Discussie
Spontane aorto cavale fistel is een van de minder bekende complicaties van een atherosclerotisch AAA en komt toch vaker voor (10% van de rupturen) dan aorto duodenale fistel (2% van de rupturen), wat een gemakkelijker diagnostisch probleem kan zijn.1 Hoewel het in de meeste referenties als zeldzaam wordt beschreven, is de geciteerde incidentie zeer variabel, van zo laag als 0,22%2 tot zo hoog als 10%1, 3 van alle AAA’s. Spontane ruptuur van een atherosclerotische plaque in een bestaand AAA is de meest voorkomende oorzaak (80%) met trauma (15%) en iatrogeen na een lumbale discusoperatie (5%) minder voorkomende oorzaken.4 De incidentie van alle AAA’s neemt toe en dus ook de incidentie van de complicaties ervan.5
De prognose van deze aandoening is sterk afhankelijk van hoe vroeg de diagnose wordt gesteld en met name of dit vóór de operatie wordt gedaan. Hoewel overleving tot twee maanden zonder operatie is gemeld7 , wordt algemeen aangenomen dat snelle operatie de overleving verbetert.6 Diagnose en operatie vóór de ontwikkeling van shock kan de overlevingskansen verdubbelen van 25% tot 50%.8 Diagnose vóór de operatie is wenselijk omdat de chirurg zich dan kan voorbereiden op de juiste operatietechnieken,6 de chirurg ervoor kan zorgen dat er geen debris in de vena cava inferior terechtkomt waardoor een longembolie kan ontstaan,5 een longslagaderkatheter kan worden ingebracht voor de moeilijke hemodynamische controle tijdens de operatie,6, 9 en vroegtijdige overbelasting met vocht, waardoor het hartfalen verergert, kan worden voorkomen.1 In één reeks bedroeg de mortaliteit 15% indien de diagnose vóór de operatie werd gesteld, tegenover 100% mortaliteit indien dit niet gebeurde.10
Eerst vroeg diagnosticeren is dus de sleutel tot het verbeteren van het resultaat voor de patiënt bij deze aandoening en dat hangt af van de mate waarin de arts zich hiervan bewust is.11 Het probleem is dat er verschillende manieren zijn waarop de aandoening zich kan presenteren. In feite beschrijven drie auteurs “klassieke” presentaties die alle enigszins variëren.1, 4, 5 Pijn wordt zelfs beschreven als zijnde afwezig,12 of altijd aanwezig.8
Symptomen en tekenen kunnen toe te schrijven zijn aan de hoge veneuze terugstroom en arteriële insufficiëntie naar andere structuren veroorzaakt door de fistel zelf of toe te schrijven zijn aan een geassocieerde intraperitoneale of retroperitoneale ruptuur. Deze plotselinge toename van de veneuze terugstroom naar het hart in combinatie met een verminderde perifere vaatweerstand kan tot een hartstilstand leiden, maar leidt vaker tot een acute compensatoire fase.1
Bij bestudering van de medische literatuur blijken de meest voorkomende symptomen en verschijnselen1, 4, 5, 8, 12-15 te zijn:
-
High output cardiac failure (dyspneu, verhoogd JVP, longoedeem en verruimde polsdruk)
-
Abrdominale bruit en sensatie
-
Palpabele abdominale aneurysma
-
Oligurie
-
Gevolgen van regionale veneuze hypertensie (beenoedeem met/zonder cyanose, hematurie en rectale bloedingen)
-
Variabele symptomen en verschijnselen (shock, buikpijn, pijn op de borst, lage rugpijn, scrotaal oedeem, tenesmus, priapisme, en slechte perifere pulses)
Als de diagnose eenmaal vermoed is, zijn er verschillende mogelijkheden om dit te bevestigen, mits de patiënt stabiel is. Centraal veneus bloed kan een hoge zuurstofverzadiging hebben.6 Doppler echografie in A&E zal het AAA aantonen en kan zelfs de fistel aantonen.1, 16 Angiografie wordt beschouwd als de gouden standaard, maar alleen als er geen nierinsufficiëntie of shock is.4 Computertomografie, magnetische resonantie beeldvorming en radio-isotopenonderzoek zijn allemaal gebruikt om de diagnose te stellen.4, 13, 16-19 Plaatselijke middelen en expertise zijn waarschijnlijk de belangrijkste factoren bij de keuze van de diagnostische modaliteit.12