Het was tijdens de paramedicursus, o zo vele jaren geleden, toen ik het voor het eerst hoorde: “Als je de tube niet binnen 30 seconden krijgt, stop dan met de poging en beadem een tijdje.”
Mijn instructeurs parafraseerden het in meer praktische termen en vermaanden ons om onze adem in te houden als we aan een intubatiepoging begonnen. “Wanneer je adem moet halen, doet de patiënt dat ook,” herinnerden ze ons eraan.
Het concept werd versterkt tijdens talloze NREMT-vaardigheidsstations, waar we routinematig kandidaten faalden voor het langer dan 30 seconden duren van een enkele intubatiepoging. Die arme kandidaten sjouwden de wandeling van schaamte terug naar het routinggebied om hun plaats in te nemen naast de andere mislukte kandidaten die de onvergeeflijke zonde begingen om te vergeten te zeggen: “Ik zal mijn professionele partner de patiënt laten hyperventileren terwijl ik mijn apparatuur klaarmaak.”
Ik leerde ook dat een neuscanule slechts maximaal 44 procent zuurstof kan leveren en dat niet-rebreathermaskers meer dan 95 procent zuurstof kunnen leveren.
Nu blijkt dat niets van het bovenstaande waar was.
Toen besteedden mijn instructeurs niet veel tijd aan het uitweiden over concentratiegradiënten en de oxyhemoglobine-dissociatiecurve. Pas jaren later leerde ik dat hyperventilatie een slechte zaak is en dat een voldoende voorgeoxygeneerde patiënt geruime tijd nodig heeft om te desatureren. Als uw patiënt voldoende is voorgeoxygeneerd, is de kans veel groter dat u schade toebrengt door een intubatiepoging te haasten om het in minder dan 30 seconden voor elkaar te krijgen, dan dat u een hypoxische toestand veroorzaakt.
Met andere woorden, u kunt het zich veroorloven om uw tijd te nemen.
De huidige aanbevelingen voor preoxygenatie voorafgaand aan ETI zijn om ten minste acht volledige tidal volume beademingen van 100 procent zuurstof te geven via BVM of om een non-rebreather masker te gebruiken met 15 lpm gedurende vier minuten. Dat niet-rebreather masker vereist natuurlijk ook dat u gedurende die tijd een adequate luchtwegpositionering handhaaft.
Houd het hoofd van de patiënt zo hoog dat de externe auditieve meatus op één lijn ligt met de sternale notch. Hun gezichtsvlak moet evenwijdig zijn met het plafond en niet achterover gekanteld.
Preoxygenated met deze methoden, zal een gezonde volwassene maar liefst acht minuten nodig hebben om te desatureren tot een spO2 van minder dan 90 procent. Daarna, wordt het snel lelijk. Maar zelfs als je dat cijfer halveert voor zwaarlijvige mensen of mensen met chronische longpathologie, heb je nog steeds minuten nodig om een buisje te bevestigen, geen seconden.
Toch is er een manier om voldoende zuurstof te behouden tijdens een ETI-poging: Apneische oxygenatie met behulp van een neuscanule, een idee omarmd door Dr. Richard Levitan, luchtwegbeheer goeroe en universitair hoofddocent in de spoedeisende geneeskunde aan het Jefferson Medical College. Zoals Dr. Levitan het uitlegde in Emergency Physicians Monthly:
Hoewel de algemene perceptie is dat een non-rebreather masker het toppunt is van zuurstoftoediening, kan effectieve FiO2 van deze maskers geen optimale pre-oxygenatie creëren bij stroomsnelheden van 15 lpm. Dit komt omdat de gemeten geïnspireerde zuurstof in de hypofarynx met een niet-rebreather bij 15 lpm slechts 60-70% bedraagt. De reden hiervoor is dat de uitgeademde gassen van de patiënt zich vermengen met de toegediende zuurstof, en ook omdat uitgeademde gassen zich ophopen in de nasofarynx. Bij rustige ademhaling worden stroomsnelheden tot 30 lpm gebruikt; voor maximale pre-oxygenatie met een loszittende non-rebreather kan een stroomsnelheid tot 48 lpm nodig zijn. Van hoge flow nasale zuurstof is aangetoond dat het de nasofarynx met zuurstof spoelt, en wanneer patiënten dan inademen, inhaleren ze een hoger percentage geïnspireerde zuurstof.
Om de procedure van Dr. Levitan te gebruiken, voegt u gewoon een neuscanule met 15 lpm toe aan uw preoxygenatie met BVM of niet-rebreather masker, en houdt u het draaiende totdat u een buis vastmaakt en de beademing hervat. Met de neuscanule kunt u een zuurstoftoevoer bereiken die met een BVM of een non-rebreather alleen niet mogelijk is. Bovendien zorgt de canule voor een drukgradiënt waardoor de alveolaire haarvaten zo lang van zuurstof worden voorzien als nodig is om een luchtweg tot stand te brengen. In studies waren onderzoekers in staat om de zuurstofverzadiging van apneupatiënten tot 100 minuten op 98 procent te houden.
Het enige nadeel is dat het een tweede zuurstofbron vereist, en ja, CO2-opbouw is nog steeds een zorg, maar een die gemakkelijk kan worden omgekeerd zodra u een middel hebt beveiligd om de patiënt effectief te ventileren.
Probeer dit in uw klinische praktijk, en geef uzelf en uw patiënten wat extra tijd om die buis soepel, niet-traumatisch in de trachea te krijgen bij de eerste passage.
Om meer te weten te komen over apneuze oxygenatie en andere technieken om preoxygenatie te maximaliseren, leest u deze twee uitstekende artikelen:
- NO DESAT (Nasale Zuurstof Tijdens Inspanningen Een Tube Vastzetten)
- Preoxygenatie, Reoxygenatie en Vertraagde Sequentie Intubatie op de Spoed Eisende Hulp