2):62-65.
7. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Koreaan. Abrupt stoppen met psychotrope drugs tijdens de zwangerschap: angst voor teratogene risico’s en effect van counseling. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-48.
8. Einarson A. Studying the safety of drugs in pregnancy: and the gold standard is…. J Clinical Pharmacol and Pharmacoepidemiol. 2008;1:3-8
9. Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroxetine and congenital malformations: meta-Analysis and consideration of potential confounding factors. Clin Ther. 2007;29(5):918-926.
10. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Pregnancy outcomes following exposure to serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of clinical trials. Reprod Toxicol. 2006;22(4):571-575.
11. Lennestl R, Klln B. Delivery outcome in relation to maternal use of some recently introduced antidepressants. J Clin Psychopharmacol. 2007;27(6):607-613.
12. Djulus J, Koren G, Einarson TR, et al. Exposure to mirtazapine during pregnancy: a prospective, comparative study of birth outcomes. J Clin Psychiatr. 2006;67(8):1280-1284.
13. Wisner KL, Sit DK, Hanusa BH, et al. Major depression and antidepressant treatment: impact on pregnancy and neonatal outcomes. Am J Psychiatry. 2009;166(5):557-566.
14. Toh S, Mitchell AA, Louik C, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors use and risk of gestational hypertension. Am J Psychiatry. 2009;166(3):320-328.
15. Davidson S, Prokonov D, Taler M, et al. Effect of exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in utero on foetal growth: potential role for the IGF-I and HPA axes. Pediatr Res. 2009;65(2):236-241.
16. Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, et al. Neonatal abstinence syndrome after in utero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in term infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(2):173-176.
17. Reis M, Klln B. Delivery outcome after maternal use of antidepressant drugs in pregnancy: an update using Swedish data. Psychol Med. 2010;40(10):1723-1733.
18. Wilson KL, Zelig CM, Harvey JP, et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn is associated with mode of delivery and not with maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors. Am J Perinatol. 2011;28(1):19-24.
19. Miller LJ, Bishop JR, Fischer JH, et al. Balancing risks: dosing strategies for antidepressants near the end of pregnancy. J Clin Psychiatry 2008;69(2):323-324.
20. Croen LA, Grether JK, Yoshida CK, Odouli R, Hendrick V. Antidepressivagebruik tijdens de zwangerschap en autismespectrumstoornissen bij kinderen. Arch Gen Psychiatry. 2011 Jul 4.
21. Acs N, Bnhidy F, Horvth-Puh E, Czeizel AE. Maternal panic disorder and congenital abnormalities: a population-based case-control study. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(4):253-261.
22. Calderon-Margalit R, Qiu C, Ornoy A, et al. Risk of preterm delivery and other adverse perinatal outcomes in relation to maternal use of psychotropic medications during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(6):579.e1-8.
23. Schulz MS, Cowan CP, Cowan PA. Promoting healthy beginnings: a randomized controlled trial of a preventive intervention to preserve marital quality during the transition to parenthood. J Consult Clin Psychol. 2006;74:20-31.
24. Whitelaw AG, Cummings AJ, McFadyen IR. Effect of maternal lorazepam on the neonate. Br Med J (Clin Res Ed). 1981;282(6270):1106-1108.