Bekijk de Recente artikels

Abstract

Achtergronden: Het syndroom van Caplan wordt gedefinieerd als de associatie tussen silicose en reumatoïde artritis (RA). Het is zeldzaam en wordt meestal gediagnosticeerd in een gevorderd stadium van het RA beloop. Het treft over het algemeen patiënten met een lange blootstelling aan silica. Hier melden wij een geval van een patiënt met RA na gediagnosticeerde silicose.

Presentatie van het geval: Een 58-jarige man, had 21 jaar gewerkt als vrachtwagenchauffeur met blootstelling aan silica, tot de leeftijd van 52 jaar, toen hij dyspneu ontwikkelde met polyartritis waarbij polsen en enkels betrokken waren. Hij had dyspneu bij inspanning. De pulmonale auscultatie toonde crepitus in de basale segmenten. Het onderzoek van de ademhalingsfunctie (EFR) toonde een milde restrictieve ventilatoire tekortkoming zonder alveolocapillaire diffusie afwijkingen. Röntgenfoto’s van de borstkas toonden meerdere micro-nodules verdeeld over de longen, maar voornamelijk in de lagere segmenten. De bronchoalveolaire lavage toonde een overwicht van macrofagene cellen met een overwicht van 30% van siderofagen. De CT-scan van de borst toonde een pulmonale fibrose. De diagnose silicose werd gesteld en vervolgens werd hij doorverwezen naar de afdeling reumatologie, voor onderzoek van chronische symmetrische polyartritis. Bij lichamelijk onderzoek vertoonde hij synovitis in de schouders, polsen, handen en in de rechterknie. De röntgenfoto toonde bilaterale erosies in het vijfde metatarsale van beide voeten. Reumafactor en anti-cyclic citrullinated peptide antilichamen waren positief. De diagnose RA werd gesteld. De patiënt kreeg corticosteroïden en rituximab.

Conclusie: De exacte etiologie van het syndroom van Caplan is niet duidelijk, maar langdurige blootstelling aan silica lijkt de eerste factor te zijn die wordt beschuldigd in de pathogenese ervan.

Key words

Caplansyndroom, reumatoïde artritis, silicose, CT-scan van de borstkas, rituximab.

Introductie

Occupessionele blootstelling aan silica is geïmpliceerd in de ontwikkeling van auto-immune ontstekingsziekten . Het verband met reumatoïde artritis (RA) wordt algemeen erkend en staat bekend als het “syndroom van Caplan” of ook als “reumatoïde pneumoconiose” (RP). Het is een zeldzaam syndroom dat ook kan voorkomen bij werknemers die aan silica zijn blootgesteld en bij patiënten met silicose of asbestose. Het werd in 1953 vastgesteld door Caplan en bestaat uit meerdere goed gedefinieerde afgeronde knobbeltjes op röntgenfoto’s van de borstkas, verspreid over de longen, voornamelijk aan de periferie . De prevalentie van dit syndroom bij patiënten met pneumoconiose is laag. De prevalentie van 0,4% werd gevonden door Caplan , meer recent, in een vergelijkende studie, toonden Honma en Vallyathan een incidentie van 0,75% in Japan en 1,5% in de VS . Hier rapporteerden we een geval van het syndroom van Caplan bij een patiënt met gediagnosticeerde silicose.

Casuspresentatie

Een 58-jarige man, die niet rookte, had 21 jaar als vrachtwagenchauffeur gewerkt met blootstelling aan silica, tot de leeftijd van 52 jaar, toen hij dyspneu ontwikkelde met polyartritis waarbij polsen en enkels betrokken waren. Hij werd doorverwezen naar de afdeling Pneumologie van het Farhat Hached Ziekenhuis in Sousse in Tunesië. Hij had dyspneu in inspanningsstadium II op basis van NYHA classificatie. De pulmonale auscultatie toonde crepitus in de basale segmenten. Het onderzoek van de ademhalingsfunctie (EFR) toonde een milde restrictieve ventilatoire tekortkoming zonder alveolocapillaire diffusie abnormaliteiten. Röntgenfoto’s van de borstkas onthulden meerdere micro-nodules verdeeld over de longen, maar voornamelijk in de onderste segmenten (figuur 1). De bronchoalveolaire lavage toonde een overwicht van macrofagene cellen met een overwicht van 30% van siderofagen. De CT-scan van de borst toonde een longfibrose met septale en intralobulaire dwarsverbindingen in de twee longbasissen overwegend aan de linkerzijde en aan de bovenste linguale kwab (Figuur 2). De diagnose silicose werd gesteld in 2011. Vervolgens werd hij in 2016 doorverwezen naar de afdeling reumatologie, voor onderzoek van chronische symmetrische polyartritis. Bij lichamelijk onderzoek presenteerde hij synovitis in de schouders, polsen, handen (figuur 3) en in de rechterknie. De röntgenfoto toonde bilaterale erosies in beide handen (figuur 4) en voeten (figuur 5). Reumafactor (RF) gevonden door de Latex en Rose-Waaler reactie en anti-cyclic citrullinated peptide antilichamen (ACCP) gemeten door ELISA waren zeer positief (500 UI en 170 UI/L respectievelijk). De diagnose RA werd gesteld op basis van de American College of Rheumatology (ACR)/European League against Rheumatism (EULAR)-classificatiecriteria van RA. De ziekteactiviteitsscore (DAS28) bedroeg 7,52. De diagnose van Caplan’s Syndroom werd gesteld. De patiënt kreeg corticosteroïden en rituximab (Mabthera®) met een verbetering van de polyartritis met een follow-up van 12 maanden.

Figuur 1: Röntgenfoto van de borstkas waarop meerdere micronodules te zien zijn die over de longen verdeeld zijn, maar voornamelijk in de lagere segmenten.

Figuur 2: CT-scan van de borstkas toont een longfibrose met septale en intralobulaire dwarsverbindingen in de twee longbasissen, overwegend aan de linkerzijde en in de bovenste linguale kwab.

Figuur 3: Foto van de handen van de patiënten toont synovitis in beide polsen en kleine gewrichten van de handen.

Figuur 4: Radiografie van de handen die erosies toont in het linker radiale extremiteit, in de rechter carpe, in het eerste linker interfalangeale gewricht en in het tweede en derde rechter metacarpophalangeale gewricht.

Figuur 5: Radiografie van voeten toont concentrische gewrichtsruimtevernauwing in de eerste metatarsofalangeale gewrichten met erosies in beide vijfde metatarsofalangeale gewrichten en in het vierde rechter metatarsofalangeale gewricht.

Discussie

Het syndroom van Caplan is voor het eerst beschreven door Caplan in 1953 , waargenomen bij kolenarbeiders van Zuid-Wales. Het bestaat uit de associatie tussen silicose en RA. De radiologische kenmerken bestaan uit meerdere goed gedefinieerde ronde opaciteiten, gemeten tussen 0,5 en 5 cm in diameter, verdeeld over beide longgebieden maar voornamelijk aan de periferie. Het verband tussen langdurige blootstelling aan silica, pneumoconiose en RA is bewezen. In de studie van Calvert GM et al. , wordt het verband tussen blootstelling aan kristallijn silica en RA goed aangetoond. Zowel RA als reumafactor komt vaker voor bij patiënten met het syndroom van Caplan in vergelijking met blootgestelde mijnwerkers met of zonder eenvoudige pneumoconiose.

Het pathologische klassieke type van “Caplan nodules” is dat ze een centraal necrotisch gebied bevatten dat omgeven is door afwisselend necrotisch weefsel en lagen zwart steenkoolstof, met een perifere zone van cellulaire infiltratie die polymorfonucleaire granulocyten, occasionele reuscellen en macrofagen bevat. Deze macrofagen kunnen stofdeeltjes bevatten. De precieze pathogenese van RA is nog onduidelijk. De hypothese is dat silica deeltjes worden opgenomen door alveolaire macrofagen wat leidt tot ontsteking en activatie van fibroblasten. De macrofagen vernietigen het silica dat weer wordt verteerd door nieuwe macrofagen. Geactiveerde macrofagen door silica via het pathogeen geassocieerd moleculair patroon (PAMP) veroorzaken de productie van verschillende cytokines waaronder interleukine-1 en TNF-alfa. Na de activering van het aangeboren immuunsysteem zullen dendritische cellen antigenen presenteren aan CD4 T-lymfocyten. Dit herhaalde proces veroorzaakt chronische immuunactiviteit en fibrose, en vergemakkelijkt zo de vorming van auto-antigenen . Pneumoconiose resulteert in de toename van autoantilichamen, immuuncomplexen, en overproductie van immunoglobulinen waaronder de RF . Ook werden positieve ACCP frequent gevonden in het syndroom van Caplan en er is een verband tussen blootstelling aan silica en ACPA-positieve RA .

Vanwege de radiologische en blootstellingsgeschiedenis voldoet het klinische geval dat wij hier presenteren aan de criteria die zijn vastgesteld voor de diagnose van het syndroom van Caplan. Wij benadrukken het belang van de beroepsanamnese in gevallen van RA met radiologische opaciteiten die verschillen van de longveranderingen die het meest typerend zijn voor de ziekte. Dit geval illustreert ook het potentieel van vrije silica en andere minerale stofsoorten om auto-immuunziekten uit te lokken.

Wat de behandeling betreft, bestaat er geen conventioneel protocol. De behandeling moet van geval tot geval worden besproken en worden uitgevoerd volgens de reumatologische richtlijnen, ongeacht het syndroom van Caplan. Over het algemeen, evenals andere pneumoconiosen, reageert Silicosis, niet op medische behandeling .

Conclusie

Hoewel zeldzaam, kan reumatoïde pneumoconiosis, ook bekend als Caplan’s syndroom, voorkomen bij arbeiders blootgesteld aan silica, evenals bij patiënten met silicosis. Aspecten van diagnose, classificatie en voorkomen van dit syndroom worden besproken, met nadruk op het belang van de beroepsanamnese van patiënten met reumatoïde artritis en longopaciteiten op röntgenfoto’s van de borstkas.

Conflict of interest

None.

1. Costallat LTL, De Capitani EM, Zambon L (2002) Silicose pulmonaire et lupus érythémateux disséminé chez l’homme. À propos de deux observations. Rev Rhum 69: 76-79.
2. Alaya R, Zouche I, Kaffel D, Riahi H, Hamdi W, Kchir MM (2017) Caplansyndroom bij een reumapatiënt op oudere leeftijd: Over een nieuw geval. The Egyptian Rheumatologist.
3. Caplan A (1953) Certain unusual radiological appearances in the chest of coal-miners suffering from rheumatoid arthritis. Thorax 8: 29-37.
4. Schreiber J, Koschel D, Kekow J, Waldburg N, Goette A, et al. (2010) Reumatoïde pneumoconiose (Caplan’s syndroom). Eur J Intern Med 21: 168-172.
5. Honma K, Vallyathan V (2002) Reumatoïde Pneumoconiose: A comparative study of autopsy cases between Japan and North America. Annals of Occupational Hygiene 46: 65-67.
6. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, et al. (2010) 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 62: 2569-2581.
7. Prevoo ML, van ’t Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, et al. (1995) Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 38: 44-48.
8. TELLESSON WG (1961) Reumatoïde pneumoconiose (Caplan’s syndroom) bij een asbestwerker. Thorax 16: 372-377.
9. Otsuki T, Miura Y, Nishimura Y, Hyodoh F, Takata A, et al. (2006) Alterations of Fas and Fas-related molecules in patients with silicosis. Exp Biol Med (Maywood) 231: 522-533.
10. Calvert GM, Rice FL, Boiano JM, Sheehy JW, Sanderson WT (2003) Occupational silica exposure and risk of various diseases: an analysis using death certificates from 27 states of the United States. Occup Environ Med 60: 122-129.
11. Miall WE, Caplan A, Cochrane AL, Kilpatrick GS, Oldham PD (1953) An epidemiological study of rheumatoid arthritis associated with characteristic chest x-ray appearances in coal-workers. Br Med J 2: 1231-1236.
12. Weili G, Zhang N (2016) A Case Report of Rheumatoid Pneumoconiosis (Caplan Syndrome). Chest 149: A469.
13. De Capitani EM, Schweller M, Silva CM, Metze K, Cerqueira EM, et al. (2009) Reumatoïde pneumoconiose (Caplan’s syndroom) met een klassieke presentatie. J Bras Pneumol 35: 942-946.
14. Yahya A, Bengtsson C, Larsson P, Too CL, Mustafa AN, et al. (2014) Silica exposure is associated with an increased risk of developing ACPA-positive rheumatoid arthritis in an Asian population: evidence from the Malaysian MyEIRA case-control study. Mod Rheumatol 24: 271-274.