Aspirine bovenop antistolling bij patiënten met gelijktijdige stabiele coronaire hartziekte en atriumfibrilleren

Artikel, zie p 604

Patiënten met gelijktijdige stabiele coronaire hartziekte (CAD) en atriumfibrilleren (AF) lopen een hoog risico op zowel ischemische als bloedingsgebeurtenissen, en worden in de dagelijkse praktijk vaak aangetroffen omdat 30% van de patiënten met AF ook CAD heeft en tot 15% van de patiënten met stabiele CAD gelijktijdig AF heeft.1-6 In deze setting is het van cruciaal belang om de antitrombotische behandeling met de optimale baten/risicoverhouding te identificeren die levenslang moet worden gevolgd. Theoretisch kunnen deze specifieke patiënten een tweeledige antitrombotische behandeling nodig hebben met een combinatie van orale anticoagulatie en enkelvoudige antiplatelettherapie om systemische embolie en beroerte enerzijds en terugkerende coronaire en vasculaire gebeurtenissen anderzijds te voorkomen. Op basis van observationele gegevens,3,4,7,8 bevelen de huidige richtlijnen en de consensus van de deskundigen echter het gebruik van orale anticoagulatie alleen als standaardstrategie aan om het bloedingsrisico bij dergelijke patiënten te beperken.9-11 De meeste observationele studies suggereren inderdaad dat de combinatie van enkelvoudige antiplatelettherapie en orale anticoagulatie geassocieerd is met een hoger bloedingsrisico zonder een duidelijk voordeel op ischemische eindpunten.3,4,7,8 Er moet echter ten eerste worden benadrukt dat deze literatuur schaars is, en ten tweede dat deze observationele studies te lijden hebben van biases. De meeste zijn retrospectieve registeranalyses; het gebruik van enkelvoudige antiplatelettherapie naast orale anticoagulatie werd niet willekeurig toegewezen; en belangrijke confounders zijn mogelijk niet goed in rekening gebracht. Patiënten die bij inclusie naast orale anticoagulatie ook enkelvoudige antiplatelettherapie kregen, lopen waarschijnlijk een hoger risico op ischemische voorvallen dan patiënten die alleen orale anticoagulatie kregen, waardoor de mogelijkheid om een voordeel van deze strategie ten opzichte van alleen orale anticoagulatie aan te tonen, beperkt is. Ten slotte werd in de meeste studies het antitrombotische regime alleen bij inclusie verzameld, en werden noch de veranderingen tijdens de follow-up, noch het exacte antitrombotische regime dat werkelijk door de patiënt werd gebruikt op het ogenblik van de incidentie van ischemische of bloedingsgebeurtenissen, verzameld. Er is in dit verband dan ook dringend behoefte aan gerandomiseerde studies. In dit nummer rapporteren Matsumura-Nakano et al12 de resultaten van de OAC-ALONE trial (Optimizing Antithrombotic Care in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Stent), de eerste gerandomiseerde trial op dit gebied. De auteurs moeten worden gefeliciteerd met het feit dat zij deze kwestie frontaal hebben aangepakt in een gerandomiseerde studie.

De OAC-ALONE studie testte de hypothese dat orale anticoagulatie alleen niet inferieur is aan de combinatie van enkelvoudige antiplatelettherapie en orale anticoagulatie.12 Deze open-label gerandomiseerde studie startte in 2013 in Japan en was van plan om 2000 patiënten met stabiele CAD (ten minste 1 jaar na de laatste acute coronaire gebeurtenis, mediaan interval tussen de laatste percutane coronaire interventie en studie-inschrijving van 4,5 jaar) en concomitant AF die dubbele antitrombotische therapie kregen (enkelvoudige antiplatelettherapie en orale anticoagulatie) op het moment van inclusie om te testen of patiënten enkelvoudige antiplatelettherapie moeten voortzetten of stoppen. De oorspronkelijk geplande follow-up was 18 maanden. Het primaire eindpunt was een samenstelling van overlijden door alle oorzaken, myocardinfarct, een beroerte (ischemisch of hemorragisch), of systemische embolie. Helaas kon het onderzoek de oorspronkelijke vraag niet beantwoorden, voornamelijk vanwege de kleine steekproefgrootte. De studie werd beëindigd op 31 december 2016 vanwege trage patiënteninschrijving en omvatte uiteindelijk slechts 690 patiënten door een inclusieperiode van 38 maanden. De studie lijdt dus aan het gebrek aan power, en noninferioriteit werd niet vastgesteld, ook al was een ruime noninferioriteitsmarge gekozen (50% toename van het risico op het primaire eindpunt; hazard ratio, 1,5). Het percentage van het primaire eindpunt was 15,7% in de groep met alleen orale anticoagulatie en 13,6% in de groep met dubbele therapie (hazard ratio, 1,16; ; P=0,20 voor noninferioriteit; P=0,45 voor superioriteit). Onder de secundaire eindpunten werd een statistisch niet-significante vermindering van 17% van het samengestelde ischemische eindpunt (cardiovasculair overlijden, myocardinfarct, ischemische beroerte of systemische embolie) en een statistisch niet-significante toename van 27% van de belangrijkste bloedingen van de International Society on Thrombosis and Haemostasis gezien in de dubbele therapiegroep in vergelijking met de orale anticoagulatiegroep alleen. Deze prikkelende observaties geven geen uitsluitsel over de vraag welke strategie in de klinische praktijk als standaard moet worden beschouwd (en voor welke patiënten), maar zullen nuttig zijn bij de planning van toekomstige trials.

Opgemerkt zij dat enkele beperkingen van de OAC-ALONE trial moeten worden benadrukt. Ten eerste leidden de open-label opzet en de afwezigheid van placebo tot aanzienlijke verschillen in de intensiteit van orale anticoagulatie tussen de 2 groepen. In feite kreeg de dubbele therapiegroep (enkelvoudige antiplatelettherapie en orale anticoagulatie) een lagere dosis anticoagulantia, hetzij vitamine K antagonisten (minder intensieve internationale genormaliseerde ratio controle) of directe orale anticoagulantia, in vergelijking met de orale anticoagulatie alleen groep, en dit kan van invloed zijn geweest op de veiligheid, werkzaamheid, of beide in die behandelingsarm. Ten tweede was er in beide groepen een cross-over van bijna 10% naar de alternatieve antitrombotische behandeling, wat niet was verwacht en wat de power van de studie verder kan hebben verminderd. Ten slotte kreeg de meerderheid van de patiënten warfarine als oraal anticoagulans, hoewel momenteel veel patiënten directe orale anticoagulantia krijgen, en het is gedocumenteerd dat het gebruik van directe orale anticoagulantia in plaats van warfarine een vermindering van het aantal bloedingen mogelijk kan maken, in het bijzonder intracraniële bloedingen.13

De vraag of enkelvoudige antiplatelettherapie moet worden toegevoegd aan orale anticoagulantia bij patiënten met stabiele CAD en AF blijft onopgelost. Verdere trials met voldoende capaciteit zijn daarom gerechtvaardigd. Idealiter zouden dit gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde trials moeten zijn om verschillen in antistollingsintensiteit tussen groepen te voorkomen (met name lagere antistolling in de dubbele therapiegroep). Bovendien zou het relevant kunnen zijn om zich te richten op patiënten met een hoog risico op ischemische gebeurtenissen (post-acuut coronair syndroom, diabetes mellitus of complexe percutane coronaire interventie) en een laag risico op bloedingen om definitief te testen of duale therapie gunstig is bij sommige patiënten met gelijktijdige stabiele CAD en AF. Patiënten met een hoog bloedingsrisico werden niet uitgesloten van het OAC-ALONE-onderzoek. Ten slotte zou een dergelijke studie patiënten kunnen omvatten die op het ogenblik van de inclusie hetzij een dubbele therapie (enkelvoudige antiplatelettherapie en orale anticoagulatie), hetzij alleen anticoagulatie krijgen, en niet alleen patiënten die een dubbele therapie krijgen, zoals in de huidige studie het geval was. Patiënten met een dubbele therapie zouden kunnen worden getest op het al dan niet voortzetten van enkelvoudige antiplatelettherapie, en patiënten met alleen orale anticoagulatie zouden kunnen worden getest op het al dan niet hervatten van enkelvoudige antiplatelettherapie. Dit zou (1) de rekrutering kunnen vergemakkelijken en (2) een beter beeld kunnen geven van wat de standaard antitrombotische strategie zou moeten zijn in de totale populatie van patiënten met gelijktijdige stabiele CAD en AF.

Footnotes