Abstract
Achtergrond. Polycysteus ovarium syndroom (PCOS) is de meest voorkomende oorzaak van onvruchtbaarheid bij vrouwen. Viscerale obesitas en insulineresistentie zijn belangrijke pathofysiologische mechanismen achter PCOS. Vrouwen die lijden aan dit syndroom en onvruchtbaarheid zoeken vaak bariatrische chirurgie in de hoop dat ze in staat zouden zijn om zwanger te worden na de operatie. Doelstelling. Momenteel bestaat er binnen de medische gemeenschap geen consensus over de rol van bariatrische chirurgie bij de behandeling van onvruchtbaarheid ten gevolge van PCOS, waardoor het moeilijk is om deze vrouwen specifiek advies te geven; daarom was een literatuuronderzoek noodzakelijk. Resultaten. Een gedetailleerd overzicht van de literatuur werd uitgevoerd. Slechts 6 manuscripten waren relevant en bevatten kwantitatieve gegevens. Zij toonden aan dat bariatrische chirurgie leidt tot postoperatieve conceptiepercentages variërend van 33% tot 100%. Chirurgie wordt ook geassocieerd met verbetering van menstruele onregelmatigheden, hormonale afwijkingen, en hirsutisme die geassocieerd worden met PCOS. Deze studies waren retrospectief en hadden slechts een klein aantal deelnemers met onvruchtbaarheid. Conclusies. Het is aangetoond dat bariatrische chirurgie de levensverwachting, de kwaliteit van leven en comorbiditeiten zoals type 2 diabetes en obstructieve slaapapneu aanzienlijk verbetert. Verder onderzoek is echter nodig om vast te stellen of chirurgie voor gewichtsverlies resulteert in een significante verbetering van de vruchtbaarheid van vrouwen met PCOS en om te onderzoeken welke operatie de beste resultaten heeft.
1. Inleiding
Polycysteus ovarium syndroom (PCOS) is de meest voorkomende oorzaak van vrouwelijke onvruchtbaarheid. De Rotterdamse criteria worden vaak gebruikt om de diagnose PCOS te stellen. Deze omvatten de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende kenmerken: klinische en/of biochemische kenmerken van hyperandrogenisme, menstruatiestoornissen en de aanwezigheid van polycysteuze eierstokken op echografie, nadat andere endocriene aandoeningen zijn uitgesloten. Andere criteria die kunnen worden gebruikt zijn die van de National Institutes of Health (NIH) en de Androgen Excess Society (AES) . PCOS heeft een geschatte prevalentie van meer dan 10% bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Naast onvruchtbaarheid wordt PCOS ook geassocieerd met een hogere incidentie van diabetes mellitus type 2 (T2D), endometriumcarcinoom, en hart- en vaatziekten waaronder beroerte en coronaire hartziekten.
De exacte etiologie van PCOS is onbekend en vertegenwoordigt waarschijnlijk een complexe interactie tussen omgevings- en genetische factoren. Aangenomen wordt dat insulineresistentie en hyperinsulinemie de belangrijkste pathofysiologische mechanismen zijn. Meer dan 50% van de vrouwen met dit syndroom is zwaarlijvig. Zwaarlijvigheid bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt in verband gebracht met anovulatie, onvruchtbaarheid, zwangerschapsverlies, zwangerschapsgerelateerde complicaties zoals zwangerschapsvergiftiging en zwangerschapsdiabetes, en postpartumcomplicaties zoals bloedingen, alsmede hogere percentages zuigelingensterfte en aangeboren afwijkingen. Zwaarlijvigheid bij patiënten met PCOS wordt ook in verband gebracht met een vertraagde of mislukte reactie op vruchtbaarheidsbehandelingen, waaronder clomifeencitraat, gonadotropines en geassisteerde inseminatie. De British Fertility Society adviseert vruchtbaarheidsbehandelingen uit te stellen tot vrouwen een body mass index (BMI) van minder dan 35 hebben of een BMI van minder dan 30 als ze jonger dan 37 jaar zijn. Metformine en niet-chirurgische maatregelen voor gewichtsverlies worden aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor PCOS. Er is gesuggereerd dat zelfs een bescheiden verlies van maximaal 5% van het oorspronkelijke lichaamsgewicht kan leiden tot spontane ovulatie, herstel van de regelmatigheid van de menstruatiecyclus en zwangerschap bij obese vrouwen met PCOS.
Bariatrische chirurgie is de meest duurzame en effectieve behandeling voor morbide obesitas en leidt ook tot verbetering van het metabool syndroom. Met de veiligheid van de laparoscopische benadering en een beter begrip van de metabole veranderingen die postoperatief bij bariatrische patiënten optreden, hebben vrouwen met morbide obesitas en onvruchtbaarheid secundair aan PCOS hun toevlucht genomen tot bariatrische chirurgie. In het verleden hebben epidemiologische studies gesuggereerd dat het snelle gewichtsverlies in het eerste jaar of de eerste twee jaar na bariatrische chirurgie de kans op conceptie bij vrouwen kan vergroten. Hoewel de incidentie van PCOS na de operatie aanzienlijk daalt, zijn er zeer weinig studies die de vruchtbaarheid voor en na bariatrische operaties evalueren. Momenteel is er geen consensus over de rol van dergelijke chirurgie bij de behandeling van onvruchtbaarheid en of chirurgie ook gunstig kan zijn bij vrouwen met een BMI van minder dan 40 kg/m2.
In dit artikel beoordelen we systematisch de gepubliceerde literatuur om de effecten van bariatrische chirurgie op de vruchtbaarheid bij vrouwen met PCOS te beoordelen.
2. Materialen en methoden
2.1. Protocol en registratie
De PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies that Evaluate Health Care Interventions: Explanation and Elaboration werd gebruikt als kader voor deze systematische review. Geschiktheidscriteria
Alle manuscripten die het kwantitatieve effect van gastric bypass, gastric banding, sleeve gastrectomie en gastric plication op onvruchtbaarheid bij vrouwen met PCOS beoordeelden, gepubliceerd tussen 1 januari 1974 en 20 maart 2015, werden geacht in aanmerking te komen voor inclusie in deze systematische review. Studies met verticale band gastroplastie en biliopancreatische diversie werden niet geïncludeerd.
2.3. Informatiebronnen en zoeken
Zoekdatabases, PubMed, Embase van 1974 tot 20 maart 2015, en MEDLINE en MEDLINE Non-Indexed Items, werden doorzocht met de volgende trefwoorden: polycysteus ovariumsyndroom, onvruchtbaarheid, bariatrische chirurgie, gastric bypass, laparoscopisch, Roux-en-Y, maagband, sleeve gastrectomie, en gastric plication. Referentielijsten werden ook gescand voor relevante manuscripten.
2.4. Studieselectie
De geïdentificeerde studies werden gescreend op relevantie en geschiktheid door de twee auteurs. Manuscripten waarin kwantitatieve gegevens ontbraken, die niet relevant waren voor de onderzoeksvraag en die betrekking hadden op de mannelijke vruchtbaarheid, werden uitgesloten.
2.5. 2.5. Proces van gegevensverzameling
Resultaten en gegevens werden geëxtraheerd na analyse en kritische beoordeling van de resultatensectie van originele manuscripten.
2.6. Gegevens
Deelnemersinformatie. Dit omvatte het aantal monsters, leeftijd, body mass index, en basis demografische gegevens.
chirurgische procedure en techniek. Deze lijst omvatte Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), gastric band (GB), gastric plication (GP), of sleeve gastrectomy (SG), open of laparoscopisch.
Vergelijkingen. Vergelijkingen werden gemaakt voor geïdentificeerde epidemiologische studies.
Uitkomsten. Uitkomsten waren bevruchtingspercentage, zwangerschap, biochemische markers van vruchtbaarheid en PCOS, en menstruele regelmaat.
Study Design. Het type studie en het niveau van bewijs werden geregistreerd.
2.7. Risico op vertekening in individuele studies
Elke studie werd afzonderlijk beoordeeld op risico op vertekening, met bijzondere aandacht voor financieringsbronnen, beperkingen van de studie, en belangenconflicten verklaard in de discussiesectie.
2.8. Samenvattende maatstaven
Aangezien de literatuur voornamelijk bestaat uit epidemiologische studies, is de belangrijkste samenvattende maatstaf het conceptiepercentage vóór en na de operatie, naast en/of andere biochemische markers van vruchtbaarheid en PCOS binnen dezelfde steekproef.
2.9. Synthese van resultaten
Resultaten van studies zijn samengevat; kwantitatieve gegevens zijn echter niet gecombineerd in de analyse.
3. Resultaten en Discussie
68 manuscripten werden geïdentificeerd die voldeden aan de zoekcriteria. Hiervan werden er 6 opgenomen in de analyse omdat ze relevant waren en kwantitatieve gegevens bevatten. 19 manuscripten waren weliswaar relevant, maar bevatten geen kwantitatieve gegevens. 43 manuscripten waren niet relevant. De 6 manuscripten die in de analyse werden opgenomen en hun resultaten zijn samengevat in tabel 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Eid et al. toonden aan dat, na laparoscopische RYGB (75 cm Roux ledemaat), gewichtsverlies werd geassocieerd met verbetering van PCOS-geassocieerde symptomen, waaronder oplossing van menstruatieafwijkingen bij alle patiënten en oplossing van hirsutisme bij 52% van de patiënten. Chirurgie resulteerde ook in het oplossen van T2D en verbetering van hypertensie en dyslipidemie. Vijf patiënten die preoperatief niet in staat waren zwanger te worden, waren postoperatief in staat zwanger te worden zonder het gebruik van hormonen, hoewel het tijdsinterval na de operatie in dit artikel niet wordt vermeld.
In een studie van Jamal et al. werden 20 patiënten met PCOS na RYGB (75 cm Roux-ledemaat en 30 cm biliopancreatische ledemaat) gevolgd gedurende een gemiddelde postoperatieve follow-up van 46,7 maanden. Preoperatief was 50% van de patiënten met PCOS onvruchtbaar, 85% had menstruatiestoornissen, en 70% had hirsutisme. Na het door de operatie veroorzaakte gewichtsverlies, werden de menstruele onregelmatigheden gecorrigeerd met terugkeer van regelmatige cycli in 82% van de patiënten zonder de noodzaak van hormonale behandeling. Hirsutisme loste volledig op bij 29% en 77,8% van de patiënten met T2D die volledige remissie hadden. Van de 10 patiënten die voor de operatie niet zwanger werden, wilden er 4 niet langer zwanger worden; de overige 6 werden binnen 3 jaar na de operatie zwanger (van wie er 5 zonder hormonale behandeling zwanger werden). Deze patiënten ontwikkelden geen zwangerschapsgeïnduceerde of postpartum complicaties.
In een case-serie van 5 patiënten die IVF ondergingen na bariatrische chirurgie, ondergingen twee vrouwen met onvruchtbaarheid secundair aan PCOS en mannelijke onvruchtbaarheid respectievelijk een RYGB en een maagbandoperatie. Beiden werden postoperatief bevrucht na in vitro fertilisatie/intracytoplasmatische sperma-inseminatie en hadden een ongecompliceerde bevalling. Dit artikel suggereert dat, hoewel IVF veilig lijkt te zijn na bariatrische chirurgie, hyperstimulatie van de eierstokken kenmerken kan vertonen die lijken op complicaties na gewichtsverlieschirurgie (vooral interne herniatie na RYGB) en dat een hoge verdenkingsindex dus vereist is.
Stroh et al. beschreven het verloop van 3 patiënten die een maagband ondergingen. Eén van deze patiënten werd postoperatief zwanger. Talebpour meldde dat maagplicatie en gastric bypass een positief effect lijken te hebben op de vruchtbaarheid in een abstract gepresenteerd op IFSO 2011 . 10 vrouwen (71%) van de 14 die preoperatief onvruchtbaar waren, werden een jaar postoperatief zwanger. Van de 87 premenopauzale patiënten die preoperatief onregelmatige menstruatiecycli hadden, hadden er 70 (80%) regelmatige cycli aan het eind van het eerste jaar postoperatief. Dit werk, dat alleen in abstracte vorm is gepubliceerd, vergelijkt niet de effecten van de twee operaties.
In een ander abstract gepresenteerd door George en Azeez op IFSO 2013 , ondergingen 156 vrouwelijke patiënten tussen 20 en 50 jaar een laparoscopische sleeve gastrectomie (SG) en werden 6-maandelijks gevolgd. Postoperatief was het hirsutisme verdwenen bij 77 van de 96 patiënten (80%) en 54 van de 67 vertoonden resolutie van radiologisch bewijs van PCOS. 132 patiënten hadden menstruele onregelmatigheden voor de operatie, maar deze keerden allemaal terug naar een normaal menstrueel patroon na SG. Vier van de 11 patiënten die voor de operatie zonder succes waren behandeld voor onvruchtbaarheid, werden na de operatie zwanger. Dit abstract toonde ook aan dat urine stress incontinentie verdween of aanzienlijk verbeterde bij meer dan 40% van de patiënten. Jammer genoeg werd dit werk alleen als abstract gepubliceerd en is er geen informatie over de gemiddelde follow-up periode, de preoperatieve BMI’s, en de aard van de studie.
Dixon en O’Brien ontdekten dat 2 onvruchtbare patiënten in hun cohort zwanger werden na laparoscopische maagbanding. Jammer genoeg maakt het artikel de noemer niet duidelijk en is het niet mogelijk na te gaan hoeveel van de 28 vrouwen met primaire of secundaire onvruchtbaarheid 1 jaar postoperatief werden opgevolgd. Dit artikel werd daarom niet opgenomen in de analysetabel.
Al deze studies waren zeer heterogeen en hadden kleine aantallen patiënten. Daarom werd besloten dat een statistische vergelijking van deze studies zinloos zou zijn. De definitie van onvruchtbaarheid, de leeftijd van de patiënten, en de operaties waren verschillend. Deze kunnen belangrijke gevolgen hebben voor de postoperatieve vruchtbaarheid en conceptie. Controles waren niet aanwezig in de beschouwde papers met patiënten die zichzelf controleerden voor en na bariatrische chirurgie. Het was moeilijk om een biasanalyse uit te voeren in studies die alleen als samenvatting van een conferentie werden gepresenteerd. Een andere vertekening betreft één van de geanalyseerde studies die in vitro fertilisatie overwoog (vaak uitgevoerd voor de mannelijke factor), terwijl de andere spontane zwangerschap overwogen.
Vrouwen in de vruchtbare leeftijd vormen een aanzienlijk percentage van patiënten die worden doorverwezen voor en bariatrische chirurgie ondergaan. Een overzicht van opnamegegevens van meer dan 1000 Amerikaanse ziekenhuizen tussen 1998 en 2005 toonde aan dat bijna de helft van alle patiënten die een chirurgische gewichtsverliesoperatie ondergingen, vrouwen waren tussen 18 en 45 jaar oud. PCOS komt zeer vaak voor in deze patiëntengroep. Een recente meta-analyse heeft aangetoond dat PCOS significant afneemt na bariatrische chirurgie van 45,6% preoperatief tot 6,8% op 1 jaar postoperatief.
De reproductieve gezondheid van vrouwelijke deelnemers werd onderzocht als onderdeel van de Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS-2) studie met een zelf in te vullen enquête binnen 30 dagen preoperatief. 1.538 vrouwen werden geïncludeerd en 13% van hen was gediagnosticeerd met PCOS preoperatief. 42% van de vrouwen die preoperatief probeerden zwanger te worden in dit cohort van patiënten ervoeren onvruchtbaarheid (gedefinieerd als 12 maanden regelmatige geslachtsgemeenschap met een man zonder anticonceptie maar geen resulterende zwangerschap). 65% van deze patiënten had echter ten minste 1 zwangerschap na het doormaken van een periode van onvruchtbaarheid. Deze vrouwen meldden zelf een hoog aantal doodgeboorten, dat twee keer zo hoog was als in de VS (13,2 tegen 6,2 per 1000 levendgeborenen). Toekomstige zwangerschappen (in de postoperatieve periode) waren een belangrijke overweging voor 30% van de patiënten die tussen 18 en 44 jaar oud waren en die geen natuurlijke/chirurgische menopauze, hysterectomie, endometriumablatie of sterilisatie (persoonlijk of partner) meldden. Uit dit onderzoek bleek dat vrouwen die op 18-jarige leeftijd zwaarlijvig waren, vaker PCOS (14,4% versus 5%) en onvruchtbaarheid (56% versus 25%) meldden en minder vaak ooit zwanger waren geweest (75% versus 92%), vergeleken met vrouwen bij wie de zwaarlijvigheid na de leeftijd van 30 jaar begon. Zwaarlijvigheid op jonge leeftijd kan worden beschouwd als een indicatie voor bariatrische chirurgie in een poging om onvruchtbaarheid op latere leeftijd te voorkomen. De LABS-2 studie moet de postoperatieve reproductieve gezondheidsresultaten in dit cohort vrouwen nog rapporteren.
PCOS bij obese patiënten manifesteert zich voornamelijk met onregelmatige of infrequente menstruele bloedingen/amenorroe, hirsutisme, en onvruchtbaarheid. Er wordt aangenomen dat een gewichtsverlies van 5% kan leiden tot het oplossen van obesitas-gerelateerde anovulatie; er is echter weinig bewijs dat dit voldoende is bij patiënten met morbide obesitas. In een retrospectief onderzoek had 50% van de vrouwen (98 patiënten) van 40 jaar of jonger met intacte baarmoeder en eierstokken anovulatoire cycli, gedefinieerd als cycli van >35 dagen langer, voorafgaand aan bariatrische chirurgie . Van deze 98 patiënten hadden 70 patiënten (71%) een terugkeer van de normale menstruele cycli na de operatie. Patiënten die postoperatief weer ovuleerden hadden een statistisch significant groter gewichtsverlies in vergelijking met degenen die anovulatoir bleven. Patiënten die preoperatief normale cycli hadden, hadden postoperatief nog steeds normale menstruatiecycli ondanks het gewichtsverlies.
In een prospectieve studie van 14 vrouwen met PCOS, werd verbetering van klinische symptomen geassocieerd met significante verbeteringen in testosteron, nuchtere glucose, cholesterol, insuline, en triglyceride niveaus op 6 en 12 maanden na RYGB in vergelijking met de uitgangswaarde. Verbeteringen in biomarkers, hirsutisme en regelmatigheid van de menstruele cycli correleerden in deze studie niet met de mate van gewichtsverandering. Escobar-Morreale et al. toonden ook vergelijkbare verbeteringen in totaal en vrij testosteron en verbetering van de insulineresistentie geschat in een prospectieve studie van 12 premenopauzale vrouwen met PCOS die ofwel RYGB of biliopancreatische omleiding ondergingen .
Traditioneel is bariatrische chirurgie gereserveerd voor patiënten met een body mass index (BMI) >40 kg/m2 of met een BMI >35 kg/m2 en een of meer significante comorbide aandoeningen, wanneer niet-chirurgische methoden van gewichtsverlies hebben gefaald. Onlangs heeft het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in het Verenigd Koninkrijk voorgesteld de BMI te verlagen tot 30 kg/m2 bij patiënten met een recente diagnose van T2D. Onvruchtbaarheid als gevolg van anovulatie en PCOS bij vrouwen met morbide obesitas kan mogelijk als een aanvullende indicatie voor bariatrische chirurgie worden beschouwd. Hoewel de meeste studies een verbetering van PCOS na de operatie aantonen, is het aantal studies dat een verbetering van de vruchtbaarheid aantoont tot op heden klein en bestaan zij hoofdzakelijk uit retrospectieve analyse van kleine cohorten patiënten. Aangezien vrouwen in de vruchtbare leeftijd een groot percentage van de geopereerde patiënten uitmaken, is meer onderzoek op dit gebied van metabole en bariatrische chirurgie nodig om artsen in staat te stellen deze vrouwen advies te geven over hun reproductieve gezondheid en vruchtbaarheid na de operatie. Zorgvuldige follow-up van deze patiënten is vereist, omdat zwangerschap meestal wordt afgeraden in de eerste 12-18 maanden postoperatief.
4. Conclusie
Bariatrische chirurgie resulteert in verbetering van menstruele onregelmatigheden en hirsutisme en verbetering van het metabool profiel. Observationele studies suggereren dat de vrouwelijke vruchtbaarheid verbetert na bariatrische procedures en gewichtsverlies. In dit stadium is het echter moeilijk om een verlaging van de BMI-criteria aan te bevelen voor patiënten met primaire onvruchtbaarheid en PCOS en zijn grotere studies nodig om de effecten van bariatrische chirurgie op de vruchtbaarheid te bevestigen en om te bepalen of verschillende bariatrische operaties verschillende resultaten hebben in vergelijking met niet-chirurgische methoden van gewichtsverlies.
Conclusies
(i)Polycysteus ovarium syndroom (PCOS) is de meest voorkomende oorzaak van vrouwelijke onvruchtbaarheid.(ii)PCOS, hirsutisme, en menstruele onregelmatigheden verbeteren na bariatrische chirurgie.(iii)Het bewijs voor verbetering van de vruchtbaarheid na bariatrische chirurgie is nog beperkt.(iv)Er zijn meer studies nodig om te begrijpen welke operatie (als die er is) het beste zou zijn voor dit cohort van jonge onvruchtbare vrouwen.
Belangenverstrengeling
De auteurs hebben geen commerciële associaties die een belangenconflict zouden kunnen vormen in relatie tot dit artikel.