Behandeling van ongecontroleerd afakisch glaucoom

Afakie komt tegenwoordig minder vaak voor dan in het verleden, dankzij de huidige, geavanceerde operatietechnieken en de beschikbaarheid van IOL’s voor pediatrische patiënten. Niettemin zijn veel mensen afakisch en ontwikkelen zij een ongecontroleerde IOP die leidt tot een vorm van glaucoom die moeilijk medisch en chirurgisch te behandelen kan zijn.

Chirurgische behandeling kan ineffectief zijn of tot complicaties leiden. Laser trabeculoplastie, bijvoorbeeld, is vaak niet succesvol of slechts tijdelijk effectief. Bovendien heeft het afakische oog vaak een grote mate van perifere anterieure synechiae die lasertrabeculoplastie onmogelijk maakt. Dientengevolge omvatten de resterende behandelingsopties voor ongecontroleerd afakisch glaucoom gewoonlijk cyclocryoplastische procedures of incisiechirurgie gecombineerd met ofwel een trabeculectomie of een waterig shuntapparaat.
CYCLODESTRUCTIEVE PROCEDURES
Chirurgen voeren dit type procedure vaak uit bij patiënten die geen goede gezichtsscherpte hebben (minder dan 20/200). Transsclerale cyclocryopexie is een optie, maar deze procedure wordt in verband gebracht met een groter risico op ernstige pijn en ontsteking, verlies van gezichtsvermogen, phthisis en enucleatie.1 Persoonlijk geef ik de voorkeur aan het uitvoeren van transsclerale cyclophotocoagulatie met een diodelaser vanwege de relatieve veiligheid en het gebruiksgemak. De initiële succespercentages kunnen variëren van 37% tot 74% en kunnen verder verbeteren met een herhaalde procedure tijdens het eerste jaar na de operatie.2,3

Ik gebruik de “slow-burn” methode, omdat deze wordt geassocieerd met minder pijn en ontsteking dan de oudere methode waarbij hogere energie-instellingen worden gebruikt met een kortere duur, die een “pop” veroorzaakt als eindmaat voor de vernietiging. Ik plaats ongeveer 24 toepassingen posterieur aan de limbus over 360º met de G-sonde. Elke toepassing bevat ongeveer 1.250 mW energie gedurende bijna 4 seconden voor een totaal van 5 J per toepassing (figuur 1).

Figuur 1. De auteur plaatst de rand van de voetplaat van de G-sonde ter hoogte van de limbus.

INCISIEVE SURGERIE
Uitdagingen
Veel patiënten met ongecontroleerd afakisch glaucoom hebben een maculaire gezichtsscherpte (gezichtsscherpte boven 20/200). Omdat cyclodestructieve procedures geassocieerd kunnen worden met een verlies van gezichtsscherpte van 1 tot 2 lijnen,4 kan incisiechirurgie in deze ogen een verkieslijke behandelingsmethode zijn. Het is de anatomie van het afakische oog die moeilijkheden veroorzaakt. De voorste oogkamer is vaak verzwakt door perifere synechiën aan de voorzijde, waarvan de vorming ongehinderd kan plaatsvinden door de afwezigheid van een kristallijne lens of een IOL. Grote complicaties kunnen het gevolg zijn, waaronder een vlakke voorste oogkamer, massale choroïdale effusie of bloeding, en netvliesloslating. Al deze complicaties kunnen leiden tot een chirurgische mislukking.
Aanbevelingen
Onderzoekers hebben aangetoond dat glaucoom vaker voorkomt bij afakie dan bij fakie en pseudofakie.5 Evenzo is mijn ervaring dat glaucoomoperatie succesvoller is bij pseudofakie dan bij afakie. Het is nuttig om een voorste of achterste kamer IOL te plaatsen op het moment van de trabeculectomie of de kameraadschappelijke shuntprocedure om de anatomische barrière tussen de voorste en achterste kamers te herstellen. Deze techniek resulteert in kleinere choroidale effusies en een aanzienlijke afname van hemorragische of “kissing” choroidalen.

Eerst voer ik twee conjunctivale peritomieën uit die 180º uit elkaar liggen en maak ik met een halvemaanvormig mes een sclerale tunnel die op elke locatie ongeveer 1,5 tot 2,0 mm posterieur van de limbus begint (afbeelding 2). Ik snijd de zijkanten van de flappen tot aan de limbus met een superscherp mes en zal later deze plaatsen gebruiken om de sulcus gefixeerde IOL vast te zetten. Vervolgens maak ik een bindvliesperitomie op een andere plaats (plaats nr. 1) waar ik een volledige anterieure vitrectomie verricht via een corneale-sclerale incisie (afbeelding 3). Nadat ik heb vastgesteld dat de anterieure vitrectomie volledig is, vergroot ik de incisie tot ongeveer 6 à 7 mm voor de daaropvolgende plaatsing van de IOL.

Figuur 2. De auteur maakt twee partiële-dikte sclerale flappen ongeveer 1,5 tot 2,0 mm posterieur van de limbus en ongeveer 180º uit elkaar voordat hij een corneale-sclerale incisie maakt.

Figuur 3. Op plaats nr. 1 voert de auteur een volledige anterieure vitrectomie uit via een corneale-sclerale incisie.

Ik plaats vervolgens een PC-9 naald (1/4-inch ronde naald met een 9-0 polypropolene hechtdraad; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) door het oogje van elke haptic van een CZ70BD biconvexe achterkamer IOL (Alcon Laboratories, Inc.) (afbeelding 4). Om elke hechtdraad op de haptische hechtdraad vast te zetten, gebruik ik de ‘girth hitch’-techniek,6 waarbij ik de PC-9 naald terug door de lus van de hechtdraad haal en de hechtdraad strak om het oogje klem (figuur 5).

Na het vullen van de voorste kamer met een viscoelasticum, plaats ik een 22-gauge naald 1 mm posterieur van de limbus onder elk van de eerder gemaakte scleralflappen en in de sulcus via een ab externo benadering. Figuur 6 toont het zicht van de naald door de pupil. Vervolgens breng ik elke PC-9 naald in de hoornvlies-sclerale incisie (plaats nr. 1) en steek hem in de 22 gauge naald. Vervolgens trek ik de 22 gauge naalden terug en verwijder de hechtingen terwijl ik de IOL door de incisie (plaats nr. 1) en in de sulcus plaats. Na het plaatsen van de IOL, hecht ik de hechtingen onder de sclerale flappen en sluit ik de bindvliesperitomen. Op dit punt voer ik de glaucoomoperatie uit (plaats nr. 2) op 60º tot 120º afstand van plaats nr. 1. Als er beweeglijk bindvlies is, voer ik een trabeculectomie uit met een aanvullend antifibroticum. Anders plaats ik een waterig shuntapparaat.

Figuur 6. Met een ab externo benadering in de sulcus plaatst de auteur een 22-gauge naald 1 mm posterieur van de limbus onder de twee eerder gemaakte sclerale flappen.

Betrouwbaarheid
In de afgelopen 4 jaar heb ik bij 15 patiënten een gecombineerde trabeculectomie (met aanvullende antifibrotische middelen), anterieure vitrectomie en plaatsing van een sulcus gefixeerde IOL uitgevoerd. Bij geen van de 15 patiënten trad een netvliesloslating of choroïdale bloeding op, en 13 van hen bereikten een IOP van minder dan 20 mm Hg zonder medicatie gedurende ten minste 1 jaar.
CONCLUSIE
Het gelijktijdig plaatsen van een IOL tijdens incisieglaucoomchirurgie kan veilig worden uitgevoerd, en deze methode lijkt het chirurgische succespercentage voor deze uitdagende vorm van glaucoom te verhogen.
Thomas E. Bournias, MD, is directeur van het Northwestern Ophthalmic Institute en assistent professor in de klinische oogheelkunde aan de Northwestern University Medical School. Dr. Bournias is te bereiken op (312) 695-8150; [email protected].
1. Benson MT, Nelson ME. Cyclocryotherapie: een overzicht van gevallen over een periode van 10 jaar. Br J Ophthalmol. 1990;74:2:103-105.
2. Kirwan JF, Shah P, Khan PT. Diode laser cyclophotocoagulation: role in management of refractory pediatric glaucoma. Oogheelkunde. 2002;109:316-323.
3. Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al. Efficacy and safety of contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation for advanced glaucoma. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Evaluatie van een protocol voor transsclerale neodymium:YAG cyclophotocoagulation bij honderd patiënten. Ophthalmology. 1990;97:910-917.
5. Asrani S, Freedam S, Hasselblad V, et al. Does primary intraocular lens implantation prevent “aphakic” glaucoma in children? J AAPOS. 2000;4:1:33-39.
6. Tomikawa S, Hara A. Simple approach to secondary posterior chamber intraocular lens implantation in patients without a complete posterior lens capsule support. Ophthalmic Surg. 1995;26:160-163.