MICROBIOLOGIE
Orspronkelijk beschreven in 1894 door Gilchrist, blastomycose is een belangrijke pyogranulomateuze systemische mycose die wordt veroorzaakt door Blastomyces dermatitidis, een thermisch dimorfe schimmel die bij 37°C als een gist en bij 25°C als mycelia groeit. Het perfecte of seksuele stadium is Ajellomyces dermatitidis. In de gistvorm is het organisme rond, meet 5-15 µm in diameter, en heeft een dikke dubbelrefractiele celwand. Kenmerkend is een brede knopvorming. Bij kamertemperatuur groeit het onvolmaakte stadium van het organisme als een pluizige witte schimmel op Saborouds media , en bij 37°C groeit het als een bruine gevouwen gistkolonie (4).
EPIDEMIOLOGIE
Gebieden die endemisch zijn voor B. dermatitidis in de Verenigde Staten omvatten de zuidelijke centrale en midwestelijke delen van het land, met name de gebieden rond de Grote Meren en de Ohio en Mississippi rivierdalen (22, 38). Buiten de VS zijn goed gedocumenteerde gevallen het meest gemeld in de Canadese provincies Ontario en Manitoba, waar de incidentiecijfers gelijk zijn aan of hoger zijn dan die in bepaalde hyperendemische gebieden in de Verenigde Staten (27). Minder goed gedocumenteerde gevallen zijn gemeld uit Midden- en Zuid-Amerika en West-Europa, maar de ziekte lijkt wijdverbreid te zijn in Afrika. Gevallen die zich buiten het traditionele endemische gebied voordoen, worden steeds meer erkend. Zo zijn er gevallen gemeld in oostelijk Colorado (13).
Huidig bewijsmateriaal wijst erop dat het organisme voorkomt in warme, vochtige grond die verrijkt is met organisch afval waaronder rottende vegetatie en hout. In endemische gebieden zijn kleine puntbronuitbraken in verband gebracht met recreatie- en beroepsactiviteiten in beboste gebieden langs waterwegen (21,25). Er is een opvallend overwicht van mannen onder de klinische gevallen van blastomycose, en er is gewoonlijk een recente geschiedenis van beroepsmatige of recreatieve blootstelling, vooral het werken met zware apparatuur, bosbouw, landbouw, of jacht (25). Bij gebrek aan gevoelige en specifieke screeningmethoden zoals huidtests en serologie, is het werkelijke aantal besmette personen onbekend, maar asymptomatisch geïnfecteerde personen vormen waarschijnlijk de overgrote meerderheid van deze personen.
CLINICAL MANIFESTATIONS
Patiënten met acute pneumonie als gevolg van B. dermatitidis presenteren zich meestal met aspecifieke griepachtige symptomen, niet-productieve hoest, en radiografische bevindingen van de borst die ofwel niet-specifiek of volledig negatief zijn. De meeste gevallen worden niet herkend en niet behandeld met specifieke antimycotica (3,5,25). In zeldzame gevallen is er sprake van acute overweldigende pulmonale blastomycose met ademstilstand en acuut respiratoir distress syndroom, wat gepaard gaat met een buitengewoon hoge mortaliteit (26). Buiten een epidemische setting is het moeilijk om te bepalen hoe vaak het acute pneumonische syndroom optreedt in verhouding tot het aantal gevallen dat overgaat in chronische pulmonale of extrapulmonale ziekte, maar de huidige kennis suggereert dat de meerderheid van de patiënten blootgesteld aan B. dermatitidis een zelfbeperkte ziekte ontwikkelt (3,5,25).
Chronische longinfectie
Chronische longontsteking is de meest voorkomende klinische entiteit geassocieerd met blastomycose, en wordt herkend in 60-90% van de patiënten met bewezen ziekte. De ziekte is typisch indolent met lage koorts, gewichtsverlies, andere constitutionele symptomen, chronische hoest en sputumproductie (3,5,33). Hemoptoë is zeldzaam. De ziekte wordt meestal verward met tuberculose, andere bacteriële en schimmeloorzaken van chronische pneumonie, en primaire longmaligniteit
Huid en onderhuids weefsel
De huid en onderhuidse weefsels zijn de tweede meest voorkomende plaats die betrokken is bij blastomycose, die in 40-80% van de gevallen optreedt. Twee typen huidlaesies worden over het algemeen gezien: papulosquameuze, eruptieve en verrucieuze laesies en cutane ulcera. Onderhuidse knobbeltjes komen ook vaak voor, en kunnen alleen voorkomen of samen met verrucieuze laesies of cutane ulcera. Nodules kunnen suppureren en spontaan draineren, en zich ontwikkelen tot chronische ulceratieve laesies (25).
Osteoarticulair
De botten en gewrichten zijn de volgende meest frequent betrokken plaatsen, en komen voor bij ongeveer 5-50% van de patiënten. Osteoarticulaire ziekte is een van de meest indolente vormen van blastomycose, en betreft meestal lange beenderen, wervels, ribben, en cranium (1,12). Patiënten kunnen zich presenteren met pathologische fracturen als gevolg van destructieve botlaesies of met gelokaliseerde botpijn. Uitbreiding van een destructieve benige laesie naar de weke delen, waardoor gelokaliseerde abcessen ontstaan (bv. psoasabces), is niet ongewoon (36). Gewrichtsbetrokkenheid is meestal beperkt tot grotere gewrichten zoals de knieën, enkels en heupen. Synoviale vloeistof is purulent met een overwicht van polymorfonucleaire cellen op vloeistofanalyse.
Genitourinary
Genitourinaire betrokkenheid komt voor bij 10-30% van de patiënten met blastomycose, en manifesteert zich meestal bij de man als prostatitis of epididymitis. De testes kunnen ook betrokken zijn. Mannen met betrokkenheid van de prostaat presenteren zich meestal met symptomen van obstructie en een gevoelige massa bij prostaatonderzoek. Genitourinaire blastomycose bij vrouwen kan de baarmoeder en de adnexa omvatten, en kan verkeerd gediagnosticeerd worden als tuberculose of kanker (25).
Centraal Zenuwstelsel
Het centraal zenuwstelsel (CZS) is betrokken bij tot 5% van de niet-geïmmunocompromitteerde patiënten met blastomycose. CNS blastomycosis kan zich presenteren als een massa laesie(s) of als chronische meningitis (2,16,25). De diagnose van chronische meningitis te wijten aan B. dermatitidis wordt gesuggereerd door de aanwezigheid van een aanzienlijk aantal neutrofielen in het cerebrospinaal vocht van een patiënt met chronische meningitis en een passende epidemiologische voorgeschiedenis, en wordt bevestigd door de aanwezigheid van de typische morfologische verschijning van het organisme op histopathologische specimens van CSF of weefsel (19).
LABORATORISCHE DIAGNOSIS
Definitieve diagnose van blastomycose vereist isolatie in kweek van B. dermatitidis uit een klinisch monster. Een vermoedelijke diagnose wordt gesteld op basis van histopathologisch onderzoek waarbij karakteristieke, breed uitstaande, ontluikende gisten met een dubbel refractiele celwand worden aangetoond uit een klinisch monster. B. dermatitidis kan meestal worden onderscheiden van andere gisten op basis van deze onderscheidende morfologische kenmerken.
Het proces van het verkrijgen van monsters is afhankelijk van de plaats van betrokkenheid. Bij patiënten met een vermoedelijke longaandoening zullen uitgescheiden sputum in ongeveer 50-70% van de gevallen organismen aantonen op KOH-preparaat of speciale kleurstoffen (3,5). Bronchoscopie moet worden voorbehouden aan patiënten die geen sputum kunnen produceren en die geen extrapulmonale laesies hebben die gemakkelijk toegankelijk zijn voor onderzoek. Met natte preparatie of speciale kleuring van exsudaat van cutane of subcutane laesies, synoviaal vocht en abcessen van weke delen wordt het organisme meestal gevonden. Daarentegen is direct onderzoek van CSF bij patiënten met vermoedelijke blastomycotische meningitis meestal negatief voor gisten.
Serologische assays voor blastomycose zijn beschikbaar in verschillende referentielaboratoria. Een urine- en serumtest voor Blastomyces-antigeen is goedgekeurd en is in de Verenigde Staten op grote schaal verkrijgbaar (9,35). De test is redelijk gevoelig, maar heeft een aanzienlijke kruisreactiviteit met de Histoplasma-antigeentest, zodat de test niet-specifiek is en van beperkt nut voor de specifieke diagnose van blastomycose. Ondanks de beschikbaarheid van deze en andere tests, berust de diagnose van blastomycose hoofdzakelijk op klinische, pathologische en traditionele microbiologische bevindingen(14,18).
PATHOGENESIS
Primaire infectie met B. dermatitidis treedt op wanneer aërosolvormige conidia worden ingeademd, en eenmaal in de longen bij lichaamstemperatuur, transformeren deze conidia naar de gistfase. Bij de meeste mensen ontwikkelt zich een zelfbegrensde infectie. Bij een kleinere groep patiënten ontwikkelt zich een chronische infectie die beperkt blijft tot de longen, of een gedissemineerde infectie waarbij extrapulmonale plaatsen betrokken zijn. Blastomycose kan in het laboratorium ontstaan na accidentele inhalatie of percutane inoculatie. Buiten zeer ongebruikelijke omstandigheden komt overdracht van B dermatitidis van persoon op persoon niet voor (11). Ook perinatale overdracht van het organisme is uiterst ongewoon (40).
De meeste gevallen van blastomycose doen zich voor bij personen die op het moment van de diagnose in een endemisch gebied wonen, hoewel verschillende gevallen van endogene reactivatie zijn gedocumenteerd bij patiënten die niet gedurende langere tijd in een endemisch gebied hadden gewoond of het gebied hadden bezocht. De meerderheid van de recente gevallen van endogene reactivatie blastomycose zijn gemeld bij patiënten met het verworven immunodeficiëntiesyndroom die niet gedurende meerdere jaren in een endemisch gebied hebben gewoond, wat nieuw inzicht verschaft in het latentiepotentieel op lange termijn van B dermatitidis (29,31).
SUSCEPTIBILITEIT IN VITRO EN IN VIVO Guided Medline Search In Vitro and In Vivo
Single Drug
Susceptibiliteitstesten voor dimorfe schimmels zijn nog steeds slecht gestandaardiseerd, maar er bestaan in vitro en in vivo gegevens over de gevoeligheid van B. dermatitidis voor verschillende antischimmelmiddelen. Amfotericine B heeft de beste in vitro activiteit en vertoont consequent fungicide activiteit in diermodellen en wordt algemeen beschouwd als de meest actieve verbinding. Alle beschikbare systemische azole antifungale middelen hebben een uitstekende in vitro activiteit en in diermodellen tegen B. dermatitidis. De momenteel beschikbare azolen zijn fungistatisch (tabel 1). De echinocandinen hebben geen significante activiteit tegen B. dermatitidis.
Van de azolen vertonen posaconazol en isavuconazol de grootste activiteit in vitro, maar er zijn weinig gegevens over dieren en zeer beperkte gegevens van geïsoleerde gevalsbeschrijvingen bij de mens (12,34,39). Ondanks de beschikbaarheid van deze zeer actieve verbindingen, blijven een grote hoeveelheid klinische ervaring en de IDSA klinische behandelingsrichtlijnen itraconazol ondersteunen als het geneesmiddel van eerste keuze voor de meeste gevallen van niet-levensbedreigende blastomycose (8).
Combinatiegeneesmiddelen
Er zijn geen klinisch relevante gegevens betreffende combinatiegeneesmiddeltherapie voor blastomycose.
ANTIMICROBIELE THERAPIE
Algemeen
Er zijn momenteel 7 antischimmelmiddelen waarvan de werkzaamheid bij de behandeling van blastomycose bij de mens is aangetoond, waaronder amfotericine B, ketoconazol, itraconazol, posaconazol, isavuconazol, voriconazol en fluconazol. Er zijn geen gepubliceerde onderzoeken waarin de verschillende antifungale middelen tegen blastomycose met elkaar worden vergeleken. Ons inzicht in wat de meest effectieve behandeling voor deze aandoening is, is dan ook grotendeels gebaseerd op kleine tot middelgrote klinische trials, case reports, retrospectieve reviews en anekdotische ervaringen. Historisch gezien is conventionele (deoxycholaat) amfotericine B (AmB) de steunpilaar van de therapie voor alle vormen van blastomycose geweest sinds het in 1958 beschikbaar kwam. Artsen geven over het algemeen de voorkeur aan een lipide formulering van AmB boven de deoxycholaat formulering vanwege de geringere nefrotoxiciteit, en deze benadering wordt onderschreven in de meest recente IDSA richtlijnen voor de behandeling van blastomycose (8,10). De gepubliceerde werkzaamheid van AmB bij alle vormen van blastomycose varieert tussen 66% en 93%, afhankelijk van de dosis van het geneesmiddel, de duur van de therapie, de onderliggende ziekte en de ernst van de ziekte. Voor milde tot matige ziekte is de werkzaamheid over het algemeen meer dan 90%. Jammer genoeg moeten alle formuleringen van AmB intraveneus toegediend worden en hebben ze significante nier-, elektrolyt-, hematologische en infusie-geassocieerde toxiciteiten. Daarom zijn oraal toegediende en minder toxische azole antifungale middelen een aantrekkelijk alternatief voor AmB.
Ketoconazol was de eerste van de azolen die uitgebreid werd bestudeerd en op grote schaal werd gebruikt voor de behandeling van niet-levensbedreigende blastomycose buiten het centrale zenuwstelsel. De eerste grote studie van ketoconazol voor blastomycose vergeleek verschillende doses (400 en 800 mg per dag) bij 80 patiënten, en toonde een succesvol resultaat aan bij 78% en 100% van de patiënten die ten minste 6 maanden therapie kregen met respectievelijk 400 en 800 mg ketoconazol per dag (28). Een tweede studie evalueerde ketoconazol 400 mg per dag bij 44 patiënten met blastomycose en leidde tot een succesvol resultaat bij 80% (6). Dosis-limiterende toxiciteit als gevolg van ketoconazol werd gezien in beide studies en omvatte misselijkheid, braken, huiduitslag, pruritus, verminderd libido, impotentie, en gynaecomastie. Onlangs kreeg ketoconazol een FDA-waarschuwing die het gebruik ervan beperkte, en wordt nu niet beschouwd als eerstelijnstherapie voor een schimmelinfectie vanwege mogelijke lever- en bijniertoxiciteit.
Itraconazol, een oraal beschikbaar antischimmelmiddel, is het geneesmiddel van keuze voor de meeste patiënten met milde tot matige niet-levensbedreigende blastomycose waarbij het centrale zenuwstelsel niet is betrokken. Dismukes en collega’s rapporteerden de werkzaamheid en toxiciteit van itraconazol bij 48 patiënten met niet-levensbedreigende blastomycose van het centrale zenuwstelsel (14). De patiënten werden gestart met 200 mg per dag. Voor patiënten die persisterende of progressieve ziekte hadden bij deze dosis, kon de dosis worden verhoogd tot 300 mg of 400 mg per dag. Van de 48 evalueerbare patiënten werden er 43 (89%) met succes behandeld. Bovendien hadden 38 van de 40 (95%) van de patiënten die ten minste 2 maanden therapie kregen, een succesvol resultaat. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de werkzaamheid die is gezien met amfotericine B voor milde tot matige ziekte. De mediane duur van de behandeling van succesvol behandelde patiënten was ongeveer 6 maanden. Itraconazol werd goed verdragen bij zowel lage als hogere doses, en misselijkheid en braken waren de meest voorkomende geneesmiddelgerelateerde toxiciteiten.
Ondanks zijn zeer gunstige farmacokinetiek en veiligheidsprofiel, zijn er relatief weinig gegevens over het gebruik van fluconazol voor de behandeling van blastomycose. Een vroege studie van fluconazol bij blastomycose evalueerde 200 mg en 400 mg per dag bij 23 patiënten met niet-levensbedreigende, niet-centrale zenuwstelselaandoeningen (30). De algehele werkzaamheid in dit onderzoek was 65% (15 van 23 patiënten met succes behandeld), waaronder 8 van 13 (62%) patiënten die een lagere dosis kregen en 7 van 10 (70%) die een hogere dosis fluconazol kregen. De mediane duur van de therapie was ongeveer 6 maanden, en het geneesmiddel werd goed verdragen. Interessant was dat 6 patiënten bij wie eerdere antimycoterapie met ketoconazol of amfotericine B was mislukt, uiteindelijk alle zes reageerden op fluconazol. Vanwege deze bemoedigende resultaten werd een volgende studie uitgevoerd om hogere doses fluconazol (400 en 800 mg) te evalueren bij patiënten met milde tot matige blastomycose (32). Het totale succes in deze studie was 87%, waaronder 17 van 19 (89%) patiënten die dagelijks 400 mg kregen en 17 van 20 (85%) patiënten die dagelijks 800 mg kregen. De werkzaamheid van de hogere dosis fluconazol in deze studie benadert die van itraconazol bij 200 tot 400 mg per dag. Verder is het gelijk aan of beter dan de gepubliceerde werkzaamheid van ketoconazol en wordt het over het algemeen veel beter verdragen. Fluconazol in een dagelijkse dosis van 400 tot 800 mg is dus een redelijk alternatief voor patiënten die de conventionele antimycotica met itraconazol niet verdragen of bij wie de vorige therapie niet aansloeg.
Voriconazol heeft een goede in vitro activiteit tegen B. dermatitidis, maar er zijn weinig klinische gegevens die het gebruik bij deze ziekte ondersteunen (15). Nieuwe observationele klinische gegevens suggereren echter een belangrijke rol voor voriconazol bij CNS blastomycose, en dit middel lijkt in deze setting een effectief alternatief voor fluconazol te zijn (2,8). Ondanks uitstekende in vitro activiteit versus B. dermatitidis, zijn er slechts anekdotische rapporten die inzicht geven in het potentiële gebruik van posaconazol en isavuconazol voor de behandeling van blastomycose (12,34).
Speciale omstandigheden
Een lipide formulering van AmB is het geneesmiddel van keuze voor patiënten met ernstige of levensbedreigende blastomycose. Een dagelijkse dosis van 3-5 mg/kg gedurende ten minste 2 weken of totdat de patiënt een significante klinische respons heeft laten zien, is de voorkeursbenadering voor deze patiënten (8). Er zijn weinig gepubliceerde gegevens over het gebruik van de lipideformuleringen van AmB bij de behandeling van blastomycose, maar deze formuleringen bieden over het algemeen veel meer veiligheid dan de conventionele formulering.
Acute Pulmonale Blastomycose
Aangezien de meeste gevallen van acute blastomycose spontaan verbeteren zonder antifungale therapie, hebben veel clinici ervoor gekozen om deze gevallen te observeren zonder een specifieke therapie te starten. Hoewel er geen overtuigende gegevens zijn die pleiten voor behandeling van alle patiënten met acute pulmonale blastomycose, behandelen de meeste artsen deze patiënten momenteel met een azol gedurende 6-12 weken, meestal itraconazol, gezien de veiligheid, de tolerantie van de patiënt en de werkzaamheid. Patiënten die geen systemische antifungale therapie krijgen, moeten zorgvuldig worden gevolgd om tekenen van ziekteactiviteit te observeren (3,5,8).
Centraal Zenuwstelsel
De meeste patiënten met bewezen of vermoede betrokkenheid van het CZS moeten een agressieve therapie krijgen met een lipideformulering van AmB 3-5 mg/kg per dag, en moeten ten minste 2-6 weken inductietherapie krijgen (8). Er is beperkte gepubliceerde ervaring met fluconazol in deze setting, en het lijkt een effectief middel te zijn voor CNS-infectie door B. dermatitidis als de-escalatietherapie. De werkzaamheid van fluconazol in deze setting houdt waarschijnlijk verband met zijn uitstekende penetratie in de cerebrospinale vloeistof. Fluconazol dient in hogere doses (800 mg/d) gedurende ten minste 6 maanden te worden toegediend bij CNS blastomycose (8). Meer recentelijk zijn er gunstige resultaten geweest met voriconazol bij CNS blastomycose, en het is het geprefereerde orale azool geworden voor deze complicatie (2,8). Er is geen rol voor itraconazol in deze setting, sterker nog, er zijn verschillende meldingen van recidiverende infectie in het CZS na succesvolle behandeling van pulmonale en dermatologische blastomycose met ketoconazol en itraconazol (10,42).
Oculaire
Keratitis, conjunctivitis, en endophthalmitis zijn zeldzame complicaties van menselijke infectie met B. dermatitidis (23,24). Therapie voor oculaire blastomycose is niet goed beschreven, maar moet waarschijnlijk zowel systemische als lokale antifungale therapie omvatten. Alle met succes behandelde patiënten zijn behandeld met systemische amfotericine B (8). De rol van de azolen als aanvullende therapie blijft onduidelijk, maar fluconazol en voriconazol lijken beide therapeutische concentraties in een kamervocht en glasachtig lichaam te bereiken (28).
Speciale Populaties
Kinderen
Sporadische gevallen van blastomycose worden zelden bij kinderen herkend, hoewel het ziektespectrum overeenkomt met dat van volwassenen met blastomycose (7,37). Sommige auteurs hebben gesuggereerd dat kinderen slecht reageren op therapie met azolen in vergelijking met volwassenen (37). Een mogelijke verklaring voor deze slechte respons is een vertraging in de diagnose met meer gevorderde en agressieve ziekte op het moment van de diagnose.
Immunocompromised Patients
Het aantal patiënten met blastomycose en significante onderliggende stoornissen van de immuunfunctie is de laatste jaren duidelijk toegenomen, deels als gevolg van het grote aantal vaste orgaantransplantatie ontvangers, patiënten met AIDS, hematologische maligniteiten, chronische glucocorticosteroïd ontvangers, en andere diverse aandoeningen (17,18,20,29,31). Bij deze patiënten kan een infectie met B. dermatitidis meestal ernstig verlopen, gekenmerkt door meervoudige verspreiding van viscerale organen, frequente betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel en een totale mortaliteit van bijna 30% ondanks antifungale therapie (29). Daarom moeten de meeste immuungecompromitteerde patiënten een agressieve initiële therapie met amfotericine B krijgen, die moet worden voortgezet totdat de patiënt een aanzienlijke klinische verbetering heeft doorgemaakt. Primaire therapie met itraconazol mag alleen worden gegeven aan patiënten met een beperkte ziekte en een milde, stabiele onderliggende aandoening die gepaard gaat met immuundisfunctie. Bij patiënten met aandoeningen die worden gekenmerkt door voortdurende immuunsuppressie kan levenslange suppressieve therapie met itraconazol noodzakelijk zijn om herval van de ziekte te voorkomen (8).
ADJUNCTIEVE THERAPIE
Behoudens in gevallen van grote zakken met niet-gedraineerde purulentie (b.v. pleura-embyema), is er weinig rol voor chirurgie als aanvullende therapie bij blastomycose. Er zijn maar weinig gevallen van echt refractaire focale ziekte die niet reageren op systemische antifungale therapie. Net als bij andere invasieve schimmelinfecties is er een mogelijke rol voor interferon-gamma en interleukine-12, maar er zijn geen gegevens die deze therapeutische aanpak ondersteunen.
ENDPOINTS VOOR HET MONITOREN VAN DE THERAPIE
Bij patiënten met blastomycose wordt de werkzaamheid van de therapie over het algemeen gebaseerd op klinische en radiografische (meestal pulmonale en bot) bevindingen. Vervolgkweken van betrokken plaatsen, indien beschikbaar, worden in de meeste gevallen negatief binnen een maand na het begin van de therapie. Aanhoudend positieve kweken na ten minste 2 maanden antimycotica wijzen op een onvoldoende respons op de therapie en moeten sterk overwogen worden om de therapie te veranderen, tenzij er een significante klinische en radiografische respons is. Wanneer kweken niet beschikbaar of moeilijk toegankelijk zijn (bijv. botbetrokkenheid, pulmonale nodule), dan zijn klinische en radiografische evaluatie meestal de enige manier om een respons op de therapie vast te stellen. De therapie moet ten minste 6 maanden worden voortgezet voor pulmonale en cutane/subcutane ziekte, en ten minste 6-12 maanden voor andere vormen van ziekte.
VACCINS
Over het ogenblik is er ook geen vaccinatie beschikbaar om blastomycose te voorkomen. Recent werk van Wuthrich e.a. wijst op het potentieel van een levende recombinante vaccinstam van B. dermatitidis die zeer immunogeen is bij laboratoriumdieren (41). De potentiële doelgroep voor een dergelijk vaccin omvat personen met een hoog risico op het ontwikkelen van blastomycose, bijvoorbeeld dierenartsen, bosbouwers, bepaalde laboratoriummedewerkers, en personen die leven in endemische gebieden met een hoog risico op complicaties als gevolg van deze ziekte, zoals patiënten met AIDS, ontvangers van vaste orgaantransplantaties en patiënten die chronische glucocorticosteroïden krijgen. Hoewel de dierstudies naar dit vaccin veelbelovend zijn, zijn er geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid bij mensen.
PREVENTIE
Er zijn geen formele aanbevelingen om blootstelling aan B. dermatitidis te voorkomen. De ziekte is ongebruikelijk en sporadisch, en uit epidemiologisch onderzoek blijkt tot op heden niet duidelijk dat gedragsverandering de incidentie van de ziekte significant zal veranderen.
1.Bayer AS, Scott VJ, Guze LB. Schimmelartritis. IV. Blastomycotische artritis. Semin Arthritis Rheum 1979;9:145-151.
2.Bariola JR, Perry P, Pappas PG, Proia L, Shealey W, Wright PW, Sizemore JM, Robinson M, Bradsher RW. Blastomycose van het centrale zenuwstelsel: A multicenter review of diagnosis and treatment in the modern era. Clin Infect Dis 2010; 50:797-804.
3.Bariola JR, Vyas KS. Pulmonale blastomycose. Semin Respir Crit Care Med. 2011;32:745-53.
4.Blastomyces dermatitidis. In: Medically Important Fungi (5th Ed). Larone, D. 2011, ASM Press, Washington, DC, 160-161.
6.Bradsher RW, Rice DC, Abernathy RS. Ketoconazol therapie voor endemische blastomycose. Ann Intern Med 1985;103:872-79.
8.Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, Bradsher RW, Pappas PG, Threlkeld MG, Kauffman CA. Clinical Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis: 2008 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46(12):1801-12.
10.Cook PP. Amphotericin B lipid complex for the treatment of recurrent blastomycosis of the brain in a patient previously treated with itraconazole. S Med J 2001;94(5):548-9.
11.Craig MW, Davey WN, Green RA. Conjugal blastomycosis. Am Rev Respir Dis 1970;102:86-90.
12.Day SR, Weiss DB, Hazen KC, Moore CC Succesvolle behandeling van osseuze blastomycose zonder pulmonale of gedissemineerde ziekte en bespreking van de literatuur. Diagn Microbiol Infect Dis. 2014 Jun;79(2):242-4.
13.De Groote MA, Bjerke R, Smith H, Rhodes LV III. Uitbreidende epidemiologie van blastomycose: Clinical features and investigation of 2 cases in Colorado. Clin Infect Dis 2000;30:582-584.
16.Friedman JA, Wijdicks EF, Fulgham JR, Wright AJ. Meningoencephalitis due to Blastomyces dermatitidis: case report and literature review. Mayo Clin Proc 2000;75:403-408.
19.Harley WB, Lomis M, Haas DW. Marked polymorphonuclear pleocytosis due to blastomycotic meningitis: case report and review. Clin Infect Dis 1994;18:816-818.
21.Klein BS, Vergeront JM, Weeks RJ, Kumar UN, Mathai G, Varkey B, Kaufman L, Bradsher RW, Stoebig JF, Davis JP. Isolation of Blastomyces dermatitidis in soil associated with a large outbreak of blastomycosis in Wisconsin. N Engl J Med 1986;314:529-534.
23.Li S, Perlman JI, Edward DP, Weiss R. Unilateral Blastomyces dermatitidis endophthalmitis and orbital cellulitis. A case report and literature review. Ophthalm 1998;105(8):1466-70.
26.Meyer KC, McManus EJ, Make DG. Overweldigende pulmonale blastomycose geassocieerd met het adult respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1993;329:1231-36.
28.National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Treatment of blastomycosis and histoplasmosis with ketoconazole: results of a prospective randomized clinical trial. Ann Intern Med 1985;103:861-72.
29.Pappas PG. Blastomycosis in immunocompromised patients. Semin Respir Dis 1997;12:243-51.
30.Pappas PG, Bradsher RW, Chapman SW, Kauffman CA, Dine A, Cloud GA, Dismukes WE, and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Behandeling van blastomycose met fluconazol: een pilootstudie. Clin Infect Dis 1995;20:267-71.
32.Pappas PG, Bradsher RW, Kauffman CA, Cloud GA, Thomas CJ, Campbell GD Jr., Chapman SW, Newman C, Dismukes WE, and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Behandeling van blastomycose met hogere doses fluconazol. Clin Infect Dis 1997;25:200-5.
36.Saccente M, Abernathy RS, Pappas PG, Shah HR, Bradsher RW. Vertebral blastomycosis with paravertebral abscess: report of eight cases and review of the literature. Clin Infect Dis 1998;26:413-18.
40.Watts EA, Gard PD, Tuthill SW. First reported case of intrauterine transmission of blastomycosis. Pediatric Infect Dis 1983;83:308-310.
42.Yancey RW, Perlino CA, Kaufman L. Asymptomatische blastomycose van het centrale zenuwstelsel met progressie bij patiënten die ketoconazoltherapie kregen: een verslag van twee gevallen. J Infect Dis 1991;164:807-10.